楊淳鋒，陳生，肖佩琪，王韜，李錦帥，李敏芳

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，深圳 518033；2.深圳市中醫(yī)院，深圳 518033；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 520000）

根據(jù)中國疾病預(yù)防控制中心數(shù)據(jù)顯示中國現(xiàn)有吸煙人數(shù)已超過3.1 億[1]，近年來，隨著全球環(huán)境形勢的日益嚴峻以及人口老齡化進程逐漸加速，肺癌發(fā)病率和病死率不斷升高，已連續(xù)多年位居中國惡性腫瘤排行榜首位[2]。早診斷早治療是降低肺癌病死率的關(guān)鍵，隨著計算機斷層掃描（CT）的普及，早期肺癌已越來越無處遁形，而對于早期肺癌的治療，目前，手術(shù)仍是首選治療手段[3]。但手術(shù)的創(chuàng)傷難以避免地帶來了一系列并發(fā)癥，其中，以咳嗽最為常見，據(jù)報道，約有30%～50%肺癌患者術(shù)后出現(xiàn)咳嗽[4]，纏綿難愈，持續(xù)時間長，不利于患者日常生活、社會學(xué)習(xí)活動，部分患者甚至因此出現(xiàn)焦慮抑郁癥狀，嚴重影響了其心理健康。西醫(yī)多認為肺癌術(shù)后咳嗽與肺部解剖結(jié)構(gòu)的改變、手術(shù)操作引起的連鎖反應(yīng)以及縱膈淋巴結(jié)清掃導(dǎo)致的氣管直接暴露有關(guān)，治療上多是針對手術(shù)進行預(yù)防性的操作，并應(yīng)用止咳化痰解痙的藥物對癥治療[5]，但往往療效欠佳，復(fù)發(fā)率高。而中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，強調(diào)辨證論治，在治療上具有獨特優(yōu)勢。

晁恩祥教授是第二屆國醫(yī)大師，在肺系疾病領(lǐng)域深耕多年，對于咳嗽的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗，他創(chuàng)新中醫(yī)“風(fēng)邪”學(xué)說，形成了以“疏風(fēng)止咳，緩急解痙，止咳平喘”為主要治法的“風(fēng)咳”理論[6]。對于肺癌術(shù)后慢性咳嗽，晁恩祥教授主張急性期從風(fēng)論治，疏風(fēng)止咳，穩(wěn)定期固本培元，益氣養(yǎng)陰，同時注重清除余邪，調(diào)暢氣機，臨床療效顯著。結(jié)合日常隨診典型驗案，現(xiàn)將晁恩祥教授治療肺癌術(shù)后咳嗽臨床經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

肺癌術(shù)后咳嗽在中醫(yī)學(xué)中沒有直接記載，但總屬咳嗽一類，中醫(yī)認為肺主宣發(fā)肅降，肺氣失宣，則氣機不利，發(fā)為咳嗽。明代張介賓在《景岳全書·咳嗽》中指出：“以余觀之，則咳嗽之要，止惟二證，何為二證？一曰外感，一曰內(nèi)傷，而盡矣。”在此基礎(chǔ)上晁恩祥教授將肺癌術(shù)后咳嗽的病因病機總結(jié)如下。

1.1 術(shù)后體虛，風(fēng)邪外襲 中醫(yī)認為手術(shù)屬金刃所傷，《醫(yī)學(xué)入門》記載“金刃內(nèi)損臟腑里膜，外損筋骨，傷脈絡(luò)使血溢內(nèi)外”。肺癌多是正虛邪實，肺癌手術(shù)進一步損傷有形之血肉，氣血同源，氣隨血脫，又耗無形之氣，肺癌術(shù)后則陰陽氣血俱虛，氣虛于內(nèi)，不能外出以溫煦固護肌表，則表虛于外。

清代醫(yī)家程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中云：“肺體屬金，譬若鐘然。鐘非叩不鳴，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六淫之邪，若外擊之則鳴?！北砻餍皻馇忠u是咳嗽的必備條件，風(fēng)為百病之長，常夾雜其他六淫邪氣侵襲肌表，病位上，風(fēng)邪易襲陽位，肺為嬌臟，為五臟六腑之華蓋，位于上焦，屬陽，加之術(shù)后氣血俱虛，衛(wèi)外失司，故肺最易為風(fēng)邪所傷。

