于亞君，周之煜，金鑫瑤，黃明，王昭琦，熊可

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250）

心力衰竭指由心肌損傷引起心臟結(jié)構(gòu)和功能變化，導(dǎo)致心室收縮和舒張功能障礙，引起的一系列復(fù)雜的臨床綜合征，已逐漸成為21 世紀(jì)最重要的心血管疾病，是大多數(shù)心血管疾病的終末階段，也是最主要的死亡原因[1]。臨床表現(xiàn)主要為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等，根據(jù)發(fā)病的時(shí)間和速度可分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。

中醫(yī)沒有關(guān)于慢性心力衰竭的明確病名，根據(jù)其癥狀可歸屬于“心水”“喘證”“心痹”“心悸”等范疇。心力衰竭的發(fā)生多因久患心臟疾病，遷延不愈，導(dǎo)致心氣內(nèi)虛，運(yùn)血無力，造成瘀血阻滯，迫津外泄，從而出現(xiàn)喘息不能平臥、咳吐痰涎、乏力、水腫等臨床癥狀。張伯禮教授認(rèn)為慢性心力衰竭病機(jī)可宗張仲景胸痹之“陽微陰弦”。“陽微”為本虛，主要是心氣不足，心腎陽虛；“陰弦”為標(biāo)實(shí)，主要是瘀血、痰濁、水飲等病理產(chǎn)物積聚[2]。故治療上當(dāng)以氣血并治，調(diào)血利水；痰瘀雙調(diào)，活血祛痰為主，同時(shí)要脾腎同補(bǔ)，溫化水飲，先天后天同時(shí)施治，以達(dá)補(bǔ)虛瀉實(shí)之效。

張伯禮教授臨證數(shù)十載，在治療心腦血管疾病方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，現(xiàn)將張伯禮教授治療慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)初步進(jìn)行梳理并附驗(yàn)案報(bào)告。

1 氣血并治，調(diào)血利水

心主血脈，人體心氣充足時(shí)可推動血液在脈道中順暢通行，輸布全身，并且調(diào)控心臟正常舒縮。而慢性心力衰竭的患者大多心氣不足，氣為血之帥，心氣虛則運(yùn)血無力，血行遲緩，出現(xiàn)面色晦暗、唇甲青紫等癥狀。“血不利則為水”，血液停滯于脈中又可迫使津液外泄，抑制水津回流從而導(dǎo)致水濕泛溢，使水飲停于心下，出現(xiàn)心悸、氣喘、咳吐痰涎、水腫等癥狀，從而發(fā)為心力衰竭。

因此在治療時(shí)應(yīng)以補(bǔ)氣為先，并著重補(bǔ)養(yǎng)心氣，可使用人參以大補(bǔ)元?dú)?，益氣行血，氣虛較重者可酌情增加人參的用量，通過大補(bǔ)元?dú)馐箽鈾C(jī)充足進(jìn)而推動血液循環(huán)，促進(jìn)血行通暢；也可以使用黨參、茯苓、白術(shù)、黃芪等中藥以健脾益氣養(yǎng)心。在治療心力衰竭時(shí)，除了益氣養(yǎng)心也要注重調(diào)血利水，這里的調(diào)血是指調(diào)全身之血，改善體內(nèi)血行遲緩的狀態(tài)，促使血液流動；利水則可減輕全身水腫，改善外周負(fù)荷，外周的循環(huán)阻力減小則心臟便可得到舒緩，射血分?jǐn)?shù)也會相應(yīng)升高，可以緩解患者水腫、喘息不可平臥等癥狀。在活血利水方面張教授臨床常用水紅花子、益母草、香加皮、大腹皮、葶藶子等藥。其中水紅花子性味咸寒，有利水散結(jié)之效，可調(diào)全身之血，主要以調(diào)肝血為主；益母草苦、辛，微寒，有活血調(diào)經(jīng)、利尿消腫之效，兩藥既可活血化瘀又能利水消腫，是活血利水之良藥。香加皮可強(qiáng)心、利尿、消腫，對于治療心力衰竭有獨(dú)特的優(yōu)勢[3]，因其有小毒，故張教授臨床常以小劑量（4～6 g）單包開方，并囑患者若出現(xiàn)嘔惡、腹瀉等不適癥狀，立刻停止服用；葶藶子有瀉肺平喘、利水消腫的功效，有研究表明葶藶子具有洋地黃樣強(qiáng)心、利尿的作用，可增加心臟輸出量、減輕心臟負(fù)荷，是治療心力衰竭的有效藥物[4]；大腹皮可下氣寬中，行水消腫。這3 味藥物能夠明顯改善心力衰竭患者水腫狀況并提高心功能，是利尿強(qiáng)心的常用藥物。

2 痰瘀雙調(diào)，活血祛痰

心力衰竭的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，其中氣虛、陽虛為本，瘀血和痰濁、水飲為標(biāo)。痰源于津，瘀本于血，生理上屬“津血同源”，病理上為“痰瘀同病”，常相因?yàn)椴5]。臨床上該病常見咳喘痰涎，雙下肢水腫，面色晦暗，唇甲青紫等痰瘀互結(jié)表現(xiàn)，因此對于心力衰竭患者的治療也要注重活血與祛痰共同施治。

