賈鑫瑋,艾佳慧,劉 純,鄧 凱,王紅濤,張一晗,王 輝

1.唐山市第二醫(yī)院手外科,河北 唐山 063000; 2.華北理工大學,河北 唐山 063210; 3.河北燕達醫(yī)院骨科,河北 廊坊 065201

指端軟組織缺損在手外傷中具有較高的發(fā)生率[1-2]。指端具有敏感的觸覺以及可以參與捏握運動,特別是指端處的指腹參與捏力的產(chǎn)生[3]。拇指指腹與其余四指指端地對捏活動是產(chǎn)生捏力的基礎,其類型可分為指頭-指頭型、指頭-指尖型、指頭-指側型捏力[4]。捏力不僅很大程度上受前臂外在肌、手內(nèi)在肌(拇內(nèi)收肌、拇長屈肌等)協(xié)調(diào)運動的影響,還受相關運動、感覺神經(jīng)控制。此外還與手部其他結構如指伸、屈肌腱、相關韌帶、手長、手厚度、指骨長度、關節(jié)活動度等有關。這些相關因素損傷均可能對術后捏力恢復產(chǎn)生影響。指端軟組織缺損后常伴骨質、血管及神經(jīng)等組織外露,各種外科皮瓣常成為其修復的重要術式[5-7]。但目前的研究對指端軟組織缺損皮瓣修復術后捏力的恢復及其影響因素研究較少。本文對皮瓣自身特性及其相關因素對指端軟組織缺損術后捏力的影響因素進行著重分析,并結合本課題組臨床經(jīng)驗及查閱相關文獻制定傷指捏力自我評定標準,為皮瓣修復指端軟組織缺損術后傷指的捏力恢復提供一定理論及參考。

1 皮瓣質地的影響

因皮瓣供區(qū)選擇不同,其質地存在差異,術后對傷指捏物穩(wěn)定會產(chǎn)生一定影響。同一個體不同部位皮膚厚度存在差異,如前臂部位最薄的皮膚全層厚度為(1141.00±163.44)μm,而腹部全層厚度最厚為(1900.20±302.44)μm[8-9]。供區(qū)厚度質地不同,皮瓣修復指端后的生物力學會有差異。供區(qū)選擇在手背的掌背動脈穿支皮瓣,厚度薄、質地疏松、可移動性較強,雖可完全覆蓋創(chuàng)面[10],但修復后的指端可能出現(xiàn)捏物滑動,不能穩(wěn)定的捏持。指背側方皮膚緊致,具有較好延展性及彈性,質地更接近于指端皮膚,如指動脈背側支皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣[11-13],供區(qū)臨近創(chuàng)面,生物力學上更符合指端的修復。腹部皮瓣[14]可提供較多皮膚及皮下組織,但皮瓣移植后容易出現(xiàn)冗余現(xiàn)象,患者捏物感不佳,二期可能需要削薄。另外,皮瓣質地薄厚差異在游離皮瓣中也尤為重要[15]。研究表明較厚較大的皮瓣中脂肪組織等軟組織較多,對供區(qū)及周圍感覺神經(jīng)纖維末梢生長產(chǎn)生一定阻礙,因此影響感覺信息傳遞,使捏物活動受到影響。捏力的穩(wěn)定性離不開手指與物體間摩擦,當手指與物體產(chǎn)生擠壓及摩擦,指端皮膚便產(chǎn)生形變及拉伸,增大與物體間摩擦,可以更好地施加對物體的捏力。這是因為指腹處皮下組織中含有大量的縱行纖維將指端皮膚與末節(jié)指骨錨定,以避免捏物過程皮膚滑動,增大摩擦。指端皮膚中表皮及真皮層厚度較其他部位高,從而生物力學更符合捏持。如魚際下皮瓣、魚際皮瓣、指動脈逆行島狀皮瓣與指端皮膚相似[16],因為皮瓣中彈性纖維與膠原纖維含量更接近指腹皮膚,增加了摩擦,更有利于捏力的施加。此外,不同皮膚存在汗腺數(shù)量不同,以手掌及足底皮膚密度較大[17-19]。選擇此為部位供區(qū)修復指端,皮瓣轉位后發(fā)汗功能仍可能存在,汗液可充當手指與物體間潤滑劑,減少指端與物體的摩擦,使患者對物體感知能力下降,對捏力調(diào)控可能產(chǎn)生一定影響。皮瓣質地對捏力的影響關系到其生物力學,但目前針對皮瓣生物力學的研究為數(shù)不多,但選擇與指端構型相近的皮瓣類型作為修復方式可能對術后傷指捏力恢復有一定促進作用。