肺喜潤而惡燥，而風(fēng)為陽邪，易傷陰液，肺主氣司呼吸，主宣發(fā)肅降，故風(fēng)邪襲肺，一者肺氣宣降失司，氣機逆亂，二者肺陰耗傷，肺失濡潤，故發(fā)為咳嗽。此階段咳嗽，雖術(shù)后體虛，然正氣尚存，仍以外邪之實為主，臨床表現(xiàn)多見雖有咳嗽，但咳而有力，痰少質(zhì)黏，咽癢，兼見惡風(fēng)、汗多等表虛之象，脈象多浮緩。

1.2 或除邪未盡，或因虛致實，虛實夾雜 古往今來，各醫(yī)家都對癌癥的病因病機進行了深入的探討，如元代醫(yī)家朱震亨的《丹溪心法》記載：“凡人身上、中、下有塊者，多是痰，癌瘤者，非陰陽正氣所結(jié)腫，乃五臟癖血濁氣痰滯而成。”清代醫(yī)家沈金鰲《雜病源流犀燭》記載：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不得通，為痰……為血，皆邪正相搏，邪氣勝，正不得制之，遂結(jié)成形而有塊?！眹t(yī)大師周岱翰也認為肺癌的發(fā)病之本為虛證，氣虛而邪毒入里，血瘀、痰、毒互結(jié)，發(fā)為肺癌[7]。故目前主流的觀點對肺癌病機的認識主要為：正氣虧虛，痰瘀互結(jié)。肺癌根治術(shù)雖可清除聚而成形之痰瘀毒邪，但患者體質(zhì)痰瘀素盛，周身經(jīng)絡(luò)氣血之毒邪難以除盡，而致邪伏于里。

肺癌術(shù)后，正氣大虛，復(fù)感外邪，邪氣入絡(luò)，壅滯經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)氣血運行不暢，則血瘀而不行。五行相生，肺為脾之子，肺臟受邪，肺氣虧虛，繼而子盜母氣，子病及母，脾臟亦虛，一方面，脾為機體氣機升降的樞紐，主一身水液的運化，脾虛則運化無權(quán)，津液代謝障礙，氣化失司，則水濕內(nèi)停，聚而成痰。痰為有形之邪，痰既形成，易阻氣機，經(jīng)絡(luò)為氣血運行之通道，痰飲作祟，易致經(jīng)絡(luò)壅塞，氣血運行受阻，瘀血乃成；脾虛痰聚，津液虧虛，津血同源，血行脈中，津血充盈則脈道通利，化源不足，則血少脈澀而成瘀。另一方面，脾為氣血生化之源，運化水谷精微以滋養(yǎng)后天，脾氣虧虛，失于健運則氣血化生無源，氣為血之帥，氣盛則血行滑疾，氣虛則推動無力，血行澀滯而成瘀。痰瘀皆為有形之邪，相伴相生，形影不離，痰瘀互結(jié)，病情錯綜復(fù)雜。

此階段多因外邪傷肺，肺脾相連，引起氣虛、氣滯、津虧之虛而致痰瘀互結(jié)之實，虛實夾雜，纏綿難愈，臨床可見咳嗽咳痰，痰多黏稠，伴有胸痛、痛有定處、食少納呆，或見舌下靜脈曲張等，舌質(zhì)多暗紅，苔薄，脈澀。

1.3 久病耗傷，氣陰兩虛 人體五臟六腑皆受氣于水谷精微，氣血津液皆由水谷精微所化生，肺癌患者痰瘀邪毒阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血津液難以布散三焦，臟腑失養(yǎng)，久則必致氣陰虧虛，而脾肺二臟，作為氣血津液生成及疏布的關(guān)鍵臟腑，則首當其沖，脾失濡養(yǎng)，則氣血津液生化無源，進一步導(dǎo)致氣陰兩虛，有形痰瘀阻塞肺絡(luò)，則肺臟失養(yǎng)較他臟更甚，故肺癌患者素體已有氣陰兩虛。在此基礎(chǔ)上行肺癌根治術(shù)又進一步耗氣傷陰，故肺癌術(shù)后內(nèi)傷咳嗽多以氣陰兩傷為主，此證型以咳聲低微、神疲乏力、少氣懶言為主癥，脈象多細弱，嚴重者可出現(xiàn)形體消瘦，面頰潮紅，痰中帶血絲等。

