張群 劉婕 謝艷飛

尋常型銀屑病（psoriasis vulgaris，PV）是免疫介導(dǎo)的系統(tǒng)性疾病，臨床表現(xiàn)為被覆白色鱗屑的紅斑丘疹，多見于頭皮、腰骶部及關(guān)節(jié)伸側(cè)等部位[1]。PV 除皮膚損害外，還與心血管疾病、代謝綜合征等疾病有關(guān)，給患者帶來沉重身心負(fù)擔(dān)[2]。目前PV 的病因及發(fā)病機(jī)制尚不清楚，深入研究PV 發(fā)病機(jī)制，有利于PV 的臨床診治。胸腺活化調(diào)節(jié)趨化因子（thymus activation regulated chemokine，TARC）是胸腺組織表達(dá)的Th2 型趨化因子，又稱為C-C 趨化因子配體17，參與大皰性皮膚病、蕈樣肉芽腫等自身免疫性皮膚病的發(fā)生[3-4]。血管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）是一種黏附性糖蛋白，由內(nèi)皮細(xì)胞、骨髓巨核細(xì)胞和內(nèi)皮下結(jié)締組織合成，在循環(huán)血液中以多聚體形式存在，參與白細(xì)胞及血小板的募集、黏附及外滲[5]。vWF 是反映血管內(nèi)皮細(xì)胞功能損害的指標(biāo)，在炎癥性腸病等免疫性疾病中表達(dá)上調(diào)，有助于反映炎癥嚴(yán)重程度[6-7]。目前血清TARC、vWF 水平在PV 中的表達(dá)及臨床意義尚不清楚。本研究通過檢測PV 患者血清TARC、vWF水平，探討兩者與PV 病情嚴(yán)重程度的關(guān)系，以期為PV的臨床診治提供理論依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020 年2 月至2022 年2 月滄州市人民醫(yī)院收治的74 例PV 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）PV 診斷及病情嚴(yán)重程度評估符合《中國銀屑病診療指南（2018 完整版）》[8]；（2）臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料完整，包括WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、FPG、血脂及ESR 等信息。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他可能影響觀察結(jié)果的皮膚?。唬?）近期接受過PV 相關(guān)治療的患者；（3）伴有系統(tǒng)性紅斑狼瘡等免疫疾病；（4）合并嚴(yán)重感染或惡性腫瘤。收集PV 患者性別、年齡、BMI、病程、收縮壓及舒張壓等臨床資料，收集WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、ESR、FPG、超敏C 反應(yīng)蛋白（hypersensitivity Creactive protein，hs-CRP）、TC、TG、HDL-C 及LDL-C 等實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。以本院同期42 例健康體檢者為對照組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過（批準(zhǔn)文號：M20190086），所有患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 PV 病情嚴(yán)重程度分組 輕中度組PV 患者40例，輕中度PV 定義為皮膚受累面積小于全身皮膚面積的10%，銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度評分（psoriasis area and severity index，PASI）＜10 分，皮膚病生活質(zhì)量評分（dermatology life quality index，DLQI）＜10 分。重度PV 患者34 例，重度PV 定義為皮膚受累面積大于或等于全身皮膚面積的10%，PASI≥10 分，DLQI 評分≥10 分。

1.2.2 檢測方法 留取兩組受檢者清晨空腹靜脈血約4 mL，2 500 r/min 離心10 min，取上層血清。采用ELISA 法檢測血清TARC、vWF 及TNF-α、IL-8 水平。實(shí)驗(yàn)步驟按照試劑盒說明書進(jìn)行。人TARC ELISA 試劑盒購自上海臻科公司，批號：ZK2254。人vWF ELISA 試劑盒購自上海科培瑞生物公司，批號：KPR-E12472。人TNF-α、IL-8 ELISA 試劑盒均購自上海優(yōu)科唯生物公司，批號：YKW-10358，YKWl0383。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。PV 患者血清TARC、vWF 與臨床指標(biāo)的相關(guān)性分析采用Pearson 相關(guān)。采用多因素logistic回歸分析重度PV發(fā)生的影響因素。繪制ROC曲線分析血清TARC、vWF及兩者聯(lián)合對重度PV的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PV 組和對照組臨床指標(biāo)比較 PV 組WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、ESR、hs-CRP、血清TARC、vWF 水平均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 PV 組和對照組臨床指標(biāo)比較

