王 穎 矯健鵬 岳小強(qiáng)，3

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250355；2.海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院，上海 200003；3.凌昌全全國名中醫(yī)傳承工作室，上海 200003）

李氏清暑益氣湯出自《脾胃論》，由黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、升麻、葛根、人參、麥冬、五味子、澤瀉、當(dāng)歸、黃柏、陳皮、青皮、神曲、炙甘草組成，具有益氣生津、健脾利濕之功效，東垣將其用于“時(shí)當(dāng)長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾，人感之多四肢困倦，精神短少，懶于動(dòng)作，胸滿氣促，肢節(jié)沉疼……”之濕困脾胃、氣陰兩傷證。

李氏清暑益氣湯以白術(shù)、蒼術(shù)、陳皮、神曲、炙甘草健運(yùn)中州，升麻、葛根升舉清陽，為方中主藥；伍黃芪、五味子益肺，麥冬、人參養(yǎng)心，青皮、當(dāng)歸調(diào)肝，黃柏、澤瀉堅(jiān)腎。此方融補(bǔ)中益氣湯、生脈飲、當(dāng)歸補(bǔ)血湯、二妙散于一方，藥味雖多，但配伍嚴(yán)謹(jǐn)，全方脾、肺、心、肝、腎同調(diào)，而以健脾為主；氣、血、津、液、精同補(bǔ)，而以補(bǔ)氣陰為主，且補(bǔ)中寓瀉，升中有降，溫清并用，燥潤相濟(jì)，實(shí)為調(diào)補(bǔ)脾胃、兼顧五臟之不二良方。在雜病治療上法宗東垣，從脾胃入手治療各科病證。惜今人多識(shí)王孟英清暑益氣湯，而不知亦有李氏妙方。岳小強(qiáng)臨床善用李氏清暑益氣湯化裁治療各科雜病，療效頗佳，現(xiàn)錄驗(yàn)案5則如下，以廣其用。

1 眩暈案

張某，女，71歲。2022年10月9日初診。

主訴：頭昏3年余，加重2個(gè)月。患者3年多前無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，秋冬季節(jié)較甚，多于下午5～6時(shí)發(fā)作，近2個(gè)月來無明顯誘因癥狀加重。刻下：頭昏，伴乏力、心慌、胸悶，勞則加重，動(dòng)則汗出，寐淺，納差，食后腹脹，視物模糊，易眼疲勞，小便偏黃，大便黏膩，舌淡苔白，脈濡滑。西醫(yī)診斷：梅尼埃??；中醫(yī)診斷：眩暈（脾胃虛弱證）。治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，祛痰通絡(luò)。予清暑益氣湯化裁。處方：

炙黃芪30 g，黨參15 g，炒蒼術(shù)15 g，陳皮15 g，炒白術(shù)15 g，神曲15 g，麥冬15 g，青皮15 g，當(dāng)歸15 g，黃柏15 g，升麻10 g，葛根15 g，澤瀉15 g，五味子6 g，天麻15 g，火麻仁30 g，川芎10 g，炙甘草6 g。14劑。水煎，早晚飯后分服。

2022年11月8日二診：自行抓藥服用近1個(gè)月，頭昏、乏力明顯減輕，飲食增，胸悶、心慌不作，但寐中多夢，睡后易醒，予初診方去川芎，加石菖蒲15 g、丹參30 g，14劑。

2023年4月4日三診：自行抓藥間斷服用4個(gè)月，頭昏基本消失，睡眠好轉(zhuǎn)，大便成形。予二診方去蒼術(shù)、黃柏、澤瀉、石菖蒲，加桂枝15 g、炒白芍15 g、大棗15 g、生姜5 g，14劑以善后。

按：頭昏可歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”范疇，病位在腦，與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)，古人有“無風(fēng)不作?！薄盁o虛不作眩”“無痰不作?！敝f。本案患者系脾胃虛弱，中氣不足，氣血生化乏源，清氣不升，精微物質(zhì)無法上榮頭目，腦失所養(yǎng)所致，如《靈樞·海論》所言：“腦為髓之?！韬２蛔?，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！北景富颊甙l(fā)病以秋冬季節(jié)為著，可能與氣候夾濕有關(guān)；午后氣血俱耗，不能上榮，易引發(fā)眩暈。脾胃虛弱，運(yùn)化失職，則見納差、食后腹脹；氣血虧虛，則見乏力、胸悶、心慌、氣短；大便黏膩不爽、脈濡滑為痰濁內(nèi)阻之象。方中以炙黃芪、黨參補(bǔ)中益氣，陳皮、炒白術(shù)、神曲、炙甘草健脾祛濕，炒蒼術(shù)、黃柏、澤瀉增強(qiáng)祛濕功效，升麻、葛根升清，共同健運(yùn)中州、升清降濁，青皮、當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)肝，火麻仁潤腸，麥冬、五味子滋陰，輔以天麻祛風(fēng)化痰通絡(luò)，川芎活血祛風(fēng)。二診患者睡眠不佳，多夢易醒，以石菖蒲、丹參活血養(yǎng)心安神。三診癥狀基本消失，以黃芪建中湯調(diào)和中焦?fàn)I衛(wèi)以善后。諸藥合用，脾胃健、氣血旺、清陽升、腦髓充、痰濁去、血絡(luò)暢、風(fēng)邪消，則眩暈自除。

