楊 陽，吳 健，婁塞鶴，丁藝婷，王世軒

（1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院，遼寧 沈陽 110847； 2.中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院沈陽雍森醫(yī)院中醫(yī)骨傷科，遼寧 沈陽 110000； 3.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院中醫(yī)科，遼寧 沈陽 110034）

股骨頭缺血性壞死是指股骨頭局部供血障礙，使骨細(xì)胞及骨髓成分、骨組織出現(xiàn)死亡，進(jìn)而發(fā)生股骨頭結(jié)構(gòu)改變或塌陷及節(jié)功能障礙的一類臨床綜合征，具有較高的致殘率，嚴(yán)重威脅著人類健康［1］。目前，西醫(yī)對股骨頭缺血性壞死主要采用手術(shù)、非手術(shù)治療，前者包括人工關(guān)節(jié)置換、髓心減壓、介入治療等，但費用昂貴，無法滿足臨床需求； 后者針對早中期患者，通過改善股骨頭、頸部周圍血液循環(huán)來促進(jìn)成骨并修復(fù)壞死骨質(zhì)，但總體療效有限［2-3］。

中醫(yī)將股骨頭缺血性壞死納入“骨蝕” “骨萎” 等范疇，認(rèn)為其病因與患者體質(zhì)虛弱、抗病能力低下有關(guān)，尤其是肝腎虧虛，使患者過早出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，若遭受致病因素，可引起骨內(nèi)氣血不暢，經(jīng)脈滯澀不通，繼而誘發(fā)本?。?］，并且治療本病療效確切，具有整體觀念、筋骨并重、內(nèi)外兼治等優(yōu)勢，可有效促進(jìn)股骨頭壞死修復(fù)，緩解臨床癥狀［5］。另外，股骨頭缺血性壞死總屬本虛標(biāo)實之證，以腎虛為致病之本，瘀血內(nèi)阻是重要發(fā)病因素，臨證以腎虛血瘀證常見［6-7］，故治宜活血化瘀、滋補肝腎。本研究考察活血化瘀合滋補肝腎法對腎虛血瘀證早中期股骨頭缺血性壞死患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019 年5 月至2022 年5 月收治于中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院沈陽雍森醫(yī)院的82 例腎虛血瘀證早中期股骨頭缺血性壞死患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組41 例。其中，對照組男性31 例，女性10 例； 年齡51～77 歲，平均年齡（68.31±6.63） 歲； 病程7 ～14 個月，平均病程（10.49±2.39） 個月； 國際骨循環(huán)研究會（ARCO）分期［8］Ⅰ期26 例，Ⅱ期15 例； 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～24 kg/m2，平均BMI （22.75±3.61） kg/m2，而觀察組男性33 例，女性8 例； 年齡52～76 歲，平均年齡（68.09±6.61） 歲； 病程7 ～16 個月，平均病程（11.02±2.41） 個月； ARCO 分期Ⅰ期28 例，Ⅱ期13 例； BMI 19～25 kg/m2，平均BMI （22.63±3.59）kg/m2，2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（編號20190321）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) （1） 符合成人股骨頭缺血性壞死診療指南［9］；（2） ARCO 分期［8］Ⅰ～Ⅱ期；（3） 符合腎虛血瘀證［9］，包括髖痛隱隱，綿綿不休，關(guān)節(jié)強(qiáng)硬，心煩失眠，口渴咽干，面色潮紅；舌紅苔燥黃，脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1） 符合“1.2” 項下診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)證實； （2） 年齡＞20 歲； （3） 非創(chuàng)傷性股骨頭缺血性壞死； （4） 臨床資料齊全；（5） 病情較穩(wěn)定，能配合完成本研究； （6） 患者了解本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 存在凝血障礙； （2） 存在心理疾病或精神不穩(wěn)定； （3） 既往有下肢手術(shù)史；（4） 存在心、肺、脾等器官功能嚴(yán)重不全；（5） 對受試藥物過敏。

1.5 治療手段 對照組采用常規(guī)治療，如皮牽引、非負(fù)重功能康復(fù)訓(xùn)練； 口服恒古骨傷愈合劑（云南克雷斯天然藥物制藥廠，國藥準(zhǔn)字Z20025103），隔天1 次，每次25 mL，以12 d 為1 個療程，連續(xù)治療3 個月； 觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用活血化瘀合滋補肝腎法，組方藥材枸杞子30 g、山藥15 g、山茱萸20 g、熟地黃30 g、澤瀉20 g、白術(shù)20 g、茯苓30 g、菟絲子30 g、白芍15 g、赤芍20 g、丹參20 g、川芎15 g、當(dāng)歸20 g、鹿角霜20 g、牡蠣30 g、龍骨30 g、杜仲15 g、續(xù)斷20 g、懷牛膝20 g、龜甲20 g、黃柏15 g、砂仁15 g，加水煎取300 mL，每天3 次，每次100 mL，連續(xù)治療3 個月。

