劉 玲 楊燁林 何新芳

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.中山市東鳳人民醫(yī)院，廣東中山 528425）

抑郁癥是以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，伴有興趣減退、活動(dòng)缺乏、行為和認(rèn)知功能減退等癥狀的一類心境障礙[1]。根據(jù)抑郁癥的臨床癥狀表現(xiàn)，可將其歸于中醫(yī)學(xué)“郁證”“百合病”“臟躁”“梅核氣”“奔豚”“癲疾”等范疇[2]。傳統(tǒng)中醫(yī)治療抑郁癥多從肝入手，而近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者注意到其與脾密切相關(guān)，形成抑郁癥從脾論治的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)[3-4]?！夺樉募滓医?jīng)》（以下簡(jiǎn)稱《甲乙經(jīng)》）是現(xiàn)存最早的針灸學(xué)專著，由西晉皇甫謐集《素問(wèn)》《靈樞》《明堂孔穴針灸治要》三部古醫(yī)籍編撰而成，共十二卷，書中對(duì)神志類疾病的臨床診療論述詳盡[5-6]，對(duì)針灸的臨床實(shí)踐和理論研究有著重要指導(dǎo)意義。筆者以《甲乙經(jīng)》為底本，通過(guò)學(xué)習(xí)、梳理與挖掘書中涉及抑郁癥相關(guān)癥狀的條文及篇章，合參古今醫(yī)籍文獻(xiàn)，從因機(jī)、選穴和刺灸法三個(gè)方面探析《甲乙經(jīng)》從脾論治抑郁癥的學(xué)術(shù)思想，以期為臨床診治該病提供參考。

1 從脾論治抑郁癥之因機(jī)

1.1 脾虛土衰，意傷神疲 《甲乙經(jīng)·卷之一》[7]3言：“脾，愁憂不解則傷意，意傷則悶亂，四肢不舉。”《爾雅·釋詁》[8]曰：“憂，思也?！薄墩f(shuō)文解字》[9]2148釋：“意，志也，從心，察言而知意也。從心，從音?！睈灒F(xiàn)代漢語(yǔ)詞典釋義為煩躁、不透氣，衍義封閉的、與世隔絕的，《說(shuō)文解字》[9]2198云：“悶，懣也。從心、門聲。”由此可知，愁思不解在脾則會(huì)損傷人的意志，表現(xiàn)為心門內(nèi)閉，思緒煩亂，肢體無(wú)力歡舉。脾在志為思，思傷脾，《甲乙經(jīng)·卷之二》[7]51載：“太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞……故開折者，則氣不足而生病”，故知脾氣受損。脾主中氣，中氣受抑則意不得伸，致意志消減，表現(xiàn)為自我評(píng)價(jià)降低、興趣缺乏、生存價(jià)值不足。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，上輸水谷精微，散布全身，故頭腦臟腑得充、四肢得養(yǎng)、精力充沛。若脾氣虛，則清陽(yáng)不升，從而導(dǎo)致能量代謝障礙，引發(fā)抑郁癥狀[3]，出現(xiàn)思維遲緩、四肢不舉、神疲乏力等，如《甲乙經(jīng)·卷之九》[7]231載：“脾虛令人病寒不樂(lè)，好太息，商丘主之”，商丘穴是足太陰脾經(jīng)五輸穴中的經(jīng)穴，經(jīng)氣正盛，如河水之主道，故補(bǔ)脾益氣，恢復(fù)脾主運(yùn)化和升清功能。又《靈樞·五邪》云：“邪在脾胃……陽(yáng)氣不足，陰氣有余?！蓖醣ⅰ端貑?wèn)·生氣通天論》曰：“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋。”陽(yáng)氣虛，則神氣失養(yǎng)，易發(fā)情志低落、抑郁悲傷、不喜與人交談。

