張漢霖,康 毅,李亞嵐,吳建科,李曉亮,馬國續(xù),高 劍,黃永祿

臨床中足踝部軟組織缺損的修復(fù)是外科經(jīng)常遇到的問題。為了更好的修復(fù)足踝部的組織缺損,往往需要多種手段給與治療。足踝部的軟組織缺損,由于其位置的獨特性,踝關(guān)節(jié)是眾多重要的肌腱、血管和神經(jīng)的交匯點,一旦遭受外傷,這些重要的結(jié)構(gòu)就會暴露在外,從而導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)失去其正常的功能[1-3]。由于足背軟組織菲薄,受到創(chuàng)傷后容易出現(xiàn)并發(fā)癥如感染、皮膚軟組織壞死,均可導(dǎo)致神經(jīng)血管的損傷和肌腱、骨質(zhì)的外露,且足背側(cè)創(chuàng)面的感染往往控制困難,修復(fù)難度相對高,足背側(cè)的創(chuàng)面殘留問題仍然在臨床上比較棘手。在臨床中,對于創(chuàng)面的有效修復(fù)仍存在一定的困難。研究表明,治療復(fù)雜的下肢傷口和創(chuàng)面常用的修復(fù)方式有皮瓣、肌皮瓣、闊筋膜張肌和大網(wǎng)膜移植[4]。在治療小腿遠端和足背側(cè)軟組織缺損時,皮瓣修復(fù)方法被廣泛應(yīng)用于臨床實踐中,是最為普遍的治療手段之一,其中包括脛后動脈穿支皮瓣[5]、股前外側(cè)皮瓣[6]、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣[7]和腓動脈穿支皮瓣[8]等。隨著顯微外科技術(shù)的日益精進,皮瓣修復(fù)的方法也在不斷創(chuàng)新和完善。本文根據(jù)腓動脈、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管、小隱靜脈的解剖學(xué)關(guān)系設(shè)計成組織瓣,用于效修復(fù)小腿遠端及足背側(cè)的缺損創(chuàng)面取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018年12月至2021年12月收治的15例足背軟組織缺損患者。男8例,女7例,年齡43～66歲,平均年齡(50.40±6.59)歲。受傷原因:農(nóng)機具損傷(旋耕機、鍘草機)7例,車禍傷2例,機器碾壓傷3例,電擊傷1例,重物壓砸傷2例。創(chuàng)面均為足背部軟組織缺損,缺損面積3 cm×5 cm～6 cm×7 cm,所有患者均一期清創(chuàng)+負(fù)壓吸引,二期進行皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計、切取、創(chuàng)面覆蓋 術(shù)前使用多普勒探測腓動脈穿支血管在體表的大致投影并標(biāo)記,同時處理受區(qū)創(chuàng)面,清除欠新鮮的壞死組織并在顯微器械協(xié)助下游離動靜脈。將紗布放置創(chuàng)面根據(jù)創(chuàng)面形狀大小裁剪布樣,使用腓腸神經(jīng)穿支血管供應(yīng)的皮瓣進行設(shè)計。通過術(shù)前多普勒超聲探測,確定腘窩中點的連線作為皮瓣的軸線,并根據(jù)缺損創(chuàng)面的大小設(shè)計相應(yīng)的皮瓣,以實現(xiàn)皮瓣的旋轉(zhuǎn)。從腘窩處向蒂部切取皮瓣,以深筋膜下層為深度,并對蒂部進行謹(jǐn)慎的處理。完成皮瓣切取后,觀察皮瓣顏色紅潤,皮瓣邊緣有相對活躍的滲血。針狀電極下徹底止血,皮瓣通過明道轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移過程中避免蒂部受壓,蒂部予以植皮,疏松間斷縫合皮瓣邊緣與創(chuàng)緣,皮瓣下置引流管或者引流條。皮瓣供區(qū)在同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)切取全厚皮片游離植皮修復(fù),并采用縫合打包跨供區(qū)加壓法植皮加壓固定。供皮區(qū)直接拉攏縫合。

1.2.2 術(shù)后處理、隨訪 術(shù)后臥床1周,患肢抬高,蒂部懸空受壓,48 h后拔除引流,常規(guī)抗凝、抗感染,預(yù)防血管痙攣治療并補充血容量,烤燈保暖,密切觀察皮瓣血運。術(shù)后3周、1個月、2個月、3個月、6個月、12個月門診復(fù)查,門診記錄皮瓣顏色、質(zhì)地、外觀及感覺恢復(fù)情況。

1.3 結(jié)果 術(shù)后15例患者均獲得隨訪,1例皮瓣出現(xiàn)遠端部分表皮壞死,對創(chuàng)面加強換藥后局部瘢痕愈合。隨訪時間(13～22)個月,平均(16.55±2.60)個月,隨訪患者皮瓣顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)正常,皮瓣外形不臃腫,質(zhì)地柔軟,患足行走功能不受限。皮瓣供區(qū)愈合良好,部分出現(xiàn)瘢痕愈合。15例患者皮瓣存活,經(jīng)康復(fù)門診功能鍛煉后,踝關(guān)節(jié)活動度良好,背伸15°～30°,跖屈25°～35°。