1.6 療效評價 參考文獻(xiàn)［10］ 報道，采用髖關(guān)節(jié)Harris 評分，優(yōu)為90 分，良為80 ～89 分，可為70～79 分，差為＜70 分?？傆行剩?［（優(yōu)例數(shù)＋良例數(shù)＋可例數(shù)） /總例數(shù)］ ×100%。

1.7 指標(biāo)檢測 ①髖關(guān)節(jié)功能，采用Harris 評分［10］，包括疼痛、畸形、活動度、行走時輔助、系鞋帶、坐椅子、上汽車、跛行、行走距離、爬樓梯10 項，總分100 分，得分越高，髖關(guān)節(jié)功能改善越理想； ②疼痛程度，采用視覺模擬評分（VAS）［11］，畫1 條0～10 刻度（對應(yīng)0～10 分） 的直線，讓患者指定能代表其疼痛程度的具體刻度，刻度越大，疼痛越重； ③骨密度，采用骨密度檢查機(jī)（武漢科爾達(dá)醫(yī)療科技有限公司） 檢測； ④血液流變學(xué)指標(biāo)，采集2 組空腹靜脈血各4 mL，采用血液黏度計檢測全血高切黏度、全血低切黏度，自動血流變測試儀檢測血漿黏度； ⑤骨代謝指標(biāo)，采集2 組空腹靜脈血各4 mL，常規(guī)離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測骨橋蛋白（OPN）、骨保護(hù)素 （OPG），電化學(xué)發(fā)光法檢測骨鈣素（OST）、Ⅰ型膠原C 端肽（CTX-Ⅰ） 水平。

1.8 統(tǒng)計學(xué)分析 通過SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理，計量資料經(jīng)Bartlett 方差齊性檢驗和Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗，均為方差齊性，并服從正態(tài)分布，以（±s） 表示，組間比較采用t檢驗； 計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 2 組臨床療效比較［例（%），n＝41］Tab.1 Comparison of clinical effects between the two groups ［case （%），n＝41］

2.2 Harris 評分、VAS 評分 治療后，2 組Harris評分升高（P＜0.05），VAS 評分降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表2。

表2 2 組Harris 評分、VAS 評分比較（±s，n＝41）Tab.2 Comparison of Harris scores and VAS scores between the two groups （±s，n＝41）

表2 2 組Harris 評分、VAS 評分比較（±s，n＝41）Tab.2 Comparison of Harris scores and VAS scores between the two groups （±s，n＝41）

注： 與同組治療前比較，*P ＜0.05； 與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別時間Harris 評分/分VAS 評分/分對照組治療前75.04±8.916.04±0.75治療后80.00±9.49*2.91±0.43*觀察組治療前75.12±8.956.11±0.76治療后88.93±10.31*△1.44±0.28*△

2.3 骨密度 治療后，2 組骨密度增加 （P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表3。

表3 2 組骨密度比較（±s，n＝41）Tab.3 Comparison of bone mineral densities between the two groups （±s，n＝41）

表3 2 組骨密度比較（±s，n＝41）Tab.3 Comparison of bone mineral densities between the two groups （±s，n＝41）

注： 與同組治療前比較，*P ＜0.05； 與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別時間骨密度/（g·cm-2）對照組治療前0.75±0.09治療后0.85±0.10*觀察組治療前0.77±0.09治療后0.96±0.11*△

2.4 血液流變學(xué)指標(biāo) 治療后，2 組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度降低（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表4。

表4 2 組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s，n＝41）Tab.4 Comparison of hemorheology indices between the two groups （±s，n＝41）

表4 2 組血液流變學(xué)指標(biāo)比較（±s，n＝41）Tab.4 Comparison of hemorheology indices between the two groups （±s，n＝41）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別時間全血高切黏度（120/s）/（mPa·s）全血低切黏度（10/s）/（mPa·s）血漿黏度/（mPa·s）對照組治療前7.97±0.9434.90±5.992.04±0.34治療后7.27±0.86*29.04±4.36*1.61±0.31*觀察組治療前7.89±0.9234.72±5.951.98±0.33治療后6.40±0.79*△25.03±4.01*△1.17±0.26*△