2 不寐案

劉某，女，54歲。2022年8月31日初診。

主訴：失眠半年余?；颊甙肽昵耙蚯橹静粫扯胨щy，寐淺易醒，多夢?？滔拢和黹g入睡困難，伴胃中灼熱感，隱隱作痛，納差，嘈雜，頸僵，晨起咽喉異物感，有痰而黏，動(dòng)則胸悶、心慌、乏力，口干，易腸鳴，大便偏黏，舌淡暗苔薄，脈濡細(xì)滑。西醫(yī)診斷：失眠；中醫(yī)診斷：不寐（脾虛痰阻，痰濁擾心證）。治以健脾和胃，化痰安神。予清暑益氣湯合越鞠丸化裁。處方：

炙黃芪30 g，黨參15 g，炒蒼術(shù)15 g，炒白術(shù)15 g，陳皮15 g，神曲15 g，麥冬15 g，五味子6 g，當(dāng)歸15 g，青皮15 g，炙甘草6 g，黃柏15 g，升麻15 g，葛根15 g，澤瀉15 g，制半夏5 g，生山梔5 g，制香附15 g，木香10 g，防風(fēng)10 g，車前子15 g。14劑。水煎，早晚飯后分服。

2022年10月27日二診：自行抓藥服用1月余，入睡時(shí)間較之前減短，乏力緩解，胸悶、心慌改善，食后胃脘脹滿，偶有胃痛，脈滑。予初診方去黃柏、車前子，加荔枝核15 g、枳實(shí)15 g，14劑。

2022年11月9日三診：服藥后上述諸癥均明顯改善，效不更方，繼續(xù)服用二診方7劑以善后。

按：失眠可歸屬于中醫(yī)學(xué)“不寐”范疇，“胃不和則臥不安”歷來被認(rèn)為是不寐發(fā)病的重要病機(jī)之一。痰濕困脾，表現(xiàn)為咽中痰黏、大便黏、乏力、脈滑；胃氣不和則見胃隱痛、灼熱感、納差；痰濁上泛，上擾心神，可見入睡困難、多夢、睡后易醒；長期失眠，耗傷陰血，心神失養(yǎng)，則見胸悶、心慌。針對(duì)中氣不足、痰濁擾心病機(jī)，以炙黃芪、黨參、炒白術(shù)、炒蒼術(shù)、炙甘草、神曲健運(yùn)中州，葛根、升麻、防風(fēng)、黃柏升陽除濕，麥冬、五味子滋陰養(yǎng)心安神，當(dāng)歸、青皮養(yǎng)血疏肝安神，制半夏、陳皮健脾化痰，澤瀉、車前子祛濕以絕生痰之源，制香附、生山梔、木香行氣除濕、和胃止痛。如此脾胃調(diào)和，痰濕不生，夜寐自安。二診胃脹未除，復(fù)加荔枝核、枳實(shí)行氣和絡(luò)止痛。三診諸癥均明顯改善，效不更方，鞏固善后。

3 痿證案

孫某，男，87歲。2022年10月9日初診。

主訴：重癥肌無力15年余，乏力、睜眼困難加重半年?；颊?5年前無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼下垂，診斷為肌無力，一直服用溴比斯的明，效果尚可，近半年來無明顯誘因出現(xiàn)乏力、睜眼困難加重，嚴(yán)重時(shí)需借助外力方可抬起上瞼，但調(diào)整藥物劑量癥狀未見改善，遂求治于中醫(yī)?？滔拢鹤杂X整日眼皮下垂，下午肢體浮腫（血管彩超未見異常），寐淺，頭部紅色皮疹，小便急，舌質(zhì)紫苔白，脈濡滑。既往史：冠心病支架術(shù)后1年余。西醫(yī)診斷：重癥肌無力；中醫(yī)診斷：痿證（脾虛濕盛，腎陽不足證）。治以健脾除濕，溫腎助陽。予清暑益氣湯合真武湯化裁。處方：

