潘壯國(guó),韓淑霞

宮頸癌是常見(jiàn)的惡性腫瘤,雖然病因已被明確,但可以預(yù)防、治療甚至消除。近些年來(lái)宮頸病變的發(fā)病率逐年上升, 全球每年新發(fā)病例約50萬(wàn)例,死亡病例約20萬(wàn)例,對(duì)女性生命健康安全造成了嚴(yán)重的威脅[1]。目前針對(duì)于宮頸癌前期病變的篩查主要依靠宮頸液基細(xì)胞學(xué)(TCT)和人乳頭瘤狀病毒(HPV)的檢測(cè)。然而,TCT的檢查受限于醫(yī)師技術(shù)水平的高低和其本身靈敏度,故存在一定的局限性。此外,HPV檢測(cè)無(wú)法從根本上區(qū)分HPV是否為一過(guò)性感染或持續(xù)性感染。因此,目前的研究重點(diǎn)是尋找更準(zhǔn)確的客觀指標(biāo),以便早期篩查宮頸病變患者。本次研究以56例患者為對(duì)象,進(jìn)行了p16/ki67雙染檢測(cè),旨在探討該檢測(cè)在宮頸病變篩查中的臨床價(jià)值,為篩查宮頸癌提供新的思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2023年3月至2023年8月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院宮頸病變門診的患者56例為研究對(duì)象,所有患者均行細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測(cè)以及陰道鏡活檢,并將確診為宮頸病變和宮頸炎性疾病患者的脫落細(xì)胞分別進(jìn)行p16/ki67細(xì)胞學(xué)雙染檢測(cè)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①宮頸癌篩查結(jié)果異常的患者;②宮頸活檢確定為宮頸病變的患者;③可以配合研究的宮頸病變患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①取材前使用藥物保守治療患者;②存在宮頸病史及做過(guò)宮頸手術(shù)患者;③妊娠期患者;④存在免疫系統(tǒng)疾病、應(yīng)用免疫性藥物治療患者;⑤存在精神疾患且不能配合的患者。

1.2 方法 所有患者均接受TCT檢查、HPV檢測(cè)、病理組織學(xué)檢查以及p16/ki67細(xì)胞學(xué)雙染檢測(cè)。

1.2.1 病理組織學(xué)檢查 所有患者均進(jìn)行陰道鏡下活檢,由我院婦科宮頸病變門診醫(yī)師取材后交由病理科醫(yī)師將其制成石蠟切片并進(jìn)行HE染色。

1.2.2 細(xì)胞學(xué)檢查 患者取膀胱截石位,由我院婦科門診醫(yī)師采取宮頸上皮脫落細(xì)胞,并將其固定于95%乙醇后進(jìn)行巴氏染色,利用TBS診斷系統(tǒng)進(jìn)行診斷,分別由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的宮頸病變中心細(xì)胞學(xué)診斷室的醫(yī)師閱片。

1.2.3 p16/ki67雙染檢測(cè) 由專業(yè)技術(shù)人員對(duì)患者宮頸脫落細(xì)胞進(jìn)行制片,試劑盒選用亞能生物p16/ki67細(xì)胞學(xué)雙染試劑盒,嚴(yán)格按照說(shuō)明書進(jìn)行手動(dòng)免疫細(xì)胞化學(xué)染色。由病理科2名經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師進(jìn)行閱片。在同一細(xì)胞內(nèi)同時(shí)出現(xiàn)細(xì)胞質(zhì)染棕色和/或細(xì)胞核呈現(xiàn)紅色/玫紅色,為判定陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn);在同一細(xì)胞內(nèi)未同時(shí)出現(xiàn)細(xì)胞質(zhì)染棕色和/或細(xì)胞核染紅色,為判定陰性標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 以宮頸活檢病理結(jié)果作為診斷標(biāo)準(zhǔn),分析p16/ki67免疫細(xì)胞雙染檢測(cè)在細(xì)胞學(xué)為NILM、ASC-US、LSIL以上病變分級(jí)患者中的陽(yáng)性檢測(cè)率,比較細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測(cè)、p16/ki67雙染檢測(cè)宮頸病變的價(jià)值,并以病理組織學(xué)為診斷的金標(biāo)準(zhǔn),分析p16/ki67雙染檢測(cè)在宮頸癌前病變中的診斷價(jià)值,其中包括靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值以及一致性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料用百分比表示,細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測(cè)以及雙染檢測(cè)的比較采用χ2檢驗(yàn)。p16/ki67雙染檢測(cè)診斷宮頸癌前期病變與宮頸病理組織學(xué)結(jié)果的一致性使用Kappa檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 宮頸癌篩查結(jié)果 56例研究對(duì)象中細(xì)胞學(xué)檢查為NILM患者15例,ASC-US患者18例,LSIL以上病變患者23例,p16/ki67雙染陽(yáng)性共36例,在NILM、ASC-US、LSIL以上病變的分級(jí)患者中p16/ki67雙染陽(yáng)性的比例分別是15.38%、66.67%、92%,隨著TCT分級(jí)增加,p16/ki67 染色的陽(yáng)性率增加,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.74,P<0.05),見(jiàn)表1。