1.2 土虛木郁，臟氣失達(dá) 肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，故言肝氣不舒，則氣機(jī)郁滯、情志不暢，而成“肝郁”之象。如《甲乙經(jīng)·卷之九》[7]231云：“色蒼蒼然，太息，如將死狀?！比欢?，木郁之因在于土虛在前[10]?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》[11]曰：“蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中土虛，則木不升則郁。陰血少，則肝不滋而枯?！笨芍?，肝木之所以能夠保持正常的疏泄功能和升發(fā)條達(dá)之性，是因?yàn)槠饨∵\(yùn)，水谷得化，生血有源，提供肝木水谷精微之氣的滋養(yǎng)，使肝木曲直生長(zhǎng)；肝血充盈，肝有所藏則其性條達(dá)舒暢?！都滓医?jīng)·卷之十一》[7]270言：“凡好太息，不嗜食，多寒熱汗出，病至則善嘔，嘔已乃衰，即取公孫及井俞”，楊上善曰：“肝木為公，心火為子，脾土為孫。穴在公孫之脈，因名為公孫也?！笨梢姽珜O穴可同調(diào)肝脾，公孫穴與沖脈相通，沖脈為血海，故脾氣健旺，肝血得化；井俞即隱白穴，其五行屬木，與肝氣相通，故土實(shí)則木達(dá)。另外，從“樞軸”運(yùn)動(dòng)來(lái)說(shuō)，黃元御于《四圣心源》[12]言：“中氣者，陰陽(yáng)升降之樞軸，所謂土也?！逼饨∵\(yùn)，中氣左旋則乙木隨己土左升，厥陰風(fēng)木得以升發(fā)條達(dá)。反之，當(dāng)脾土虛衰，則陰血無(wú)所化，肝木失所養(yǎng)，臟氣失達(dá)而成郁?！督饏T要略》載：“實(shí)脾，則肝自愈?！苯疠戆l(fā)現(xiàn)調(diào)氣健脾組穴針刺聯(lián)合鹽酸舍曲林療法能夠有效改善肝郁脾虛型卒中后抑郁患者的抑郁情況[13]，可見通過(guò)治脾、實(shí)脾可解肝木之郁。

1.3 子病及母，積思成疾 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“心藏神”，“心者，五臟六腑之主也”，“人憂愁思慮即傷心”?！都滓医?jīng)》載：“思則心有所傷，神有所止，氣留而不行，故氣結(jié)”[7]2，“黃帝問(wèn)曰：人之太息者何？岐伯對(duì)曰：憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利，故太息以伸出之”[7]286，故知情志之變總不離心?！鹅`樞·本神》云：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實(shí)則笑不休。”可知，心氣不足容易產(chǎn)生悲傷的情緒，而心氣不足根源于脾虛[14]，子病及母，心脾兩虛。一方面，從臟腑言，脾為后天之本，化水谷精微為氣血充盈心脈，脾主統(tǒng)血，統(tǒng)攝氣血行于脈中，則心有所主、心神得養(yǎng)；若脾土運(yùn)化失司，氣血化生無(wú)源，心氣血俱虛，心神失養(yǎng)；從經(jīng)脈言，《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論》言：“心受氣于脾”，《靈樞·經(jīng)脈》云：“脾足太陰之脈，起于大指之端……復(fù)從胃別上隔，注心中?！笨芍?，心與脾經(jīng)絡(luò)聯(lián)通相屬，在生理上依存互濟(jì)的關(guān)系，脾氣虛會(huì)導(dǎo)致心氣不足。另一方面，心與脾在五行生克中屬母子關(guān)系，心為脾之母，脾為心之子，《針灸素難要旨》[15]云：“母能令子實(shí)，子能令母虛”，指出當(dāng)脾土不足，則子盜母氣、子病及母，而致心火衰敗、母子同病，心神失養(yǎng)，思結(jié)不得散，久之而成疾。