炙黃芪90 g，人參片5 g，炒蒼術(shù)15 g，陳皮15 g，炒白術(shù)15 g，神曲15 g，炙甘草6 g，澤瀉15 g，升麻15 g，葛根15 g，防風(fēng)10 g，防己15 g，木香10 g，黃柏10 g，澤蘭15 g，制附子5 g，紫花地丁15 g，丹參15 g，益智仁15 g。14劑。水煎，早晚飯后分服。

2022年10月26日二診：眼皮下垂感稍減輕，尿急明顯緩解，腳腫仍較明顯，頸部僵硬，夜間口干明顯，頭部紅疹稍減輕，舌痛，頭昏脹。予初診方去防風(fēng)、益智仁，加生地黃15 g、枇杷葉15 g、制半夏10 g、天麻10 g，14劑。

2022年11月9日三診：眼皮下垂從午后方開始出現(xiàn)，頸部僵硬及紅色皮疹均減輕，偶有小便急。予二診方去蒼術(shù)，加瞿麥15 g，14劑。

2022年11月29日四診：晨起無眼皮下垂感，繼服三診方14劑以鞏固。

按：肌無力根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇，患者年老體虛，臟腑衰弱，先后天俱虛，脾虛運(yùn)化水濕能力減弱，腎虛不能主水，可見尿急、下肢水腫。胞瞼為肉輪，隸屬于脾，脾不主肌肉則眼皮下垂。下虛浮陽擾及頭部血絡(luò)，故生癤腫瘙癢。古人言：“治痿獨(dú)取陽明”，本案結(jié)合患者病機(jī)特點(diǎn)，以健運(yùn)中焦為主，輔以溫腎助陽，以清暑益氣湯培土制水，未涉及肺、心、肝臟腑。白術(shù)、附子溫陽利水，炙黃芪、人參益氣健脾，炒蒼術(shù)、陳皮、神曲、炙甘草健運(yùn)中州，升麻、葛根升清，黃柏、澤瀉清熱祛濕，益智仁溫腎，木香行氣，澤蘭、防己、防風(fēng)利水消腫除濕，紫花地丁、丹參解毒涼血、和絡(luò)止癢。二診患者口干明顯，以生地黃滋陰制陽；頭部皮疹，加枇杷葉肅肺止癢；頭昏脹，加制半夏、天麻化痰定眩。三診出現(xiàn)尿急，加瞿麥利尿通淋。四診晨起已無眼皮下垂感，繼服三診方以鞏固。

4 咳嗽案

夏某，女，53歲。2023年1月11日初診。

主訴：咳嗽痰多1周。患者2周前感染新型冠狀病毒，現(xiàn)發(fā)熱已退，抗原亦轉(zhuǎn)陰。刻下：咳嗽，痰多色白質(zhì)黏，尚能咯出，伴咳則心慌，勞則乏力，動(dòng)則汗出，夜間寢后也易汗出，自覺胸悶氣短，食后胃脹，口干，寐淺，小便黃，大便黏膩，舌淡苔白，脈濡緩滑。西醫(yī)診斷：上呼吸道感染；中醫(yī)診斷：咳嗽（痰濁蘊(yùn)肺，濕滯脾胃證）。治以益氣養(yǎng)陰，清肺化痰。予清暑益氣湯合麥門冬湯化裁。處方：

炙黃芪30 g，人參片5 g，炒白術(shù)15 g，陳皮15 g，當(dāng)歸15 g，黃柏15 g，澤瀉15 g，麥冬30 g，五味子6 g，姜半夏5 g，羊乳根30 g，魚腥草15 g（后下），大棗15 g，炙甘草6 g。14劑。水煎，早晚飯后分服。

2023年1月25日二診：服藥后咳嗽咯痰大減，汗出不作，胃脹消失，心慌乏力也明顯減輕，繼續(xù)服用初診方7劑，以鞏固療效。

按：新冠病毒感染屬于中醫(yī)學(xué)“疫病”范疇[1]，病因?yàn)楦惺芤叨局畾猓⌒远鄴稘駶?，發(fā)病自口鼻而入，病位主要涉及肺與脾胃，后期表現(xiàn)為疫毒耗氣傷陰。毒熱灼肺則陰傷，表現(xiàn)為咳嗽、口干，煉液化濁則痰多而黏，重則痰黃老稠；濕濁困脾則納呆、胃脹；邪熱阻肺，濕濁困脾，宗氣生化不及，致心之氣陰受損，故胸悶氣短、動(dòng)則心慌；汗為心之液，故勞則汗出，夜寐不安亦易汗出；小便黃、大便黏為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象，舌苔白而干為津傷，脈濡緩滑屬濕滯。針對(duì)上焦心肺氣陰兩傷、中焦?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)的病機(jī)，重用炙黃芪固衛(wèi)救陰，人參、炒白術(shù)、大棗、炙甘草健脾和中，麥冬、五味子斂肺，姜半夏、陳皮化痰，黃柏、澤瀉清熱除濕，當(dāng)歸養(yǎng)血和血，更加魚腥草、羊乳根清熱化痰。本案未涉及肝腎臟腑，實(shí)為活用清暑益氣湯以培土生金。