2 分期論治

2.1 急性期從風(fēng)論治，重在疏風(fēng)止咳 肺癌術(shù)后，咳嗽所發(fā)，不拘于時，春夏秋冬皆可出現(xiàn)，四時之邪，以風(fēng)為首，在春冬可夾寒邪而成風(fēng)寒，在夏可夾熱邪而成風(fēng)熱，在長夏可夾濕邪而成風(fēng)濕，在秋可夾燥邪而成風(fēng)燥。凡風(fēng)寒、風(fēng)熱、風(fēng)濕、風(fēng)燥致病，皆由風(fēng)邪開泄肌表在前，而寒熱燥濕之邪隨后入里，故肺癌術(shù)后所致咳嗽，離不開風(fēng)邪作祟。晁恩祥教授在長期的臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)此類咳嗽寒熱之象較為平和，若過分拘泥于病邪的寒熱屬性，易導(dǎo)致處方用藥的偏頗，所謂“擒賊先擒王”，首當從風(fēng)論治，并將此類由風(fēng)邪所致的咳嗽總結(jié)為“風(fēng)咳”，將其病機概括為“風(fēng)邪犯肺，肺氣失宣，氣道攣急”，在此病機的基礎(chǔ)上，進一步提出了“疏風(fēng)宣肺，緩急止咳利咽”的治療原則。主方多辛平開泄，重用“風(fēng)藥”，傳統(tǒng)“風(fēng)藥”一般指具有升、散、行、通、透、竄的特點的藥物，當代醫(yī)家江爾遜曾提出“風(fēng)藥暢氣”學(xué)說，認為疏風(fēng)解表之藥既可驅(qū)邪外出，又調(diào)暢氣機，肺氣調(diào)暢，宣降有序，則咳嗽自愈。風(fēng)藥藥味輕薄，可順應(yīng)肺氣宣發(fā)之勢，以達到祛風(fēng)外出之效。晁恩祥教授臨床常用“風(fēng)藥”如炙麻黃、紫蘇葉、紫菀、苦杏仁、蟬蛻、地龍、前胡、百部、枇杷葉、牛蒡子等。處方上視兼癥之輕重予以加減，兼寒者可加荊芥、桂枝，兼熱者可加金銀花、魚腥草、黃芩、連翹，兼濕者可加陳皮、川貝母、茯苓，兼燥者可加麥冬、沙參、五味子。

2.2 穩(wěn)定期以益氣養(yǎng)陰為綱，注重肺脾腎同補 無論是手術(shù)過程中的失血，還是化療導(dǎo)致的激烈嘔吐，亦或是放療使用的大熱峻猛之劑，都是造成術(shù)后機體氣陰兩虛的重要原因，若感風(fēng)邪，風(fēng)為陽邪，久則必傷陰，咳嗽纏綿不愈則更進一步導(dǎo)致氣陰兩傷，正所謂“存得一分陰液，便有一分生機”，所以晁恩祥教授在咳嗽穩(wěn)定期尤其強調(diào)益氣養(yǎng)陰，其中又以肺脾之氣陰為重，脾為肺之母，正氣虧耗，脾土受損，氣血津液無所生，則肺金無所養(yǎng)，顧護脾胃則可培土生金，臨床上根據(jù)患者陰陽氣血虧損程度的輕重，選藥可有側(cè)重，用量可有偏倚，但總則離不開“益氣養(yǎng)陰”，常用藥物有太子參、沙參、麥冬、五味子。沙參清養(yǎng)肺氣，麥冬甘潤肺竅，為清金潤肺之要藥。肺癌術(shù)后咳嗽虛實夾雜，但氣陰兩虛的病機貫穿疾病始終，尤以肺臟氣陰虧虛為著，然肺主呼氣，腎主納氣，前者為氣之主，后者為氣之根，金水相生，久咳則肺腎兩虛，晁恩祥教授臨床主方不拘于滋補腎陰，而以“益火之源，以消陰翳，壯水之主，以制陽光”為旨，選用黃精、枸杞子、山萸肉、女貞子等滋養(yǎng)腎陰的同時，佐以補骨脂、菟絲子、淫羊藿溫補腎陽，補而不膩，溫而不燥?！独硖撛b》有言：“治虛有三本，肺、脾、腎是也”，肺脾腎三臟息息相關(guān)，一臟受損，極易影響他臟，晁恩祥教授臨床用藥兼顧多臟，固本培元，極大縮短了肺癌術(shù)后咳嗽的病程。

