卓文基 魏然 陳燕梅 陳珣珣 余美玲 郭卉欣 梁鴻迪 梁靜 賴曉宇

1廣東省結(jié)核病控制中心（廣州 510630）；2東莞市第六人民醫(yī)院（廣東東莞 523129）

抗生素的出現(xiàn)盡管在一定程度上遏制了結(jié)核病的傳播，但隨著抗生素的廣泛應用，耐藥結(jié)核病，如耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）和廣泛耐藥結(jié)核病（extensively drugresistant tuberculosis，XDR-TB）也隨之出現(xiàn)，其發(fā)病率也逐年增長［2］。耐藥結(jié)核病對臨床現(xiàn)有藥物具有較強耐藥性，且治療需時長、常需使用多種不良反應較大的抗結(jié)核藥物，對患者的治療依從性要求極高，這導致了耐藥結(jié)核病相比藥物敏感性結(jié)核病具有更高的病死率和治療失敗率［3］。因此，公共衛(wèi)生系統(tǒng)有必要常規(guī)監(jiān)測耐藥結(jié)核病的發(fā)病情況、發(fā)病趨勢和耐藥趨勢。本研究對2014-2020年廣東省32個結(jié)核病耐藥監(jiān)測點的結(jié)核病患者耐藥特征進行了分析，并總結(jié)出了一定的耐藥結(jié)核病應對防治策略，在此分析總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象以2014-2020年廣東省32個結(jié)核病耐藥監(jiān)測點結(jié)核病患者的39 048株MTB臨床分離株為研究對象，回顧性分析資料完整的39 048例耐藥結(jié)核病患者及實驗室相關資料。

在本研究中，MTB臨床分離株來自于如下監(jiān)測點：珠三角地區(qū)的增城區(qū)、越秀區(qū)、番禺區(qū)、中山市、斗門縣、臺山市、惠州市惠城區(qū)、東莞市、深圳市寶安區(qū)、佛山市順德區(qū)、佛山市，粵西地區(qū)的廣寧縣、湛江市、遂溪縣、雷州市、信宜市、電白縣、高州市、羅定市、陽西縣，粵北地區(qū)的南雄縣、仁化縣、英德市、河源市源城區(qū)、連平縣，粵東地區(qū)的潮州市潮陽區(qū)、梅州市梅江區(qū)、五華縣、潮安縣、揭西縣、普寧市、汕尾市汕尾城區(qū)。

研究按年齡將患者分為兒童組（年齡≤ 18歲）、青壯年組（18歲 ＜ 年齡 ＜ 60歲）及老年組（年齡≥60歲）。

1.2 研究方法

1.2.1 分枝桿菌分離培養(yǎng)和菌群鑒定應用改良羅氏培養(yǎng)基進行分枝桿菌分離培養(yǎng)，應用硝基苯甲酸培養(yǎng)基（P-nitrobenzoic acid medium，PNB）培養(yǎng)鑒別結(jié)核分枝桿菌復合群（mycobacteriumtuberculosiscomplex，MTC）和非結(jié)核分枝桿菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）。

1.2.2 MTC體外藥物敏感性測試痰培養(yǎng)和菌種鑒定方法按照中國防癆協(xié)會《結(jié)核病診斷實驗室檢驗規(guī)程》［4］進行。藥敏感性檢測采用WHO《抗結(jié)核藥物藥敏試驗技術(shù)手冊》［5］推薦的羅氏固體培養(yǎng)基比例法進行，選擇治療前首次培養(yǎng)陽性的分離菌株進行藥物敏感試驗。檢測的藥物包括異煙肼（isoniazid，INH）、鏈霉素（streptomycin，Sm）、乙胺丁醇（ethambutol，EMB）、利福平（Rifampicin，RFP）、卡那霉素（kanamycin，Km）、丙硫異煙胺（protionamide，Pto）、卷曲霉素（capreomycin，Cm）、氧氟沙星（ofloxacin，Ofx）和對氨基水楊酸鈉（para-aminosalicylic acid，PAS），藥物濃度分別為0.2、40、2、40、30、40、40、4和1 μg/mL，具體操作嚴格按照《結(jié)核病實驗室檢驗規(guī)程》進行。