5 淋證案

任某，女，63歲。2022年8月30日初診。

主訴：泌尿道感染反復(fù)發(fā)作半年余?；颊甙肽甓嗲耙騽诶酆蠓磸?fù)發(fā)作泌尿道感染，自服左氧氟沙星2個(gè)月無效?？滔拢号拍虼螖?shù)增多，日間多達(dá)10余次，排尿間隔約1 h，夜間4次，伴腰酸、乏力、易疲勞，動(dòng)則汗出，納眠可，大便正常，脈濡滑緩。西醫(yī)診斷：泌尿系感染；中醫(yī)診斷：淋證（脾腎陽虛，濕熱下注證）。治以補(bǔ)脾益腎助陽，清熱利濕通淋。予清暑益氣湯化裁治療。處方：

炙黃芪15 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，炒蒼術(shù)15 g，陳皮15 g，麥冬15 g，炙甘草6 g，黃柏15 g，升麻15 g，葛根15 g，澤瀉15 g，五味子15 g，金銀花15 g，敗醬草15 g，生薏苡仁15 g，瞿麥15 g，滑石15 g，生甘草6 g，淫羊藿15 g，肉桂3 g（后下）。14劑。水煎，早晚飯后分服。

2022年9月11日二診：患者服藥后日間排尿次數(shù)稍減少，排尿間隔時(shí)間較之前增加，夜間排尿3～4次，加訴1年前有腎結(jié)石病史，于初診方基礎(chǔ)上加海金沙15 g（包煎）、金錢草15 g，14劑。

2022年11月22日三診：自行抓藥服用2月余，夜尿減至1～2次，乏力緩解，仍覺腰酸，加川牛膝15 g，14劑。

2022年12月6日四診：訴小便恢復(fù)正常，腰酸消失，無明顯不適，囑其服用金匱腎氣丸1個(gè)月以善后。

按：泌尿系感染屬于中醫(yī)學(xué)“淋證”范疇，病位在腎與膀胱，《諸病源候論·淋病諸候》中描述：“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也?！北静∫灾欣夏昱远嘁?，常病程纏綿，反復(fù)使用抗生素治療易產(chǎn)生耐藥。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病以腎虛為本，濕熱下注為標(biāo)，腎陽不足則見肢體發(fā)冷、腰酸、尿頻，脾胃虛弱見周身乏力、勞累。針對(duì)脾腎陽虛、濕熱蘊(yùn)結(jié)的核心病機(jī)，以炙黃芪、黨參、炒蒼術(shù)、炒白術(shù)、炙甘草、陳皮補(bǔ)氣健脾，升麻、葛根升清，淫羊藿、肉桂補(bǔ)腎溫陽，黃柏、澤瀉、生甘草、瞿麥、滑石、生薏苡仁、敗醬草、金銀花清熱解毒、祛濕通淋，合麥冬、五味子滋陰，又防淡滲利濕太過傷正；因患者無明顯肝郁氣滯癥狀，故無須使用青皮、當(dāng)歸。二診針對(duì)腎結(jié)石病史，加海金沙、金錢草通淋排石。三診仍有腰酸癥狀，加川牛膝強(qiáng)腰通淋。四診泌尿系感染癥狀消失，以金匱腎氣丸溫陽以善后。諸藥合用，使正氣復(fù)、濕熱去，小便恢復(fù)正常。

6 結(jié)語

以上5則驗(yàn)案雖然西醫(yī)診斷不同，中醫(yī)臟腑病位也有差別，但其核心病機(jī)卻皆與中焦脾胃虛損有關(guān)。在臨床中以“五臟相關(guān)，脾統(tǒng)四臟”理論為指導(dǎo)[2]，運(yùn)用清暑益氣湯以調(diào)理脾胃為切入點(diǎn)，隨病證或病位不同而靈活遣藥引經(jīng)，如眩暈加天麻、川芎，失眠加石菖蒲、丹參，痰多加羊乳根、魚腥草，淋證加瞿麥、滑石等，故用于多種病證均可奏效。此外，臨證發(fā)現(xiàn)東垣清暑益氣湯的運(yùn)用以脈象濡緩無力，兼見乏力、汗出、氣短，動(dòng)則尤甚為必見之脈證，若能以此洞察病機(jī)，運(yùn)用本方莫不應(yīng)手輒效。