2.3 除邪務(wù)盡，解毒散結(jié)，痰瘀兼治 肺癌術(shù)后或因肺積除邪未盡，或因正氣大傷，復(fù)感外邪，或因氣虛、氣滯，津虧，或因久病入絡(luò)，皆可致痰瘀互結(jié)于胸，故對于術(shù)后久咳不愈者，晁恩祥教授強調(diào)“除邪務(wù)盡”，在臨床上常加用活血化瘀，散結(jié)消腫之品如當歸、茜草、夏枯草、半枝蓮、白花蛇舌草、葛根等，藥物的選用強調(diào)“消而不伐”，少少二三味以解毒消積，清除余邪，而不可用大劑攻伐之品以防耗氣傷血，然痰瘀邪毒屬頑邪，攻伐力弱則如杯水車薪，故晁恩祥教授處方雖藥物少，但用量常達20～30 g。治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅，活血藥的使用還能進一步增強組方疏風(fēng)的功效，與宣肺疏風(fēng)之藥相伍，相得益彰。值得一提的是，很多疏風(fēng)藥物也能入血分，如葛根、紫菀等，《本草拾遺》言葛根：“生者破血?！薄侗静莘暝费裕骸白陷?，肺金血分之藥。”朱震亨《活法機要》言：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積。”脾胃為后天之本，脾胃虛則痰濕成，氣血生化無源，脈道不利，臟腑失養(yǎng)，痰瘀互根互生，晁恩祥教授常在方中加用陳皮、半夏、茯苓以健脾理氣化痰，以絕生痰之源。痰瘀互結(jié)，法當活血化瘀，行氣祛痰，痰瘀兼治，才能使氣機調(diào)暢。余邪未盡、邪伏于內(nèi)是術(shù)后咳嗽不可忽視的一個誘因，故活血與祛痰同用，一方面能清散機體內(nèi)稽留的邪毒，斬草除根，另一方面能防痰瘀再生，死灰復(fù)燃。

2.4 寓調(diào)于補，重視調(diào)暢氣機 肺主宣降，應(yīng)金氣而下行，肝主疏發(fā)，應(yīng)木性而上行者共主氣機升降，在維持人體氣機正常運行上相互為用，缺一不可，肺氣虧虛導(dǎo)致肺主肅降的功能失常，久之必將影響肝氣升發(fā)之勢，而導(dǎo)致整體氣機的紊亂，另一方面，脾胃為人體氣機的樞紐，屬土居陽中，升降相因以轉(zhuǎn)四臟，肺癌術(shù)后患者多見脾胃虛弱，氣機周轉(zhuǎn)失衡，晁恩祥教授臨床用藥上“寓調(diào)于補”，通過補益脾肺之氣，暢達全身氣機，氣旺則升降自復(fù)，處方中也常輔以橘紅、萊菔子、木香等以行脾胃之氣，同時，針對肺癌術(shù)后因病而郁，肝氣郁結(jié)而出現(xiàn)脅肋脹痛、胸悶不舒的患者，處方中常加用柴胡、白芍以疏肝柔肝，柴胡辛行苦泄，性善調(diào)達肝氣，是疏肝理氣之要藥，常用劑量為15 g。重視全身氣機的調(diào)暢，體現(xiàn)晁恩祥教授對“整體觀念”的深入領(lǐng)悟，也是中醫(yī)治療肺癌術(shù)后咳嗽的一大優(yōu)勢。