2.2 p16/ki67雙染診斷宮頸病變的結(jié)果及價(jià)值 不同宮頸組織學(xué)診斷結(jié)果中慢性宮頸炎、CINⅠ、 CINⅡ、CINⅢ的患者中p16/ki67雙染陽(yáng)性率分別為6.66%、75%、78.57%、100%,總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=59.26,P<0.05) 。p16/ki67免疫細(xì)胞化學(xué)染色陽(yáng)性率與宮頸癌前期病變的嚴(yán)重程度呈現(xiàn)正相關(guān)。Kappa 檢測(cè)結(jié)果表明,p16/ki67細(xì)胞學(xué)雙染檢測(cè)與宮頸病理組織學(xué)檢測(cè)具有高度一致性(P<0.05),見(jiàn)表2與表3。

表1 不同宮頸細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果的患者p16/ki67雙染檢測(cè)陽(yáng)性率的比較[n(%)]

表2 p16/ki67雙染診斷宮頸病變的結(jié)果(n)

表3 不同病理組織學(xué)診斷結(jié)果的患者p16/ki67雙染檢測(cè)陽(yáng)性率的比較[n(%)]

2.3 p16 /ki67、TCT、HPV初篩方案診斷宮頸病變的價(jià)值比較 p16 /ki67細(xì)胞學(xué)雙染檢測(cè)宮頸病變的靈敏性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別是85.36%、 93.3%、97.22%、70%,相比HPV檢測(cè)與細(xì)胞學(xué)檢查大大提高了檢測(cè)的特異性,且擁有更高的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值,見(jiàn)表4。

表4 p16/ki67雙染、TCT、HPV診斷宮頸病變價(jià)值的比較

3 討論

p16蛋白和ki67增殖抗原是與宮頸癌具有密切聯(lián)系的2種生物蛋白標(biāo)記物。p16蛋白能夠抑制細(xì)胞周期的進(jìn)展,可以抑制CDK4/6介導(dǎo)的Rb基因蛋白產(chǎn)物的磷酸化,遏制細(xì)胞從G1期進(jìn)入S期,從而使其高效地遏制了細(xì)胞的快速增殖[2-3]。ki67抗原是一種與細(xì)胞增殖關(guān)系密切的的核抗原,它與細(xì)胞增殖的表達(dá)呈現(xiàn)正相關(guān)。有研究表明,若在宮頸癌前期病變或者宮頸惡性腫瘤患者中,p16和ki67均呈現(xiàn)一個(gè)高表達(dá)水平,那么就可以認(rèn)二者是宮頸癌前病變的高危因素[4-5]。