2.2 不同病情嚴(yán)重程度PV 患者臨床指標(biāo)比較 重度組PV 患者血清TARC、vWF、WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、ESR、PASI 評分、hs-CRP、TNF-α、IL-8 均顯著高于輕中度組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 不同病情PV 患者臨床指標(biāo)比較

2.3 PV 患者血清TARC、vWF 水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性 PV 組患者血清TARC、vWF 水平與ESR、hs-CRP、PASI、TNF-α、IL-8 均呈正相關(guān)（均P＜0.05），見表3。

表3 PV 患者血清TARC、vWF 水平與臨床指標(biāo)的相關(guān)性

2.4 影響PV 病情嚴(yán)重程度的因素分析 以PV 患者病情嚴(yán)重程度為因變量（重度為1，輕中度為0），以血清TARC、vWF 水平為自變量（模型1），多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，血清TARC、vWF 水平升高是重度PV 發(fā)生的獨(dú)立危險因素。校正WBC、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、ESR、hs-CRP、TNF-α、IL-8 等因素后（模型2），血清TARC、vWF 升高仍是重度PV 發(fā)生的獨(dú)立危險因素。見表4。

表4 影響PV 病情嚴(yán)重程度的多因素logistic 回歸分析

2.5 血清TARC、vWF 對PV 病情嚴(yán)重程度的預(yù)測效能 取ROC 曲線中血清TARC、vWF 約登指數(shù)最大時的截?cái)嘀?83.25 ng/L、32.18 μg/L，血清TARC、vWF 對PV 病情嚴(yán)重程度預(yù)測的靈敏度分別為0.751、0.724，特異度分別為0.871、0.782。血清TARC、vWF 聯(lián)合預(yù)測的靈敏度為0.751，特異度為0.871。血清TARC、vWF聯(lián)合預(yù)測PV 病情嚴(yán)重程度的AUC（95%CI）為0.903（0.861～0.958），顯著高于TARC、vWF 單獨(dú)預(yù)測的0.823（0.785～0.889）和0.807（0.745～0.858），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.864、5.044，均P＜0.001）。見圖1。

圖1 血清TARC、vWF 及兩項(xiàng)聯(lián)合預(yù)測PV 病情嚴(yán)重程度的ROC 曲線

3 討論

全球約有1.25 億銀屑病患者，PV 是最常見的類型，占銀屑病類型的90%[1]。PV 患者不僅表現(xiàn)為皮膚病變，代謝綜合征、心血管疾病及精神障礙性疾病的發(fā)生率也顯著升高[9]。PV 的發(fā)生與角質(zhì)形成細(xì)胞的過度增殖、免疫細(xì)胞浸潤損傷及細(xì)胞因子分泌增加等因素有關(guān)。深入研究PV 疾病機(jī)制，尋找能夠評估PV 病情嚴(yán)重程度的血清標(biāo)志物，有利于PV疾病診治及隨訪。

TARC 是一種能夠結(jié)合免疫細(xì)胞表面CCR4 受體的趨化因子，趨化調(diào)節(jié)性T 細(xì)胞及Th17 細(xì)胞，參與哮喘、特應(yīng)性皮炎等疾病的發(fā)生[10]。近年來研究發(fā)現(xiàn)銀屑病關(guān)節(jié)炎及全身性膿皰性銀屑病患者中血清TARC水平升高，且與患者嚴(yán)重程度有關(guān)，TARC 也因此被認(rèn)為是新的銀屑病血清標(biāo)志物[11]。本研究中，PV 患者血清TARC 水平升高，與Purzycka-Bohdan 等[12]研究結(jié)果一致。研究表明，漿細(xì)胞樣樹突狀細(xì)胞中轉(zhuǎn)錄因子MafB 的表達(dá)缺失能夠促進(jìn)IFN 的分泌產(chǎn)生[12]，導(dǎo)致角質(zhì)形成細(xì)胞中TARC 的表達(dá)上調(diào)，促進(jìn)皮損部位肥大細(xì)胞浸潤，誘導(dǎo)基底角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖，進(jìn)而促進(jìn)PV 的發(fā)生、發(fā)展[13]。本研究發(fā)現(xiàn)，血清TARC 升高是影響PV 病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險因素，提示TARC可作為評估PV 病情嚴(yán)重程度的新的血清標(biāo)志物。分析其機(jī)制，TARC 能夠募集CD4+T 淋巴細(xì)胞浸潤至表皮真皮乳頭基底層細(xì)胞周圍，分泌釋放TNF-α、IL-8等促炎性細(xì)胞因子，誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞過度增殖[14]。此外，TARC 還能夠募集Th17 至皮損部位，Th17 過度活化造成IL-17A、IL-33 水平升高，加重皮損局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致PV 病情程度加重[15]。Shibuya 等[16]利用IL-17A的單克隆抗體Secukinumab治療PV患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療有效PV患者血清TARC水平明顯降低，證實(shí)TARC是PV生物治療有效性評估的血清標(biāo)志物[16]。