3 用藥特色

晁恩祥教授臨床治療肺癌術(shù)后咳嗽尤善用風(fēng)藥，對藥物性味歸經(jīng)了然于心，通過四診八綱結(jié)合藥物的配伍取舍，屢見奇效。

3.1 靈活運用藥對 肺臟以宣發(fā)肅降為特性，單用宣發(fā)之品驅(qū)邪難盡，宣發(fā)太過亦易損耗肺氣，故常用收斂之藥物以制約“風(fēng)藥”辛散之性，如炙麻黃與五味子配伍，炙麻黃性辛、微苦、溫，歸肺、膀胱經(jīng)，疏風(fēng)宣肺平喘，是開宣肺氣之要藥，五味子性溫，味酸、甘，歸肺、心腎經(jīng)，善斂上滋下。二者一宣一斂，共調(diào)氣機，恢復(fù)肺臟宣發(fā)肅降之功，同時又能相互制約，五味子制約麻黃辛散之性以防宣發(fā)太過，麻黃制約五味子收斂之性以防閉門留寇。常用的宣降配伍還有麻黃與苦杏仁、紫蘇葉與白芍、蟬蛻與地龍等。除了宣降配伍外，酸性藥物的配伍也是有著精妙之處，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“肺欲收，急食酸以收之。”欲斂肺氣，非酸不用，臨床上晁恩祥教授常將白芍與五味子配伍使用，白芍性味苦、酸、甘，五味子味酸，二者共用，酸甘化陰，一來斂肺氣，二來滋肺陰，臨床用于斂肺止咳往往能收獲奇效。

3.2 注重與當代藥理相結(jié)合 現(xiàn)代藥理研究表明，地龍[8]、麻黃[9]、蟬蛻[10]、苦杏仁[11]能夠舒張支氣管平滑肌，解除氣道攣急之勢，解痙疏風(fēng)藥物能夠拮抗組胺和乙酰膽堿（ACh）對平滑肌的收縮作用，降低氣道阻力，改善肺功能。烏梅[12]、白芍[13]、五味子[14]、山萸肉[15]等酸性藥物亦能夠抗炎、舒緩氣道，這些藥物的使用，體現(xiàn)了晁恩祥教授對“風(fēng)藥”內(nèi)涵的延伸。

3.3 一藥多用，藥取兼功 晁恩祥教授對藥物的選用，力求在治療主癥的同時顧及兼癥，如牛蒡子辛、苦而寒，除了能疏風(fēng)宣肺，還能祛痰利咽，潤腸通便，《本草綱目》中記載其“潤肺解熱，散結(jié)除風(fēng)，得咽喉，理痰嗽，消斑疹，利二便，散諸腫瘡瘍之毒”。肺與大腸相表里，肺氣不利，易致大腸傳導(dǎo)失司，所以牛蒡子在治療兼有咽癢，大便不通等癥狀的風(fēng)邪咳嗽時尤為適宜。又如紫菀辛、苦而溫，歸肺經(jīng)，止咳平喘化痰，能入血分，咳嗽日久不愈，恐經(jīng)脈瘀滯，以紫菀疏利肺經(jīng)氣血，既達宣肺之效，又防氣血瘀滯之弊；蟬蛻味甘、咸，性涼質(zhì)輕，既能驅(qū)風(fēng)邪外出，又能平息肝風(fēng)，以防肝風(fēng)內(nèi)動，外風(fēng)引動內(nèi)風(fēng)，而致內(nèi)外合邪。對藥物功效的準確把握和適度延伸，是晁恩祥教授多年用藥經(jīng)驗的積累和升華，晁恩祥教授用藥，信手拈來，一藥多用，藥取兼功，直中病機，往往能使藥方味少而力宏。

