方杭萍 諸紀華 沈倩倩

急性胰腺炎是常見的消化系統(tǒng)急癥之一，可累及全身多個重要器官及系統(tǒng)，從而進展成為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）。SAP 以持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)時間＞48 h）為特征，死亡率高達36%～50%[1]。糖尿病是一種代謝性疾病，其特征是由于胰島素分泌不足、機體組織對胰島素敏感性降低或兩者兼有而導致血糖升高[2]。早期營養(yǎng)治療，包括腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）和腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）治療，能保護腸道黏膜屏障、預防細菌移位導致的感染等[3]。本文報道浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院收治的SAP 合并繼發(fā)性糖尿病患兒1 例，經49 d 積極營養(yǎng)治療和精心護理后康復出院，隨訪6 個月病情控制良好，現(xiàn)將護理經過報道如下。

1 臨床資料

患兒男，6 歲7 個月。因“腹痛伴嘔吐2 d”在外院接受治療，但腹痛進行性加重，呼吸急促。2018 年10月16 日血WBC 21.27×109/L，中性粒細胞比例75.5%，超敏C 反應蛋白121.02 mg/L，淀粉酶161 U/L。腹部CT 檢查示：胰腺炎癥水腫，腹腔及盆腔積液。腹腔穿刺抽出血性混濁液體，胰淀粉酶升高，肌抵抗明顯，考慮“SAP、膿毒癥”于2018 年10 月16 日收住本院兒童重癥監(jiān)護室治療22 d，11 月7 日轉入消化內科行營養(yǎng)治療。入科查體：體溫36.0 ℃，脈搏160 次/min，呼吸頻率40 次/min，血壓124/71 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血糖6.1 mmol/L；神志清醒，精神反應欠佳，呼吸急促；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心律齊；腹平軟，全腹壓痛，肝脾肋下未及；右腹可見1 cm 引流管拔出后的切口，無菌敷料覆蓋，無滲血、滲液；右貴要靜脈經外周靜脈穿刺中心靜脈置管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）帶入，固定可，輸液通暢；四肢溫，毛細血管充盈時間2 s。

入科后繼續(xù)予禁食、胃腸減壓、靜脈補液、奧美拉唑抑酸、甲潑尼龍抗炎、生長抑素抑制胰酶分泌、厄他培南聯(lián)合甲硝唑抗感染治療，同時監(jiān)測腹圍及血糖，制定營養(yǎng)治療方案。入科第2天在內鏡輔助下置入鼻空腸管并加強引流，同時予PN連續(xù)輸注，輔以護肝治療，血糖監(jiān)測，維持水電解質酸堿平衡及出入量平衡。入科第3天，予0.9%氯化鈉溶液10 mL/h經鼻空腸管泵注試行EN，次日予小百肽奶經鼻空腸置管持續(xù)泵注喂養(yǎng)，由少至多，不足部分以PN補充。入科第6天，患兒血糖持續(xù)升高，波動于14.4～18.3 mmol/L，繼發(fā)糖尿病，遂應用胰島素穩(wěn)定血糖。入科第16天，腹部B 超檢查示：胰腺假性囊腫形成（大小約3.0 cm×2.6 cm×1.9 cm），予臨床觀察。入科第24天，順利停用胰島素。入科第42天，嘗試予少量稀釋小百肽奶口服，逐漸增加口服奶量，減少鼻飼奶量，維持總熱卡不變。入科第47天，予拔除鼻空腸管，稀飯飲食。經49 d積極治療及精心護理，患兒病情穩(wěn)定出院。出院前復查B超示：胰腺假性囊腫（大小約2.5 cm×1.8 cm×1.5 cm）；隨訪6 個月病情控制良好，胰腺假性囊腫被吸收。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：2023-IRB-0311-P-01），患兒及家屬知情同意。