1.4 土不制水，如墮深淵 《甲乙經(jīng)·卷之九》[7]231載：“善悲不樂(lè)如墮墜……照海主之?！眽檳嬙凇稘h語(yǔ)大辭典》中解釋為跌落、衰敗、喪失，描述一個(gè)人常常感到悲傷，快樂(lè)不起來(lái)，心情猶如在往下跌落的一種狀態(tài)，筆者以為這與抑郁癥的心境低落不謀而合?！夺樉难狻穂16]217曰：“照海者，深水之中，雷龍之火，明照四海，及于周身，不遺微小也，意指腎之真陽(yáng)深藏腎水之中，雖深淵如海，能光照周身也?！庇纱丝芍钟舭Y的病機(jī)之一為腎水盛而腎陽(yáng)不足、腎火微之，猶如在未見光亮的深淵中不斷下沉，故取照海補(bǔ)腎陽(yáng)以治水。腎陽(yáng)為命門之火，屬諸陽(yáng)之根，主一身之陽(yáng)氣。腎陽(yáng)不足，無(wú)力溫煦臟腑、推動(dòng)人體功能，則神、形俱損；命門火衰，少陽(yáng)相火不足，則膽、三焦功能不利，導(dǎo)致氣機(jī)郁滯、臟腑功能活動(dòng)減弱，出現(xiàn)抑郁、意志脆弱等表現(xiàn)[17]?！夺t(yī)宗必讀》[18]云：“脾、腎者，水為萬(wàn)物之元，土為萬(wàn)物之母，二臟安和，一身皆治，百疾不生。夫脾具土德，脾安則土為金母，金實(shí)水源，且土不凌水，水安其位，故脾安則腎愈安也?！逼⑼辽谓?，肺金為腎水之母，脾強(qiáng)則肺實(shí)，則腎水化生有源，水土各安其位，命火暖土；若脾虛土弱，土不制水，則水氣泛濫，命火微之，有如墮深淵之感。另外，腎藏精、心藏神，心腎水火互濟(jì)、精神相依，亦有賴于中土之斡旋轉(zhuǎn)樞，即脾土裹腎水上騰，則水氣不泛；胃土涵心火下降，使火氣不灼。反之，而致水火失交、精神錯(cuò)亂，誠(chéng)如《素問(wèn)懸解·方盛衰論》[19]言：“中氣者，陰陽(yáng)升降之原，精神交濟(jì)之樞也。中氣虛敗，水火失交。”

綜上，抑郁癥的基本病機(jī)為“脾虛”，具體而言在于脾氣虛、脾陽(yáng)虛。脾土虛衰，則氣血生化無(wú)源，五臟失于濡養(yǎng)，功能俱損；脾虛土陷，則中土斡旋功能失司，致使肝氣不升、心火不降、水火失濟(jì)、命火衰敗，而發(fā)五臟不安，出現(xiàn)情志低落、活力減退、自我認(rèn)知偏差等表現(xiàn)。

2 從脾論治抑郁癥之選穴

2.1 以脾為要，實(shí)土通陽(yáng) 抑郁癥相關(guān)癥狀的描述在《甲乙經(jīng)》中有“善悲”“太息”“不樂(lè)”“嗜臥”“不欲動(dòng)”“言益少”“欲自殺”等。通過(guò)系統(tǒng)檢索關(guān)鍵詞并結(jié)合人工核查的方式，發(fā)現(xiàn)《甲乙經(jīng)》中治療抑郁癥相關(guān)癥狀的針灸選穴共涉及23個(gè)腧穴，歸屬的經(jīng)脈有脾經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)、心包經(jīng)、膽經(jīng)、三焦經(jīng)、膀胱經(jīng)、胃經(jīng)及大腸經(jīng)，其中足太陰脾經(jīng)穴位出現(xiàn)頻次為6次，分別為隱白（2次）、公孫（2次）、商丘（1次）、大橫（1次），與足厥陰肝經(jīng)腧穴出現(xiàn)頻次相同，并列各經(jīng)穴位出現(xiàn)頻次之首，可側(cè)面說(shuō)明《甲乙經(jīng)》重視從脾論治抑郁癥相關(guān)癥狀。隱白穴又名“鬼壘”“鬼眼”，為十三鬼穴之一，古籍中記載其可治療癲狂等神志病，能夠起到凝神定志的作用[20]；同時(shí)，該穴為脾經(jīng)之井穴，五行屬木，與木氣相通，以健脾疏肝、實(shí)土達(dá)木之意。公孫穴屬脾經(jīng)絡(luò)穴、八脈交會(huì)穴，通于沖脈，沖脈為“十二經(jīng)之海”“血?！薄把摇?，《素問(wèn)·八正神明論》曰：“血?dú)庹撸酥瘢豢刹恢?jǐn)養(yǎng)”，故取公孫穴以養(yǎng)血安神、母子同補(bǔ)。商丘穴是足太陰脾經(jīng)的經(jīng)穴，《類經(jīng)》[21]載：“所行為經(jīng)，脈氣大行，經(jīng)營(yíng)于此，其氣正盛也”，故針灸此穴能夠更好地激發(fā)脾經(jīng)經(jīng)氣。大橫穴位于腹部，“大”即長(zhǎng)大又指人，“橫”與縱、豎、直相對(duì)又指臍，其處至廣而大，橫與臍平，故名“大橫”[16]131，大橫穴為足太陰、陰維之會(huì)，陰維脈維系諸陰而主一身之里，抑郁病癥總體向內(nèi)、沉靜，屬陰盛而陽(yáng)虛，通過(guò)針刺大橫穴能夠健脾通陽(yáng)，從陰引陽(yáng)，陰陽(yáng)相交，以達(dá)陰陽(yáng)和調(diào)。有文獻(xiàn)報(bào)道，大橫穴可用于治療癔癥性暈厥[22]。