4 典型病案

患者女性，61 歲，因咳嗽間作1 年余于2020 年7 月12 日就診。患者2016 年體檢發(fā)現(xiàn)右肺下葉外側(cè)段見磨玻璃結(jié)節(jié)，大小約4 mm×4 mm，邊界尚清，未見分葉，患者無明顯不適，定期至醫(yī)院復(fù)查，2016—2018 年，腫物逐漸增大。2018 年1—6 月期間患者體質(zhì)量下降4 kg，2018 年7 月復(fù)查，CT 顯示：右肺下葉外側(cè)段見一磨玻璃結(jié)節(jié)8 mm×8 mm，邊界模糊，周圍可見小分葉，考慮惡性可能大。遂于2018 年7 月至外院行右肺下葉腫物切除術(shù)，術(shù)后病理提示肺腺癌。術(shù)后患者開始出現(xiàn)怕冷、易疲乏，但未予重視。2018 年9 月外出游玩后逐漸出現(xiàn)咳嗽，干咳為主，偶咯白黏痰，夜間加重，無氣促，無胸悶胸痛，間斷外院就診，予口服氯雷他定片，復(fù)方甲氧那明片后癥狀未見好轉(zhuǎn)。2019 年1 月復(fù)查胸部CT：1）右肺肺癌術(shù)后，右肺內(nèi)少許纖維灶，雙肺鈣化灶；2）雙肺散在磨玻璃結(jié)節(jié)；3）右側(cè)胸膜增厚；4）縱膈內(nèi)稍大淋巴結(jié)（大者15.6 mm×8.1 mm）。肺功能：小氣道功能障礙、氣道高反應(yīng)可疑陽性?？滔掳Y見：咳嗽，氣上沖感，晨起咯白黏痰、量少，咽癢，口干舌燥，怕冷，自汗，偶有腹脹、呃逆，納一般，眠可，小便可，大便兩日一行，舌淡紅、苔白，脈細。西醫(yī)診斷：肺癌術(shù)后，中醫(yī)診斷：咳嗽病（風(fēng)邪犯肺、氣陰兩傷），治法：疏風(fēng)止咳、益氣養(yǎng)陰。處方：紫蘇葉10 g，枇杷葉15 g，燀苦杏仁10 g，炒牛蒡子15 g，蟬蛻10 g，紫菀15 g，地龍10 g，太子參25 g，麥冬15 g，半枝蓮25 g，白花蛇舌草25 g，砂仁15 g，甘草片10 g。7 劑，每日1 劑，水煎服，分2 次服。

2020 年7 月19 日2 診，服藥7 劑后，患者咳嗽、氣逆感較前明顯好轉(zhuǎn)，咽癢、腹脹消失，口干舌燥緩解，仍有怕冷、汗多，大便每日一行，偏稀，舌淡紅、苔白，脈細緩，在前方基礎(chǔ)上去苦杏仁，加桂枝15 g，芍藥15 g，黃芪20 g。7 劑，每日1 劑，水煎服，分2 次服。

2020 年7 月26 日3 診，咳嗽已基本緩解，怕冷、汗多好轉(zhuǎn)，大便可，舌淡紅、苔白、脈滑。在前方基礎(chǔ)上去牛蒡子、蟬蛻，加五味子10 g，黃精15 g。14 劑，每日1 劑，水煎服，分2 次服。