心肺一體，同居上焦，心主血脈，肺主氣，氣血相貫，因此心力衰竭常可連及肺臟。心力衰竭患者常伴咳喘痰涎，但若痰質(zhì)較黏則難以咳出，長期附著于肺部及氣道中易造肺部炎癥，加重病情。因此即使患者在就診時(shí)并未述咳痰情況，但聲音重著或喉間有痰鳴，也要重視，并給予化痰類藥物。臨床上張教授常用金蕎麥、魚腥草、浙貝母、橘紅、馬鞭草、皂刺等藥物清肺化痰，祛瘀散結(jié)。其中馬鞭草、金蕎麥、魚腥草尤善治療氣道炎癥，兼具化痰、散瘀之效，為痰瘀雙調(diào)之常用藥物。痰黏難咳者，常使用皂刺，其藥性辛散，走竄之力較強(qiáng)，可通利氣道、滌痰透竅，是治療頑痰的常用藥物。

活血祛瘀與上文所述的調(diào)血不同，調(diào)血為生理上的調(diào)理，主要是調(diào)節(jié)全身的血流狀態(tài)，使血行通暢，而活血祛瘀主要指病理上的瘀血，將停聚于脈道里的瘀血消散，使脈道通利。因活血化瘀類藥物易耗傷氣血，故張教授提出在治療心力衰竭時(shí)宜養(yǎng)血和血、行氣活血，臨床上常使用當(dāng)歸、雞血藤、白芍等藥物以養(yǎng)血活血；丹參、郁金、延胡索、降香、五靈脂等藥物以行氣止痛、活血化瘀；瘀痛較重者，則加三七粉（3～6 g，單包，沖服），甚者加少量乳香、沒藥等活血止痛[2]。視患者病情也可適量使用破血逐瘀類藥物，如三棱、莪術(shù)等以增加活血化瘀之效。但需要注意的是，心力衰竭后會造成門靜脈高壓，下肢靜脈、胃底靜脈曲張，因此有出血傾向或有嘔血?dú)v史者慎用此類藥物，尤其是破血類藥物。

3 脾腎同補(bǔ)，溫化水飲

心力衰竭始于心肺，日久可累及脾腎，以脾腎陽虛為根本。腎為先天之本，腎陽虛則溫煦、氣化功能減退，無力溫養(yǎng)心陽及脾陽，導(dǎo)致水濕內(nèi)停，凌心射肺；脾為后天之本，脾陽虛則上不能輸布水谷精微以養(yǎng)心肺，下不能溫腎助陽以制水[6]。心、脾、腎三臟陽虛，臟腑失于溫煦，陽不化陰則成水飲，泛溢全身，出現(xiàn)喘促不能平臥，四肢欠溫，顏面、肢體浮腫等陽虛水泛的癥狀。因此在治療上張教授強(qiáng)調(diào)脾腎同補(bǔ)，溫化水飲之法。

脾胃是氣機(jī)升降之樞紐，健運(yùn)脾臟可調(diào)節(jié)氣機(jī)，恢復(fù)其升清、輸布之功能，也可促進(jìn)腎臟調(diào)節(jié)水液代謝，四君子湯是益氣健脾的基礎(chǔ)方劑，脾虛失運(yùn)者臨床上張教授常以四君子湯為基礎(chǔ)，使氣血生化有源，滋養(yǎng)心脈，因方中的人參性味溫燥，恐其傷陰，若患者脾虛不甚，常以黨參代替，益氣而不傷陰[7]。對于陽虛水泛的患者常使用淫羊藿、杜仲、桑寄生、干姜、益智仁等溫補(bǔ)脾腎類的藥物以溫陽化飲；陽虛甚者，重用炙附片、肉桂之品溫陽利水，通過溫脾腎之陽，以濟(jì)心陽，使停于心下之水飲消散，則陽虛水泛得解。

4 典型病案

患者女性，42 歲，2022 年8 月25 日初診。主訴：間斷胸悶憋氣伴水腫7 年，加重3 個(gè)月。現(xiàn)病史：患者于7 年前因胸悶憋氣伴水腫，就診于天津市胸科醫(yī)院，診斷為“擴(kuò)張性心肌病，心包積液，胸腔、腹腔積液，肺動脈高壓”，住院治療好轉(zhuǎn)后出院。后長期中醫(yī)推拿治療，間斷服用利尿藥物，無明顯不適，偶感腹脹，服藥后緩解。近3 個(gè)月再次出現(xiàn)胸悶憋氣，活動后喘憋甚，自汗，腹脹，咳嗽，吐白黏痰，雙下肢及下腹部水腫，服用托拉塞米片（每次2 片，每日1 次）后效果不佳，癥狀無明顯緩解，為求進(jìn)一步治療，前來張伯禮教授門診就診。