2 皮瓣內(nèi)觸覺小體的影響

手是人類的“第二雙眼睛”,特別是指端指腹皮膚中含有豐富感覺神經(jīng)末梢及Pacinian小體、Meissner小體及Merkel細胞等皮膚機械感受器[20]。這些結構對精細操作物體和觸覺的精確辨別是必不可少的。因而指端具有觸覺敏感及感覺功能豐富,當拇指與其余四指產(chǎn)生對捏活動與物體接觸,觸覺信息傳遞至大腦,引起指端皮膚感受物體的質地、大小,從而調(diào)節(jié)物體輸出的捏力大小。捏力輸出調(diào)控與人手觸覺感知是相關聯(lián)的,并受到力-觸覺信息反饋的影響[21]。其中感受壓力及觸覺最敏感的是為觸覺小體,作為皮膚快適應機械感受器,可快速感受觸覺信息變化,通過將觸覺信息轉變?yōu)殡娦盘?其特有的機械門控通道發(fā)生去極化,產(chǎn)生動作電位,將大腦中樞與肌肉活動相互聯(lián)系。觸覺小體在人體不同部位皮膚中分布密度存在差異,如在指端掌側皮膚中平均密度明顯高于手掌及手背[22-23]。王魯建等[24]發(fā)現(xiàn)觸覺小體在指紋、魚際、掌指關節(jié)及掌心部等平均密度存在差異。王惠東等[25]也發(fā)現(xiàn)指腹處觸覺小體密度為(0.43±0.30)個/mm,手背(0.11±0.12)個/mm、手掌(0.20±0.15)個 /mm、趾腹(0.34±0.28)個/mm、前臂內(nèi)側(0.03±0.06)個/mm。因此,利用不同供區(qū)皮膚修復指端軟組織缺損,皮瓣內(nèi)包含現(xiàn)存的觸覺小體數(shù)量、密度也就不同。轉位后的皮瓣,受區(qū)及周圍感覺神經(jīng)纖維向皮瓣中長入,激活原有潰敗的小體,使觸覺小體再次獲得神經(jīng)化[26-27]。選擇不同的供區(qū),供區(qū)內(nèi)原有的觸覺小體分布密度及數(shù)量越多,再生的觸覺小體數(shù)量可能也越大[28]。皮瓣修復后指端捏物過程中,皮瓣內(nèi)觸覺小體等首先感受皮膚的機械壓力刺激,通過感覺神經(jīng)將觸覺信息傳入大腦皮層后發(fā)出運動指令并,控制手的捏持活動。指端感受觸覺越敏感,捏力越穩(wěn)固。為更好建立大腦對觸覺與捏力的傳導及反饋,協(xié)調(diào)肌肉力量,因此供區(qū)建議選擇與指端觸覺小體相近的皮瓣。