2 護理要點

2.1 早期液體復蘇護理 本例患兒由于胰腺壞死，胰腺周圍、腹腔以及腹膜后的滲出、嘔吐等因素，每日丟失大量體液和電解質，出現(xiàn)水電解質酸堿失衡及心動過速、少尿、休克等循環(huán)容量不足表現(xiàn)，而高效、高質量地配合醫(yī)生完成有效液體復蘇是SAP 的護理關鍵。入科后給患兒安排舒適體位，做好保暖，密切監(jiān)測生命體征、血氧飽和度、血糖。根據兒科早期預警評分評估患兒病情，從口唇黏膜、眼窩凹陷度、皮膚彈性、毛細血管充盈時間、眼淚、尿量等方面判斷脫水程度。遵醫(yī)囑予鼻導管吸氧，心電監(jiān)護，做好穿刺靜脈的評估，快速建立靜脈通路，采集血氣標本立即送檢。遵醫(yī)囑予0.9%氯化鈉注射液20 mL/kg 并在30 min內快速擴容，并繼續(xù)予靜脈補液補鉀治療。靜脈補液選擇輸液泵勻速泵入，保證液體需要量在規(guī)定時間內完成，以糾正有效循環(huán)血量。密切監(jiān)測患兒體溫、心率、呼吸、血壓、尿量、末梢循環(huán)的變化及血生化和血氣電解質檢查結果，記錄24 h 出入量，根據實驗室指標及時補充鉀離子、鈣離子，維持水電解質及酸堿平衡。液體復蘇期間每6 h 重新評估患兒液體需要量及心肺功能，根據紅細胞比積、血尿素氮、肌酐和乳酸等實驗室指標判斷血容量和組織灌注是否充分，及時調整輸液速度及輸液量。

2.2 營養(yǎng)治療的護理 待液體復蘇后，本例患兒血流動力學和內環(huán)境穩(wěn)定，但腸道功能尚未完全恢復，予EN 聯(lián)合PN 治療5 d。營養(yǎng)治療期間密切觀察并記錄24 h 出入量，動態(tài)監(jiān)測患兒身高、體重、血糖及生化指標變化，及時糾正可能引起肝病的因素[4]。營養(yǎng)科醫(yī)生根據所監(jiān)測的指標變化評估并調整EN、PN 的成分及熱卡。EN 治療期間抬高床頭30°，嚴格遵醫(yī)囑控制泵奶速度；每4 h 用20 mL 注射器回抽鼻空腸管，觀察胃腸潴留量，評估患兒是否出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、疼痛等不耐受癥狀，若患兒不耐受則遵醫(yī)囑暫停鼻飼或減慢輸奶速度，待癥狀緩解后再繼續(xù)；每4 h 用20 mL 0.9%氯化鈉溶液脈沖式沖洗鼻空腸管，以防止堵管；指導家長正確配置奶液（30 mL 水+1 勺奶粉）和奶具消毒；妥善固定鼻空腸管，避免管道移位；指導適當?shù)拇采匣顒?。靜脈營養(yǎng)液由靜配中心統(tǒng)一配置，現(xiàn)配現(xiàn)用，責任護士按照靜脈營養(yǎng)輸注流程進行輸注；選擇右貴要靜脈PICC 予輸液泵持續(xù)勻速滴注，每天輸注時間控制在16～20 h；應用護肝藥物時注意觀察藥物療效；同時加強PICC 留置期間規(guī)范化維護，減少導管堵塞和導管相關感染等并發(fā)癥發(fā)生；對患兒家屬進行PICC 安全教育，確保PICC 留置期間的治療需求及安全。本例患兒營養(yǎng)治療2周后體重增長2 kg，為避免患兒體重過快增長，改稀釋小百肽奶（45 mL 水+1 勺奶粉），并降低原目標熱卡量?；純簾o腹痛、腹瀉、嘔吐等不適。最終拔除鼻空腸管，逐漸恢復正常飲食。

2.3 血糖管理 本例患兒入科第6 天繼發(fā)糖尿病，予靜脈注射胰島素降血糖治療。在胰島素給藥過程中均雙人核對用藥，密切監(jiān)測胰島素藥物余量及血糖變化，根據末梢血糖水平、鼻飼奶入量及時調整胰島素用量。當EN 達目標量且在胰島素控制血糖在6～10 mmol/L 的目標范圍內后，予減少血糖監(jiān)測頻率。在EN 及胰島素治療期間，尤其是EN 意外中斷時須高度警惕低血糖的風險。若發(fā)生嚴重或反復的低血糖，可予10%葡萄糖注射液2 mL/kg 靜脈注射，增加血糖監(jiān)測頻率（每15 min 記錄1 次），將血糖校正至4 mmol/L 以上，同時重新評估胰島素治療方案。

2.4 心理護理 由于本例患兒起病急、病情重、病程長、繼發(fā)糖尿病等，患兒及家屬出現(xiàn)焦慮、緊張的情緒。護理人員積極與患兒及家屬進行溝通，主動告知疾病相關知識及護理要點，指導家屬學習鼻腸管護理及奶液配置。此外，及時告知檢查結果，將本例患兒與同類型病情較輕的患兒安排在同一病房，增加患兒及家屬對抗疾病的信心。