2012年,美國(guó)陰道鏡檢查和宮頸病理學(xué)會(huì)(ASCCP)制定的指南中指出,可以使用2種分子生物標(biāo)記物p16蛋白和ki67抗原來(lái)輔助診斷宮頸鱗狀上皮內(nèi)細(xì)胞病變[6-8]。其中p16基因的主要功能是通過(guò)抑制細(xì)胞周期依賴性蛋白激酶(CDK)的生物活性,從而達(dá)到抑制細(xì)胞增殖的作用。當(dāng)HPV病毒持續(xù)感染發(fā)生時(shí),會(huì)導(dǎo)致p16蛋白的表達(dá)位點(diǎn)上移,因此通過(guò)反饋機(jī)制,p16蛋白在宮頸病變患者中的表達(dá)呈現(xiàn)高水平[9-11]。ki67是一種細(xì)胞增殖抗原,能夠反應(yīng)細(xì)胞增殖的程度。因此,在宮頸癌前期病變的篩查中能夠通過(guò)p16/ki67免疫細(xì)胞化學(xué)染色的檢測(cè)來(lái)完成,此方法具備較高的診斷準(zhǔn)確性,可靠性可得到肯定。目前p16/ki67雙染主要用于分流ASC-US患者,有研究表明,p16/ki67雙染在檢測(cè)ASC-US患者的過(guò)程中能夠有效的進(jìn)行分流,并在一定程度上減少了陰道鏡檢查的轉(zhuǎn)診率,從而防止高級(jí)別病變的發(fā)生[12-13]。同時(shí)應(yīng)用p16/ki67細(xì)胞學(xué)雙染在檢測(cè)HSIL時(shí),能夠在很大程度上提高檢測(cè)的準(zhǔn)確性和篩查的重復(fù)性。總而言之,在宮頸癌前期病變篩查中的p16/ki67細(xì)胞學(xué)雙染檢測(cè)擁有無(wú)創(chuàng)、高重復(fù)性、高特異性、高靈敏性等優(yōu)點(diǎn),能夠在很大程度上提高子宮頸高級(jí)別上皮內(nèi)病變的陽(yáng)性檢測(cè)率,并且具有非常高的臨床實(shí)用價(jià)值,應(yīng)該大力推廣。

本次研究在細(xì)胞學(xué)中發(fā)現(xiàn)了36例p16/ki67雙染陽(yáng)性的病例,其中NILM、ASC-US、LSIL以上病變分級(jí)患者的雙染陽(yáng)性比例分別為15.38%、66.67%、92%。同時(shí),通過(guò)比較不同宮頸組織學(xué)診斷結(jié)果,發(fā)現(xiàn)慢性宮頸炎、CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ的患者中p16/ki67雙染陽(yáng)性率分別為6.66%、75%、78.57%、100%。本研究發(fā)現(xiàn),在不同細(xì)胞學(xué)及組織學(xué)分級(jí)結(jié)果的患者中,p16/ki67細(xì)胞學(xué)雙染的患者陽(yáng)性率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病變?cè)絿?yán)重,p16/ki67陽(yáng)性患者的比例越高。這表明HPV持續(xù)感染導(dǎo)致的宮頸上皮細(xì)胞快速增殖發(fā)展與p16/ki67陽(yáng)性的患者比例有關(guān)[14-16]。此次研究的重點(diǎn)在于對(duì)宮頸病變患者的p16/ki67雙染檢測(cè)、不同細(xì)胞學(xué)檢查、HPV檢測(cè)以及病理組織學(xué)結(jié)果的比較,并評(píng)估p16/ki67雙染在細(xì)胞學(xué)、HPV和組織學(xué)結(jié)果中診斷宮頸病變的價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn),在細(xì)胞學(xué)為L(zhǎng)SIL以上病變患者中的陽(yáng)性表達(dá)率更高,且p16/ki67雙染結(jié)果與病理組織學(xué)結(jié)果呈高度一致性,并且隨著宮頸病變級(jí)別的升高而趨于升高。因此,在處理p16/ki67雙染陽(yáng)性的患者時(shí),醫(yī)生們應(yīng)該高度重視,并且需要采用多學(xué)科的方法進(jìn)行診斷排查,在隨訪過(guò)程中要保持密切關(guān)注,并及時(shí)預(yù)測(cè)和發(fā)現(xiàn)HSIL等病變,以便進(jìn)行早期診斷和治療。

綜上所述,p16/ki67雙染陽(yáng)性率與宮頸病變的嚴(yán)重程度有密切關(guān)系,隨著宮頸病變級(jí)別的升高而升高,且在宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的篩查中表現(xiàn)出較高的敏感性和特異性,在宮頸癌篩查中起著至關(guān)重要的作用和臨床意義。