血清中vWF 主要來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞，能夠維持凝血因子的穩(wěn)定性，介導(dǎo)血小板及白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞黏附[17]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，vWF 是一種新的血管生成因子，而PV 的發(fā)生、發(fā)展與皮損局部真皮乳頭層微血管內(nèi)皮細(xì)胞的過度增殖有關(guān)[18]，因此，推測vWF 可能是新的PV 血清標(biāo)志物。本研究中，PV 患者血清vWF 水平升高，且vWF 水平與PV 病情嚴(yán)重程度有關(guān)，這與Bazid 等[19]在PV 皮損組織中的免疫組化研究結(jié)果一致，提示vWF 參與PV 的發(fā)生、發(fā)展過程。PV 患者血清vWF 升高的可能機(jī)制是PV 發(fā)生時皮損局部炎癥細(xì)胞及炎癥因子釋放增多，后者促進(jìn)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷及活化，血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放vWF 增多，抑制機(jī)體抗凝系統(tǒng)功能，增加機(jī)體血栓形成傾向[20]。此外，PV 患者中血小板消耗增加，誘導(dǎo)更多的未成熟血小板從骨髓釋放到循環(huán)中，也能導(dǎo)致患者vWF 水平升高。本研究中，血清vWF 與PV 病情嚴(yán)重程度有關(guān)，是影響重度PV 發(fā)生的獨(dú)立危險因素，表明血清vWF 升高促進(jìn)PV 的病情進(jìn)展。有研究發(fā)現(xiàn)，血清vWF 升高提示血管內(nèi)皮損傷，此時常伴有血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子及血小板源生長因子表達(dá)升高，PV 皮損處的真皮乳頭層微血管新生，微血管數(shù)量增多，新生血管擴(kuò)張迂曲，導(dǎo)致PV 病情進(jìn)展[21]。本研究還發(fā)現(xiàn)，PV 患者血清vWF水平與炎癥指標(biāo)有關(guān)。有研究報道，機(jī)體中大量炎癥因子能夠誘導(dǎo)皮膚角質(zhì)形成細(xì)胞的過度增殖，加重PV病情嚴(yán)重程度[22]。因此，血清vWF 升高是新的評估PV病情嚴(yán)重程度的標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)，血清TARC、vWF 聯(lián)合對重度PV 的發(fā)生具有較高的診斷效能，聯(lián)合檢測相較于單一指標(biāo)檢測靈敏度更高?？赡茉蚴荰ARC、vWF 在重度PV 的發(fā)生和病情進(jìn)展中發(fā)揮不同的生物學(xué)效應(yīng)。TARC 作為PV 中重要的趨化因子，能促進(jìn)皮損處炎細(xì)胞浸潤和炎癥因子的分泌，加重PV病情程度，而vWF 能夠反映PV 患者血管內(nèi)皮損傷、活化及血管新生情況，增加機(jī)體血栓形成傾向，加重PV病情嚴(yán)重程度。本研究發(fā)現(xiàn)血清TARC、vWF 聯(lián)合檢測能夠提高重度PV 診斷的靈敏度，在評估重度PV 中具有較高的診斷價值，臨床醫(yī)生可參考該模型對PV病情嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，輔助臨床診治。

綜上所述，PV 患者血清TARC、vWF 水平升高，兩者與ESR、hs-CRP、TNF-α、IL-8 等臨床炎癥指標(biāo)均呈顯著正相關(guān)，共同參與促進(jìn)PV 病情進(jìn)展。血清TARC、vWF 升高是影響PV 病情嚴(yán)重程度的獨(dú)立危險因素，聯(lián)合檢測血清TARC、vWF 對重度PV 具有較高的診斷價值。本研究未對PV 治療后血清TARC、vWF水平變化進(jìn)行檢測，兩者能否成為反映臨床治療效果的指標(biāo)，有待今后進(jìn)行深入臨床研究。