2020 年8 月10 日4 診，患者已無明顯不適，囑患者飲食清淡，忌辛辣刺激之品，忌煙酒，堅持肺康復(fù)訓(xùn)練，6 個月后復(fù)查胸部CT。

2021 年2 月隨訪：咳嗽未再發(fā)。

按語：本案患者年過六旬，臟腑虧虛，肺癌有形之實邪長時間瘀積體內(nèi)，損耗正氣，肺癌根治術(shù)雖祛實邪，亦耗氣傷血，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“正氣存內(nèi)，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛?！被颊咄獬稣到鹎镏荆L(fēng)邪正盛，燥氣當令，風(fēng)邪犯肺而發(fā)為咳嗽，燥傷氣陰則出現(xiàn)口干舌燥、痰少質(zhì)黏、自汗等癥。晨起陽氣升發(fā)，驅(qū)邪外出，故本案患者晨起咳嗽明顯；肺與大腸相表里，肺失宣降，則大腸傳導(dǎo)失職，胃腸相連，腸腑失于通降則胃失和降，胃氣上逆則見腹脹，呃逆。結(jié)合舌淡紅、苔白脈細可辨證為“風(fēng)邪犯肺、氣陰兩傷證”，治當“疏風(fēng)止咳、益氣養(yǎng)陰”。急則治其標，一診時風(fēng)邪為患，故晁恩祥教授在治療上選用蘇葉、枇杷葉、蟬蛻、牛蒡子、紫菀等大量辛散之藥以祛邪外出。辛散之藥多兼具調(diào)暢氣機之效，既祛風(fēng)邪，又暢氣機，用于兼有腹脹、呃逆等氣機不暢的風(fēng)邪咳嗽可謂事半功倍。手術(shù)切除肺癌難以保證除邪徹底，同時胸部CT 提示雙肺多發(fā)磨玻璃小結(jié)節(jié)，應(yīng)警惕毒邪殘留，驅(qū)外邪的同時還應(yīng)注意清伏邪，故方中用半枝蓮、白花蛇舌草此類清熱消腫散結(jié)之品。燥易傷肺，患者已出現(xiàn)氣陰兩虛之象，應(yīng)及時補益氣陰，以防燥傷肺絡(luò)而出現(xiàn)咳血，故方中加入太子參、麥冬以益氣養(yǎng)陰。此階段雖有補益氣陰之藥，但全方仍以疏風(fēng)止咳為主，滋陰藥多收斂，疏風(fēng)藥多辛散，此時重用滋陰恐致閉門留寇。2 診時咳嗽已明顯好轉(zhuǎn)，腹脹消失、大便偏稀，故在前方基礎(chǔ)上去滑利之苦杏仁，怕冷、汗多未見明顯好轉(zhuǎn)，考慮體虛營衛(wèi)失和、衛(wèi)外不固，故加桂枝、芍藥調(diào)和營衛(wèi)，黃芪益氣固表以增強止汗之功。此患者雖纏綿2 年余，氣陰已傷，法當大幅益氣養(yǎng)陰，然腠理開，衛(wèi)外不固，外邪仍在，一味補益猶如開閥注水，終是徒勞，故2 診在祛除風(fēng)邪的基礎(chǔ)上輔以益氣固表。3 診時患者邪去十之八九，正氣來復(fù)，衛(wèi)外已固，此時當固本培元，益氣養(yǎng)陰，故在2 診基礎(chǔ)上適量減少風(fēng)藥的使用，加用黃精、五味子以滋陰斂肺。此醫(yī)案充分體現(xiàn)晁恩祥教授治療肺癌術(shù)后咳嗽時，攻補并舉，以驅(qū)邪為主，調(diào)補為輔的治療思路，切中病機，療效顯著。

5 小結(jié)

咳嗽是最常見的肺系疾病，多以內(nèi)傷與外感分型，普通咳嗽可因外感淫邪、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷、肺臟自病等引起，病位在肺，可涉及五臟六腑，外邪傷肺，可有風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、風(fēng)燥證；飲食傷脾，脾失運化而致痰濕內(nèi)阻證；痰濕日久，素體熱盛，可有痰熱壅盛證；情志不調(diào)，肝郁化火可有肝火犯肺證；咳嗽日久，可有肺陰虧虛證等。而肺癌術(shù)后咳嗽患者，素體本虛，加之金刃傷正，而致臟腑氣陰兩虛，在此基礎(chǔ)上，外感邪實，內(nèi)外合邪，發(fā)為咳嗽，其病性以虛實夾雜為主，在病程不同階段邪實與正衰程度各有輕重，多纏綿難愈。晁恩祥教授針對不同階段咳嗽的病因病機，采用疏風(fēng)止咳、益氣養(yǎng)陰、解毒散結(jié)、調(diào)暢氣機的整體治法，靈活運用各種“風(fēng)藥”，收效甚佳。此類患者因素有本虛，更易感受外邪，故日常生活應(yīng)更加注意個人防護，避風(fēng)寒，暢情志，勤鍛煉，增強抵抗力，以固本御邪。