1.4 典型病例 患者男性,34歲。主因:切割傷致左足背腫痛、 挫裂、流血不止3 h 入院。查體:左足背可見大面積皮膚挫傷并部分缺損,趾伸肌腱外露,皮膚感覺麻木,毛細(xì)血管反應(yīng)欠佳。一期急診行清創(chuàng),足背VSD覆蓋處理。待創(chuàng)面肉芽組織好轉(zhuǎn),足背創(chuàng)周組織新鮮后,計劃給與手術(shù)治療。創(chuàng)面面積約5 cm×6cm,趾伸肌腱外露。采用腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足背創(chuàng)面。術(shù)中放止血帶,皮瓣紅潤,徹底止血。皮瓣經(jīng)明道移位縫合后,蒂部植皮,減小張力。術(shù)后皮瓣順利成活,創(chuàng)面愈合良好。術(shù)后6個月隨訪,皮瓣成活良好,外形美觀,無需二次修薄,患肢恢復(fù)較滿意。

2 討論

解剖學(xué)研究表明[9]:多條腓動脈穿支可以穿過外踝后肌間隙,其中比較粗的部位約為外踝尖以上1～2 cm及5 cm,這為使用腓腸神經(jīng)穿支血管供應(yīng)的皮瓣進行旋轉(zhuǎn),并設(shè)計皮瓣蒂部時提供了基礎(chǔ)。眾所周知腓腸神經(jīng)是由脛神經(jīng)的腓腸內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和腓總神經(jīng)的外側(cè)皮神經(jīng)所構(gòu)成的,并伴隨著小隱靜脈和腘動脈分支,該神經(jīng)遠端穿過外踝和跟腱之間的區(qū)域。此外,腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣血管網(wǎng)主要吻合位置位于外踝后上方的腓動脈穿支,這進一步為皮瓣提供了可靠的血液供應(yīng)[10]。

皮瓣設(shè)計關(guān)鍵點在于:①切開其跟腱緣并將深筋膜邊緣切至跟腱中線,以確保皮瓣蒂部含有足夠?qū)挼难芫W(wǎng)。進一步尋找遠端腓動脈穿支血管,以此作為皮瓣的“旋轉(zhuǎn)點”。②使用腘窩中點和皮瓣旋轉(zhuǎn)點連線作為“軸線”,設(shè)計皮瓣。③根據(jù)腓腸神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)頭是否有變異來進行調(diào)整,確保皮瓣軸能夠適應(yīng)營養(yǎng)血管的行徑,并使其處于皮瓣的中軸位置。曾有報道稱24%的患者腓腸神經(jīng)僅由皮神經(jīng)形成[11]。為了保障皮瓣的血液供應(yīng),在操作過程中不僅切取比皮膚邊緣略寬0.5cm的皮下組織,而且還將其與深筋膜縫合以加固定,減少滲血及移動。一些學(xué)者認(rèn)為保留皮瓣蒂部的小隱靜脈對皮瓣成活沒有影響,且術(shù)后不會出現(xiàn)靜脈倒流的問題[12]。一些學(xué)者主張在皮瓣蒂部結(jié)扎小隱靜脈,以避免因靜脈血液倒流引起的皮瓣腫脹[13],并提高術(shù)后皮瓣成活率[14]。本研究所使用的方法是將皮瓣內(nèi)靠近心端的小隱靜脈與受區(qū)的靜脈進行吻合,以促進靜脈回流。經(jīng)本組病例分析研究發(fā)現(xiàn)采用帶腓動脈穿支的腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣進行修復(fù)時需要注意該皮瓣具備的3個重要關(guān)鍵點,即穿出點、腘窩中點和前后分布面,需要根據(jù)血管分布情況調(diào)整其遠近端。在操作時需要注意,手術(shù)前需要使用多普勒超聲檢查確定最低位置的腓動脈穿支,并優(yōu)先考慮該處作為旋轉(zhuǎn)點。操作時應(yīng)注意保護吻合支不受局部卡壓影響。如果出現(xiàn)皮瓣下及蒂部血腫,則需進行明確的切開移位并止血。此外,在操作完成后需要放置引流以促進皮瓣成活。

醫(yī)源性因素是導(dǎo)致并發(fā)癥最常見的原因之一。靜脈回流障礙也常常成為導(dǎo)致皮瓣轉(zhuǎn)移失敗的主要原因之一[15]。為減少并發(fā)癥的發(fā)生,在進行皮瓣修復(fù)手術(shù)時,需要從術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中操作,術(shù)后管理多方面著手。在該組病例研究中,發(fā)生了1例皮瓣遠端部分壞死的情況,可能與供區(qū)直接縫合張力過大、靜脈回流受阻以及皮瓣長寬比例設(shè)計不合理等因素有關(guān)。因此,在皮瓣供區(qū)縫合時,發(fā)現(xiàn)縫合張力過高時不可強行進行縫合,避免導(dǎo)致過度張力對皮瓣血運產(chǎn)生影響。如果出現(xiàn)縫合處皮膚泛白或足背靜脈充盈等情況,則推薦用中厚皮片進行游離植皮,以避免造成小腿壓力過大和靜脈回流受阻等并發(fā)癥。

綜上所述,在進行皮瓣修復(fù)手術(shù)時,無論采用何種皮瓣方式對缺損創(chuàng)面進行覆蓋,都要術(shù)前對患者進行全面評估,考慮手術(shù)個體化治療,以最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生。、據(jù)臨床實踐表明,腓動脈穿支腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣由于穿支恒定、皮瓣設(shè)計相對簡單、切取便利、血運可靠、成活率高等優(yōu)點,易于在基層醫(yī)院推廣,是治療足部創(chuàng)面的良好方法。