在全球化大背景下，企事業(yè)單位可能會面臨新的形勢、新的任務、新的機遇、新的挑戰(zhàn)，要想在新環(huán)境下有出色的表現(xiàn)，在現(xiàn)代經(jīng)濟中占一席之地，完善單位內(nèi)部控制是關鍵，進而制定出合理的內(nèi)部控制建設方案。

1.2.3 監(jiān)測哨點檢測質(zhì)量控制各監(jiān)測哨點定期（1-2次/月專人專車）將分離培養(yǎng)的菌株上送哨點所在地級市結(jié)核病防治機構(gòu)結(jié)核實驗室進行藥敏試驗，地級市結(jié)核實驗室在完成藥敏試驗后將結(jié)果等信息向哨點反饋同時報送省結(jié)核病控制中心參比實驗室，監(jiān)測期內(nèi)各地級市結(jié)核病防控機構(gòu)結(jié)核實驗室每年度接受國家疾病預防控制中心結(jié)核參比實驗室組織的藥敏熟練度測試一次，成績均達到及格以上。

1.2.4 相關診斷和定義耐藥結(jié)核病分類如下［6］：（1）單耐藥結(jié)核?。╩onodrug-resistant tuberculosis，MR-TB），對1種一線抗結(jié)核藥物耐藥；（2）多耐藥結(jié)核?。╬oly-resistant tuberculosis，PDR-TB）：對1種以上的一線抗結(jié)核藥物耐藥，但不同時耐INH和RFP；（3）MDR-TB，耐INH和RFP；（4）XDR-TB，對氟喹諾酮類抗生素中至少1種以及3種注射藥物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中至少1種耐藥的MDR-TB?；颊邉t按治療史分為初治和復治［7］：初治為從未因結(jié)核病應用過抗結(jié)核藥治療者、正在進行標準化療方案規(guī)則用藥而未滿療程者和不規(guī)則化療用藥未滿1個月者；復治指因結(jié)核病不規(guī)則或不合理服用抗結(jié)核藥品治療超過1個月者以及復發(fā)和初治失敗者。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 15.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，應用t檢驗進行比較，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，應用χ2檢驗進行比較，研究預設P＜ 0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況研究共涉及39 048例結(jié)核病患者。按年齡和地域可分層為：兒童組1 274例，年齡0 ～18歲，平均（15.8 ± 3.9）歲，其中珠三角地區(qū)患者757例，粵東西北地區(qū)患者517例；青壯年組28 184例，年齡19 ～ 59歲，平均（38.7 ± 12.0）歲，其中珠三角地區(qū)患者18 635例，粵東西北地區(qū)患者9 549例；老年組9 590例，年齡60 ～ 88歲，平均（69.1 ± 7.3）歲，其中珠三角地區(qū)患者4 481例，粵東西北地區(qū)患者5 109例。

2.2 總體人群和分年齡段人群對不同藥物的耐藥率

2.2.1 總體人群耐藥情況對不同年份全省32個結(jié)核病耐藥監(jiān)測點患者MTB臨床分離株對9種抗結(jié)核藥物的耐藥情況進行分析，耐藥率從高至低依次為Sm（16.1%）、INH（11.0%）、EMB（7.0%）、RFP（6.9%）、Ofx（4.3%）、Pto（4.0%）、PAS（3.8%）、Cm（3.2%）、Km（2.9%），且各種抗結(jié)核藥物不同年度間的耐藥率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞ 0.05），見表1。

表1 各年度MTB臨床分離株對9種抗結(jié)核藥物的耐藥情況Tab.1 Drug resistance of MTB clinical isolates to 9 anti-tuberculosis drugs in each year 例（%）

2.2.2 分年齡段人群耐藥情況依年齡段分析發(fā)現(xiàn)，三個年齡段耐藥情況基本相同，其中耐Sm均為最高，其次為耐INH，耐EMB和耐RFP情況相近。且各種抗結(jié)核藥物不同年齡段間的耐藥率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞ 0.05）。見表2。

表2 各年齡段人群MTB臨床分離株對9種抗結(jié)核藥物的耐藥情況Tab.2 Drug resistance of MTB clinical isolates to 9 anti-tuberculosis drugs in different age groups 例（%）