2.2 與脾相應(yīng)，和調(diào)五臟 除脾經(jīng)腧穴外，《甲乙經(jīng)》中針灸治療抑郁癥癥狀還重視五臟原穴的應(yīng)用?！都滓医?jīng)》載：“心中痛……苦不樂(lè)，太息……大陵主之”[7]185，“厥心痛，色蒼蒼如死灰狀，終日不得太息者，肝心痛也。取行間、太沖”[7]224，“默默嗜臥……心痛如錐針刺，太溪主之”[7]187?！都滓医?jīng)·卷之一》[7]11言：“心也，其原出于大陵二?！我?，其原出于太沖二。……腎也，其原出于太溪二”，可知大陵穴、太沖穴、太溪穴分別為心、肝、腎之原穴。一方面，陰經(jīng)原穴也是五輸穴中的輸穴，《難經(jīng)·六十四難》曰：“陰俞土”，《難經(jīng)集注》[23]云：“輸者法土應(yīng)脾”，故臟之原穴五行屬土，與脾相應(yīng)，可通治外經(jīng)、內(nèi)臟疾病[24]。另一方面，五臟原穴為脈氣留注、匯聚之處，具有內(nèi)調(diào)臟腑之功能，如大陵穴又名“鬼心”，為心包經(jīng)腧穴，心包代心受邪，有養(yǎng)心安神之效。太沖穴為肝經(jīng)的通道所在，起到疏肝理氣的作用。太溪穴有著調(diào)補(bǔ)腎氣、通利三焦之功。因此被廣泛應(yīng)用于臨床治療郁證[25]。由此可見，臨床治療抑郁癥時(shí)，除重視脾土之外，還應(yīng)兼顧五臟偏頗，選用各臟之原穴，進(jìn)而健脾養(yǎng)心、實(shí)脾疏肝、溫補(bǔ)脾腎等。

3 從脾論治抑郁癥之刺灸法

3.1 祛瘀生新，助脾統(tǒng)血 繆刺法和刺血法是《甲乙經(jīng)》中治療抑郁癥相關(guān)癥狀的條文中提到的比較明確的2種刺法，如《甲乙經(jīng)·卷之五》[7]133載：“人有所墮墜，惡血留于內(nèi)……見血立已，左取右，右取左”，《甲乙經(jīng)·卷之七》[7]195曰：“善悲，上下取之，出血，見血立已”?！额惤?jīng)》言：“繆刺之法，以左取右，以右取左，巨刺亦然”，即繆刺與巨刺均有左右互取的特點(diǎn)，巨刺刺經(jīng)以調(diào)氣，繆刺刺絡(luò)則理血，但繆刺具有多于淺部絡(luò)脈和四肢井穴針刺或放血等特點(diǎn)[26]，因此結(jié)合條文內(nèi)容可知，此處指繆刺而非巨刺。《素問(wèn)·繆刺論》載：“夫邪客大絡(luò)者，左注右，右注左，上下左右與經(jīng)相干，而布于四末，其氣無(wú)常處，不入于經(jīng)俞，命曰繆刺”，“今邪客于皮毛，入舍于孫絡(luò)，留而不去，閉其經(jīng)焉。不得入于經(jīng)，流溢于大絡(luò)，而生奇病也”，指出繆刺的治因治則為邪客入絡(luò)，氣血不循經(jīng)，常滯瘀于上下與左右相反的四末絡(luò)脈，名曰結(jié)絡(luò)，常常出現(xiàn)一些稀奇古怪、難以捉摸的臨床癥狀，治療時(shí)需尋找其對(duì)應(yīng)血絡(luò)，刺血得之。同時(shí)，《甲乙經(jīng)·卷之十一》[7]266云：“癲疾始生，先不樂(lè)，頭重痛……血變而止?！毖白儭保ㄋ叛念伾蜐獬矶鹊淖兓痆27]，如“黑暗紅的血色轉(zhuǎn)為相對(duì)的鮮紅”，“黏稠轉(zhuǎn)為相對(duì)的清稀”。以血“變”為度，即《靈樞·九針十二原》所述：“宛陳則除之”，意指祛瘀生新、邪祛正安，說(shuō)明抑郁癥“脾虛”之下不僅有“氣血不足、精力下降”等虛證，還有“血瘀、痰凝”等實(shí)證。郭蓉娟[28]基于王永炎院士提出的“虛氣流滯”病機(jī)學(xué)說(shuō)，指出抑郁癥以虛氣為本，以流滯為標(biāo)，有氣郁為先、痰阻為漸、血瘀為著的病機(jī)演變規(guī)律，說(shuō)明血瘀是抑郁癥發(fā)病的重要病理因素之一。《難經(jīng)·四十二難》云：“脾……主裹血”，脾統(tǒng)血，具有統(tǒng)攝血液行于脈中、防止溢出脈外的作用，而今氣血瘀滯脈中，氣血不循經(jīng)，可知脾土功能受損?！鹅`樞·九針論》曰：“太陰多血少氣……刺太陰出血惡氣”，故通過(guò)繆刺法和刺血法能夠祛瘀生新，調(diào)理脾土之統(tǒng)血功能，從而改善抑郁癥相關(guān)癥狀。