3 吻合神經(jīng)及皮瓣感覺的影響

捏力的形成需要經(jīng)過準確無誤的指端皮膚感覺反饋。指端軟組織缺損可導致末端指固有神經(jīng)的連續(xù)性中斷,觸覺傳導機制受到阻斷。所以指端處皮瓣感覺神經(jīng)恢復不佳會造成捏力下降,引起傷指對物體持捏功能下降。雖然游離皮瓣可通過受區(qū)創(chuàng)緣基底部感覺神經(jīng)末梢長入皮瓣的周圍途徑,使皮瓣重新神經(jīng)化,可使皮瓣感覺得到良好恢復[29]。但高永華和Gibeault[30]發(fā)現(xiàn)游離皮瓣感覺神經(jīng)長入需經(jīng)過創(chuàng)緣與皮瓣之間不規(guī)則的瘢痕組織,導致感覺神經(jīng)纖維生長出現(xiàn)迷路及迂曲現(xiàn)象,造成皮瓣感覺恢復不佳。通過直接將受區(qū)殘端指固有神經(jīng)與皮瓣攜帶神經(jīng)端端吻合或端側吻合(中央途徑),恢復神經(jīng)纖維的連續(xù)性,有利于觸覺信息-電信號的轉變,有利于神經(jīng)沖動傳導,促進大腦中樞對捏力的調(diào)控。余曉軍等[31]發(fā)現(xiàn)無論是逆行還是順行吻合神經(jīng)的皮瓣相對于未行吻合神經(jīng)的皮瓣,皮瓣感覺均有良好恢復。傷指感覺功能障礙是皮瓣修復術后常見并發(fā)癥。修復后的皮瓣如沒有良好感覺,那捏物將是十分困難的。研究[32]發(fā)現(xiàn)分別將拇指、示指、中指的指神經(jīng)阻滯后,拇指靈巧度顯著下降,其靈巧活動平均計時為10.5 s;指頭-指頭型捏力下降31%或32%。示、中指靈巧度雖然未受明顯影響,但手部靈巧度與捏力是相關聯(lián)的,均表明手指感覺障礙使手功能受限。皮瓣的麻木感將降低手的精細活動,間接導致捏力功能下降,這與糖尿病所導致周圍神經(jīng)病變極為相似,病變影響感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)元,出現(xiàn)觸覺障礙,導致神經(jīng)沖動傳導速度下降,引起捏力下降。因為拇指在發(fā)揮捏力及整個手功能中約占50%,對于拇指指端軟組織的修復,建議運用吻合神經(jīng)的皮瓣更好恢復指端捏力。指端軟組織缺損的重建,應該綜合考慮,盡可能改善皮瓣感覺,恢復指端觸物捏物真實感,才可能重建穩(wěn)定的傷指捏力。

4 術后疼痛的影響

指端軟組織缺損的重建及修復,不僅要最大程度恢復指端外形,更要恢復一雙無痛的,可以捏握的手。因此,皮瓣修復術后指端疼痛的問題需要引起重視。術后皮瓣疼痛是眾多患者捏力下降的一個重要因素。患者因觸物疼痛或自發(fā)性疼痛而減少對傷指捏力功能的鍛煉。此外,臨床隨訪中發(fā)現(xiàn)許多患者因皮瓣術后指端的疼痛而不敢捏持捏力計,因此無法測得真實的捏力數(shù)值。產(chǎn)生皮瓣疼痛的原因很大程度上可能是痛性神經(jīng)瘤形成及痛覺過敏[33]。當指端軟組織缺損后指固有神經(jīng)殘端外露,殘端神經(jīng)由近端向遠端萌發(fā)軸突過程中,軸突在周圍組織中以無序方式生長,導致痛性神經(jīng)瘤形成,引起疼痛發(fā)生。但關于痛性神經(jīng)瘤形成的機制眾多,當前相關研究仍解釋不清楚。醫(yī)師所能做的就是早期預防或進行手術、局部或中樞藥物治療、感覺訓練、心理康復治療等減少疼痛[34]。術后盡量減少醫(yī)源性損傷的發(fā)生,在進行皮瓣修復指端創(chuàng)面時將指固有神經(jīng)殘端修剪完整,并吻合神經(jīng)殘端恢復其連續(xù)性,保持吻合口處的神經(jīng)纖維處于無張力狀態(tài),將神經(jīng)外膜對合完整,避免瘢痕組織擠壓及長入再生的神經(jīng)纖維。選擇攜帶神經(jīng)與殘端指固有神經(jīng)橫徑相近的皮瓣,可減少痛性神經(jīng)瘤發(fā)生。如攜帶指固有神經(jīng)背側支或指背神經(jīng)的指動脈背側支皮瓣相比于掌背動脈穿支皮瓣攜帶的掌背皮神經(jīng),前者神經(jīng)橫徑更接近殘端指固有神經(jīng)[35-36],因此,應該重建無痛的手指。無痛、感覺良好的手指可以早期進行功能訓練,更好發(fā)揮手內(nèi)在肌與手外在肌產(chǎn)生捏力的協(xié)調(diào)運動。