2.3 總體人群、分年齡段人群和不同區(qū)域人群的耐單藥、耐多藥、MDR和XDR率

2.3.1 總體人群耐藥情況32個結(jié)核病耐藥監(jiān)測點患者MTB臨床分離株的單耐藥率、多耐藥率、耐多藥率、廣泛耐藥率和總耐藥率分別為14.46%、5.16%、4.58%、1.29%。不同年度間MTB臨床分離株耐藥率總體呈現(xiàn)平穩(wěn)波動的趨勢。見表3。

表3 按年份統(tǒng)計的MTB臨床分離株的耐藥情況Tab.3 Drug resistance of MTB clinical isolates by year

2.3.2 分年齡段人群耐藥情況兒童組患者MTB臨床分離株單耐藥率（15.4%）高于青壯年組（14.9%）及老年組（12.9%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 23.406，P＜ 0.001）；三個年齡組患者MTB臨床分離株多耐藥率差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；青壯年組（5.0%）和老年組（5.0%）患者MTB臨床分離株耐多藥率基本相同，高于兒童組患者（3.1%），三組差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 11.357，P= 0.03）；老年組患者MTB臨床分離株廣泛耐藥率（2.1%）顯著高于兒童組（0.8%）及青壯年組（1.0%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 65.935，P＜ 0.001）。見表4。

表4 按年齡段統(tǒng)計的MTB臨床分離株的耐藥情況Tab.4 Drug resistance of MTB clinical isolates by age group

2.3.3 分區(qū)域人群耐藥情況來自珠三角地區(qū)的患者MTB臨床分離株的單耐藥率（14.8%）略高于粵東西北地區(qū)（13.8%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=1 592.594，P＜ 0.001）；珠三角地區(qū)的患者MTB臨床分離株的多耐藥率（5.3%）高于粵東西北地區(qū)（4.8%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 552.633，P＜ 0.001）；珠三角地區(qū)的患者MTB臨床分離株的耐多藥率（4.7%）高于粵東西北地區(qū)（4.2%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 481.171，P＜ 0.001）；珠三角地區(qū)的患者MTB臨床分離株的廣泛耐藥率（1.4%）高于粵東西北地區(qū)（1.1%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 165.01，P＜ 0.001）。見表5。

表5 按地域統(tǒng)計的MTB臨床分離株的耐藥情況Tab.5 Drug resistance of MTB clinical isolates by region

表6 各年度MTB臨床分離株對重點藥物的耐藥情況Tab.6 Drug resistance of MTB clinical isolates to key drugs in each year

表7 按年齡段統(tǒng)計的MTB臨床分離株對重點藥物的耐藥情況Tab.7 Drug resistance of MTB clinical isolates to key drugs according to age group

表8 按地域統(tǒng)計的MTB臨床分離株對重點藥物的耐藥情況Tab.8 Drug resistance of MTB clinical isolates to key drugs by region

2.4 總體人群、分年齡段人群和不同區(qū)域人群的耐重點藥物（氟喹諾酮、利福平）率

2.4.1 總體人群耐藥情況耐利福平患者率（6.93%）高于耐氧氟沙星患者率（4.35%）。

2.4.2 分年齡段人群耐藥情況對三個年齡段患者耐重點藥物（氧氟沙星、利福平）率進行χ2檢驗，其中年齡≥ 60歲的患者耐氧氟沙星率（5.79%）明顯高于年齡19 ～ 59歲（3.45%）及≤ 18歲的患者（3.9%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 63.849 ，P＜0.001）；三個年齡段耐利福平率差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 1.383，P＞ 0.05）

2.4.3 分區(qū)域人群耐藥情況對珠三角地區(qū)和非珠三角地區(qū)患者耐重點藥物（氧氟沙星、利福平）率進行χ2檢驗，珠三角地區(qū)耐氧氟沙星率（11.33%）明顯高于非珠三角地區(qū)（4.13%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 810.507，P＜ 0.001）；珠三角地區(qū)耐利福平率（6.92%）明顯高于非珠三角地區(qū)（2.71%），差異有統(tǒng)計學意義（χ2= 349.385，P＜0.001）。