3.2 溫陽(yáng)舉陷，扶土升清 《甲乙經(jīng)·卷之十一》[7]274載：“嗜臥，四肢不欲動(dòng)搖，身體黃，灸五里，左取右，右取左?！本模墩f(shuō)文解字》[9]2060釋其“灼也，從火，久聲”，即長(zhǎng)時(shí)間以火燒灼，這也是原始火療的雛形，具有補(bǔ)充陽(yáng)氣、驅(qū)寒、活血祛瘀的作用[29]。灸法在此基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)。而到了春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期，艾葉逐漸取代原始的燃燒的木柴、燒熱的石頭等成為主要的灸材，如《孟子·離婁上》[30]中說(shuō)：“七年之病，求三年之艾也，茍為不畜，終身不得”，故灸法又稱艾灸?！侗静輳男隆穂31]言艾葉“苦辛，生溫熟熱，純陽(yáng)之性，能回垂絕之元陽(yáng)，通十二經(jīng)。走三陰。理氣血。逐寒濕。暖子宮……以之灸火，能透諸病而除百病”，古人稱艾葉為地之陽(yáng)，艾火為純陽(yáng)之火，在《扁鵲心書》中就有“保命之法，灼艾第一”的說(shuō)法。此外，艾葉辛溫，以火燃之，火曰炎上，其氣屬向上向外發(fā)散，故《靈樞·經(jīng)脈》言：“陷下則灸之。”可知灸法能夠溫補(bǔ)人體陽(yáng)氣，同時(shí)能夠升陽(yáng)舉陷、祛濕健脾，恢復(fù)脾土升清功能，使頭腦、臟腑、四肢得養(yǎng)，意志漸長(zhǎng)。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上，《甲乙經(jīng)》中從脾論治抑郁癥的學(xué)術(shù)思想貫穿其因機(jī)、選穴及刺灸法三個(gè)方面。根據(jù)脾虛土衰、土虛木郁、子病及母以及土不制水可得出抑郁癥的基本病機(jī)為脾虛土陷、五臟不安，故在針灸選穴和刺灸法上，以健脾實(shí)土、溫陽(yáng)舉陷、和調(diào)五臟為關(guān)鍵。此外，在刺法上，《甲乙經(jīng)》記載“血變而止”，側(cè)面說(shuō)明抑郁癥還兼有血瘀、痰凝等病理因素。因此，在治療抑郁癥時(shí)應(yīng)重視補(bǔ)益脾土，同時(shí)兼顧祛瘀、消痰等，并結(jié)合不同臟腑主要病變進(jìn)行辨治，如疏肝、養(yǎng)心、補(bǔ)腎陽(yáng)等。深入挖掘《甲乙經(jīng)》從脾論治抑郁癥的學(xué)術(shù)思想與治療特色，對(duì)臨床診治該病有積極的指導(dǎo)意義。