現(xiàn)癥：胸悶憋氣，活動后喘憋甚，夜間時(shí)有喘憋，伴大汗出，需人為引吐，吐后則舒；雙下肢及下腹部水腫，腹脹，下腹部壓痛；咳嗽，咳吐白黏痰；面色晦暗，四肢末端冰冷，知覺減退；多汗，口苦、口干，右足跟腱疼痛。納尚可，寐差，小便每日10～30 次不等，大便時(shí)不成形每日1～2 次，前日黑水樣便。舌淡暗，苔白夾黃滑膩，脈沉弱。

既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病等慢性疾病。個(gè)人史：否認(rèn)吸煙史，少量飲酒。月經(jīng)史：已婚已育，37 歲停經(jīng)，未規(guī)律診療。家族史：父、母均患糖尿病。過敏史：否認(rèn)食物、藥物過敏史。

輔助檢查：心臟彩超：LVEF 為26%；肺動脈收縮壓58 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；全心增大，右心明顯；左室壁運(yùn)動不協(xié)調(diào)；彌漫性運(yùn)動幅度減低；三尖瓣中度返流；二尖瓣、肺動脈瓣輕度返流；左室收縮功能減低。肝膽胰脾彩超：肝大、肝淤血；脾未見異常；腹腔積液（肝周、脾周、腸間、盆腔見液性暗區(qū)，最深處位于髂窩，深5.5 cm）。

中醫(yī)診斷：心力衰竭，氣虛血瘀證。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭。

處方：人參10 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，香加皮5 g，大腹皮15 g，山藥20 g，葶藶子（包煎）15 g，車前草15 g，益母草15 g，仙鶴草20 g，澤瀉20 g，干姜15 g，玉竹20 g，丹參30 g，郁金20 g，水紅花子20 g，生牡蠣20 g。10 劑，水三煎溫服，兩日1 劑。

2 診：患者服前方后腹水基本消退，面色轉(zhuǎn)淡，四肢末溫，痛覺增加，諸癥減輕?，F(xiàn)活動后稍有喘憋，活動量可上至2～3 樓，夜間偶有咳嗽、憋氣癥狀；仍稍有水腫，膝下甚，燥熱，頭面部及胸部多汗，夜間盜汗；咳吐黃綠色黏痰。納呆，偶感胃痛；寐尚安；大便偶不成形，每日1～2 次，小便調(diào)。舌淡胖稍有紅蘊(yùn)，苔白滑，有剝苔，脈沉細(xì)?，F(xiàn)已停服利尿劑及其他西藥。上方易白術(shù)為蒼術(shù)15 g，加黃芪30 g，浙貝母15 g，金蕎麥30 g，沉香粬15 g，芡實(shí)15 g，益智仁20 g。10 劑，水三煎溫服，兩日1 劑。

按語：本病患者為中年女性，初診時(shí)患者胸悶憋氣，面色晦暗，四肢末端冰冷，下腹部及雙下肢水腫甚，舌淡暗，苔白滑，脈沉弱。辨之為氣虛血瘀之證，故治療以補(bǔ)氣化瘀為主，輔以利水消腫之藥。方中人參、茯苓、白術(shù)取“四君子湯”之義，以補(bǔ)氣健脾養(yǎng)心；香加皮、大腹皮、葶藶子、車前草、澤瀉可強(qiáng)心、利水、消腫；丹參、郁金活血化瘀；益母草、水紅花子調(diào)血利水，防“血不利而為水”；干姜回陽通脈，溫肺化飲，可助活血調(diào)血，利水消腫之效；山藥、玉竹健脾養(yǎng)陰益胃；仙鶴草收斂止血、澀腸止瀉；生牡蠣潛鎮(zhèn)以安心神。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣強(qiáng)心，活血利水之效。

2 診時(shí)患者面色轉(zhuǎn)淡，舌有紅蘊(yùn)，四肢末轉(zhuǎn)溫，且痛感增加，說明患者血液循環(huán)較前改善；腹水消退，喘憋癥狀改善，說明水濕泛溢，飲停心下癥狀緩解；患者停用利尿劑及其他西藥，并見諸癥減輕可見補(bǔ)氣調(diào)血利水之效顯著。故上方易白術(shù)為蒼術(shù)，增加其燥濕之效，黃芪有補(bǔ)氣斂汗、利尿消腫之功，兩藥合用可使體內(nèi)水濕盡快消散。2 診癥見咳吐黃綠色黏痰、燥熱，夜間盜汗，可知患者稍有陰虛化熱之象，加入浙貝母、金蕎麥以清熱燥濕、祛痰利咽；因患者有納呆、胃痛的癥狀，加入沉香粬以舒肝和胃、理氣化滯；芡實(shí)、益智仁可溫腎補(bǔ)脾止瀉。治療上繼續(xù)沿用前方補(bǔ)氣強(qiáng)心，活血利水之法，并輔以清熱祛痰、溫補(bǔ)脾腎，使患者心氣得復(fù)，濕祛瘀散，喘憋改善，從而達(dá)到諸癥消退之效。