3 討論

本研究分析了2014-2020年間廣東省32個結(jié)核病耐藥監(jiān)測點的結(jié)核病患者耐藥特征，研究數(shù)據(jù)時間跨度廣、監(jiān)測點分布具有代表性、納入樣本量較多，其結(jié)果對廣東省乃至全國的耐藥結(jié)核病防治工作具有一定意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，MTB臨床分離株中，對鏈霉素、異煙肼、乙胺丁醇和利福平耐藥率最高，且不同藥物的耐藥率分布在不同年齡、地域中無顯著差異，這與國內(nèi)外多個地區(qū)的研究結(jié)果相一致［8-10］。上述藥物耐藥率較高的原因可能包括藥物臨床使用時間長（如鏈霉素在臨床應用已有近70年）、特定藥物的耐藥屏障弱［11-12］、抗生素濫用導致的交叉耐藥［13］等有關。

研究表明，廣東省的結(jié)核病患者總體耐藥率在7年間保持平穩(wěn)態(tài)勢，這得益于近年來不斷加強的結(jié)核病防治宣教、結(jié)核病直接督導治療（directly observed therapy，DOT）的普及和耐藥結(jié)核病的更有效藥物的出現(xiàn)。在分年齡段耐藥方面，兒童患者MTB臨床分離株單耐藥率較高，但多耐藥率較低，有資料認為［14］，這一點和兒童結(jié)核病主要來自于家庭傳播有關；老年患者MTB臨床分離株的廣泛耐藥率較高，體現(xiàn)了耐藥結(jié)核病在老年人群中發(fā)病率的急速增長［15］，而其原因可能與老年人抗生素暴露較多、身體一般條件差等有關［16］。此外，珠三角地區(qū)MTB臨床分離株耐藥率普遍比非珠三角地區(qū)高，這一差異的來源尚不明確，或與經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)結(jié)核病篩查診斷率較高、既往抗生素暴露較多、人口流動性較大等因素有關。

此外，本研究還重點探討了不同來源MTB臨床分離株對重點藥物（利福平、氧氟沙星）的耐藥率差異。利福平和氧氟沙星屬于結(jié)核病耐藥性鑒別的“守門員”（gate-keeper）藥物，有明確證據(jù)表明，利福平耐藥與MDR-TB具有極強關聯(lián)［17］，而氟喹諾酮類藥物（如氧氟沙星）的耐藥與MDR-TB/XDR-TB治療結(jié)局不良密切相關［18-19］。根據(jù)WHO的相關指南，不論是否存在其他藥物耐藥，利福平耐藥性結(jié)核病應直接采取和MDR-TB相同的治療方案［20］，因此快速檢測MTB臨床分離株對利福平的耐藥性尤為重要。本研究發(fā)現(xiàn)MTB臨床分離株對利福平的耐藥率處在較高水準（為第四常見的耐藥藥物），但氧氟沙星耐藥率并非如此；且珠三角地區(qū)的MTB臨床分離株相對其他地區(qū)更常見利福平和氧氟沙星耐藥，與既往研究［21］相一致。這些差異的來源尚未明確，但可能與抗生素暴露較多帶來的交叉耐藥［13，21］有關。值得注意的是，現(xiàn)有的MTB分子學診斷方法（如Xpert MTB/RIF、MTBDRplus及多種全基因組測序平臺等）可快速、高效鑒別耐利福平和/或耐氟喹諾酮類藥物菌株，但此類方法亦有一定假陰性可能［22］，臨床使用中應對此加以警惕。

綜上所述，本研究通過對2014-2020年間廣東省32個結(jié)核病耐藥監(jiān)測點的結(jié)核病患者的耐藥特征進行了詳細的分析與解讀，闡明了廣東省在此期間的耐藥結(jié)核病流行情況及其特點，并對耐藥結(jié)核病的防治提供了具一定參考價值的觀點。當然，本研究同樣具有一定局限性，如檢測方法單一依賴培養(yǎng)、不同地區(qū)的樣本選擇可能存在偏倚、未能探究實驗室檢出的耐藥結(jié)核病患者的相關臨床結(jié)局等。以上問題將會在后續(xù)的研究中加以改進與進一步探討。