5 心理因素的影響

手作為人類身體形象最重要的組成部分之一,也是人類進行非語言交流溝通的重要工具。指端缺損后會給患者心理帶來嚴重創(chuàng)傷。雖然皮瓣可以盡可能恢復指端近似的解剖結構,但術后患者心理康復也同樣重要。雖然手外傷的嚴重程度與手功能呈正相關,但手外傷對患者產(chǎn)生負面的心理影響,包括不安、內(nèi)疚、焦慮、恐懼、幸福感下降、抑郁、創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)等,這些心理問題也會造成患者正常生活受限及手功能下降[37]。當患者身心健康受到損害,他們將推遲正?；顒蛹笆植靠祻凸δ苡柧?導致手功能顯著下降。嚴重的手外傷后大約1/3的患者將患有PTSD及具有較高的抑郁評分[38]。Richards等[39]在對手功能、抑郁及PTSD的研究中發(fā)現(xiàn)術后16個月患者的Q-DASH評分與PTSD診斷量表均較高,且與手功能的恢復有高度相關性。這些心理負面因素可能隨著時間發(fā)展而得到緩解,或者持續(xù)存在影響著手功能。Dogu等[40]也發(fā)現(xiàn)在傷后6～9個月患者手功能會出現(xiàn)改善,但也有研究發(fā)現(xiàn)傷后12個月患者捏力仍低于健側。臨床中發(fā)現(xiàn)皮瓣修復術后大多患者對傷指的使用會產(chǎn)生恐懼心理,不敢使用傷指捏持物體,即便是可以持物,也不敢盡力,對皮瓣修復后的指端對產(chǎn)生一定的負面態(tài)度。因此,術后早期對患者心理干預及治療十分重要,應該定期隨訪患者焦慮抑郁量表、Beck抑郁量表等;術后將心理健康治療、傷指疼痛干預、手功能訓練多方面相結合,促進患者以健康的心態(tài)對待傷指,提高傷指捏力功能。

6 傷指捏力功能自我評分

捏力是評價手部精細活動及力量的重要指標[32]?？梢愿庇^評價患者術后的傷指力量恢復程度及術后皮瓣療效,但針對指端軟組織缺損皮瓣修復術后傷指的捏力評價相關研究較少,為此結合本課題臨床經(jīng)驗及病例,以及查閱相關文獻資料制定了傷指捏力功能自我評分如下,1分:傷指捏力低于傷前25%,有捏持動作產(chǎn)生,但無任何力量產(chǎn)生,不能持物;2分:傷指捏力可達到受傷前25%～50%,可捏持較大的物體,但不能熟練持物,可產(chǎn)生較小力量,因疼痛不敢繼續(xù)捏持;3分:傷指捏力可達到受傷前50%～75%,可捏持一般大小物體,可產(chǎn)生較大力量,但因疼痛捏物不牢;4分:傷指捏力可達到受傷前75%～100%,可熟練地捏持一般大小的物體,產(chǎn)生比健側稍小的力量,并維持一段時間,無疼痛出現(xiàn);5分:傷指捏力與受傷前大致相同,捏持如常,可進行各種捏持活動,力量與健側一致,傷指無疼痛出現(xiàn)。此傷指捏力自我評分制定希望為皮瓣修復指端軟組織缺損術后傷指捏力恢復評價提供一定參考。

7 總結與展望

穩(wěn)定捏力可以為患者提供進行良好生活質量。傷指捏力又是皮瓣修復指端缺損術后手功能恢復的良好體現(xiàn)。捏力具有復雜的控制機制,其影響捏力的因素眾多,各種內(nèi)在、外在因素都可能直接或間接影響捏力。人類對于捏力的控制目前認識還較少,當前還有很多因素未確定,如皮瓣自身的生物力學、相關解剖因素對捏力影響。明確術后捏力的影響因素,可為傷指捏力恢復提供確切的方向,幫助患者更有效的提高傷指捏力功能。

作者貢獻聲明:賈鑫瑋:綜述設計、論文撰寫;艾佳慧、劉純、鄧凱:文章審校;王紅濤、張一晗:文獻檢索、資料收集;王輝:論文修改、研究指導