2.5 骨代謝指標(biāo) 治療后，2 組血清OPN、OST、CTX-Ⅰ水平降低 （P＜0.05），OPG 水平升高（P＜0.05），以觀察組更明顯（P＜0.05），見表5。

表5 2 組骨代謝指標(biāo)比較（±s，n＝41）Tab.5 Comparison of bone metabolism indices between the two groups （±s，n＝41）

表5 2 組骨代謝指標(biāo)比較（±s，n＝41）Tab.5 Comparison of bone metabolism indices between the two groups （±s，n＝41）

注： 與同組治療前比較，*P＜0.05； 與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別時間OPN/（ng·mL-1）OPG/（pg·mL-1）OST/（ng·mL-1）CTX-Ⅰ/（μg·mL-1）對照組治療前44.91±5.89313.71±33.0136.11±5.091.87±0.33治療后36.04±5.03*440.03±46.90*30.43±4.46*0.94±0.14*觀察組治療前44.69±5.86314.09±33.0436.21±5.121.79±0.31治療后30.31±4.49*△491.63±51.40*△26.98±4.10*△0.65±0.09*△

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，股骨頭缺血性壞死病位雖位于骨，但發(fā)病與腎、肝諸臟密切相關(guān)，腎主骨生髓，腎氣虧虛則骨髓失充，筋骨失養(yǎng)，骨骼脆弱無力，易形成多種骨病［12-13］，中老年人體質(zhì)日漸虛弱，或加之用藥不當(dāng)?shù)韧庖蜃饔?，使腎精不足、髓?？仗?，以致股骨頭骨脆易折，同時氣虛則血行不暢，脈絡(luò)瘀滯，故腎虛與血瘀并存，日久形成本?。?4-15］。因此，活血化瘀合滋補肝腎法為中醫(yī)臨證股骨頭缺血性壞死的重要治法。

在活血化瘀合滋補肝腎法所用中藥中，熟地黃滋補腎陰、填精益髓，龜甲填精補髓、滋陰養(yǎng)血，鹿角霜溫腎壯陽、益精養(yǎng)血，三藥是腎陰陽皆補，達(dá)到填精益髓的目的； 山茱萸、枸杞子、菟絲子補養(yǎng)肝腎、澀精，山藥補脾養(yǎng)胃、補腎澀精，杜仲、續(xù)斷補肝腎、強(qiáng)筋骨，均為臣藥； 白術(shù)、澤瀉、茯苓、砂仁健脾利濕、泄腎濁而減熟地黃等類藥物之滋膩，赤芍、丹參、川芎、當(dāng)歸、懷牛膝均可化瘀，黃柏苦寒瀉相火以堅陰，白芍?jǐn)筷幰灾粕杰镙堑人幹疁貪?，牡蠣、龍骨安神，均為佐使藥，諸藥合用，共奏補腎益精、活血化瘀之功。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組總有效率高于對照組，髖關(guān)節(jié)Harris 評分、VAS 評分改善更明顯，骨密度更大，表明活血化瘀合滋補肝腎法有利于改善髖關(guān)節(jié)功能和骨密度，減輕疼痛。

股骨頭缺血性壞死病機(jī)根本在于局部血管壞死及血流受限，其中血液高凝是重要原因，可增高血液黏滯度，并可形成血栓，影響動脈灌注、靜脈回流，出現(xiàn)進(jìn)行性缺血，導(dǎo)致發(fā)?。?6-17］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度較對照組降低更明顯，表明活血化瘀合滋補肝腎法可有效改善血液流變學(xué)水平。

OPN、OPG、OST、CTX-Ⅰ均是骨代謝重要標(biāo)志物［18］，骨代謝平衡失調(diào)是引起股骨頭缺血性壞死的重要發(fā)病因素之一［19-20］。本研究發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組血清OPN、OST、CTX-Ⅰ水平較對照組改善更明顯，表明活血化瘀合滋補肝腎法能有效調(diào)節(jié)骨代謝水平。

綜上所述，活血化瘀合滋補肝腎法療效確切，能提高腎虛血瘀證早中期股骨頭缺血性壞死患者髖關(guān)節(jié)功能和骨密度，減輕疼痛，改善血液流變學(xué)、骨代謝水平，可為相關(guān)臨床治療提供可優(yōu)化方案。