劉麗麗,袁宇婷,賴耿良,田 川,藍(lán) 翔,葉中綠

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 兒童醫(yī)學(xué)中心,廣東 湛江 524000)

白血病是兒童最常見的惡性腫瘤之一,約占未成年人群癌癥的25%～30%,其中以急性B淋巴細(xì)胞白血病(acute B-lymphoblastic leukemia, B-ALL)為主。在過去的幾十年中,隨著多藥化療和支持治療的進(jìn)步,白血病患兒總生存率顯著提高。有研究顯示,急性淋巴細(xì)胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)兒童的總生存率近90%[1-2]。微小殘留病變(minimal residual disease, MRD)檢測已成為指導(dǎo)ALL治療的基本工具,被作為評估腫瘤治療早期反應(yīng)的指標(biāo)[3]。通過在不同時間點(diǎn)測量患者樣本中的MRD水平來確定預(yù)后[4]。然而,并不是所有MRD陽性的患兒都出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā),部分檢測陰性患兒仍有復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因此,MRD臨界值的確定尤為重要,它決定著患兒的危險(xiǎn)分層以及化療強(qiáng)度。為此,本研究旨在探討兒童ALL第15天MRD與預(yù)后的關(guān)系,并通過建立模型評估當(dāng)?shù)?5天MRD分別以0.01%、0.1%、1%這3個數(shù)值為臨界值時的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1病例選擇 收集2016年1月至2020年10月在我院采用華南地區(qū)兒童ALL治療協(xié)作組2016方案[5](SCCLG-ALL-2016方案)并規(guī)范治療的90例ALL兒童。以MRD≥0.01%為陽性參考值,陽性患兒有60例(66.7%),陰性患兒有30例(33.3%);以MRD ≥ 0.1%為陽性參考值,陽性患兒有59例(65.6%),陰性患兒有31例(34.4%);以MRD≥1%為陽性參考值,陽性患兒有39例(43.3%),陰性患兒有51例(56.6%)。所有研究對象的法定監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署知情同意書。對MRD“陽性值”患兒未采取額外特殊干預(yù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≤14歲;②根據(jù)《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)》第3版[6]ALL診斷標(biāo)準(zhǔn),符合兒童ALL診斷;③為我院首診并在我院嚴(yán)格按照SCCLG-ALL-2016方案治療的ALL患兒。排除標(biāo)準(zhǔn):①治療第15天前死亡;②未嚴(yán)格按照化療計(jì)劃且未出現(xiàn)隨訪結(jié)局(死亡、隨訪截止時間)時自行終止化療;③因各種因素未能行第15天MRD檢查;④成熟B-ALL、混合表型白血病;⑤為第二腫瘤者、明確的慢性粒細(xì)胞白血病急變;⑥繼發(fā)于免疫缺陷病者;⑦入組前1個月期間使用過糖皮質(zhì)激素,或者有任何化療、放療史者;⑧患有唐氏綜合征。

1.2方法

1.2.1治療方法 按照SCCLG-ALL-2016方案,根據(jù)初診年齡、初診白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood cell count,WBC)、免疫分型、化療后骨髓緩解狀態(tài)、MRD、融合基因、異常核型等把ALL患兒分為低危、中危、高危三個危險(xiǎn)度,按不同危險(xiǎn)度進(jìn)行分層治療,治療過程中根據(jù)第15、33天骨髓MRD(D15、D33 MRD)進(jìn)行危險(xiǎn)度動態(tài)調(diào)整,療程依次為誘導(dǎo)緩解、鞏固、 再誘導(dǎo)和維持治療,總療程 2.0～2.5年。

1.2.2微小殘留病檢測 免疫表型及MRD監(jiān)測采用流式細(xì)胞術(shù)免疫表型標(biāo)志組合。MRD標(biāo)記的確定是根據(jù)患兒初診時的白血病免疫表型個體化選擇,采用“全或無”的策略,一般選擇強(qiáng)表達(dá)(陽性率90%以上,平均熒光強(qiáng)度指數(shù)在100以上)或不表達(dá)(陽性率20%以下,平均熒光強(qiáng)度指數(shù)10以下)的標(biāo)記,每份樣本至少獲取105細(xì)胞,細(xì)胞經(jīng)流式細(xì)胞儀搜集后,采用CellQuest軟件進(jìn)行分析。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均隨訪至2021年02月01日,比較當(dāng)?shù)?5天MRD以不同數(shù)值為臨界值時兩組患兒的潑尼松試驗(yàn)反應(yīng)結(jié)果、誘導(dǎo)化療第15天骨髓形態(tài)及MRD、預(yù)后等。其中潑尼松試驗(yàn)不良指化療第8天外周血幼稚細(xì)胞計(jì)數(shù)>1×109/L;M1是指骨髓原始細(xì)胞+幼稚細(xì)胞<5%;M2是指5%≤骨髓原始細(xì)胞+幼稚細(xì)胞<25%;M3是指骨髓原始細(xì)胞+幼稚細(xì)胞≥25%;誘導(dǎo)治療15d MRD<0.1%為早期治療反應(yīng)良好。

2 結(jié) 果

2.1臨床特征 納入分析的90例ALL中,男性54例(60%), 女性36例(40%);初診年齡從7個月到14歲,中位年齡為6歲;免疫分型B系79例(87.8%),T系11例(12.2%);E2A/PBX1陽性4例(4.8%), TEL/AML1陽性16例(19.3%), BCR/ABL陽性5例(6.0%),MLL基因重排3例(3.6%)。90例ALL患兒的5年總生存率為(69.1±5.6)%,截至隨訪截止日期,統(tǒng)計(jì)共死亡23例,總體死亡率為25.6%,治療相關(guān)死亡的患兒有20例,復(fù)發(fā)3例,復(fù)發(fā)率為3.33%,復(fù)發(fā)的3例患兒均死亡。見表1。

表1 90例ALL患兒臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查[例(%)]

2.2影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素分析 對性別、年齡、初診WBC計(jì)數(shù)、MRD等因素對預(yù)后的影響進(jìn)行單因素分析,顯示P<0.2的因素有:性別(P=0.169)、危險(xiǎn)度分級(P=0.188)、初診時WBC(P=0.181)、第8天潑尼松試驗(yàn)(P=0.029)、以0.01%或0.1%為陽性參考值的第15天MRD,將這些因素納入多因素Cox回歸分析, 顯示第15天MRD以0.01%為陽性參考值(RR=0.07,95%CI0.006～0.871,P=0.039)和以0.1%為陽性參考值(RR=40.612, 95%CI2.490～662.340,P=0.009)是影響兒童ALL預(yù)后的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。見表2。

表2 90例ALL兒童臨床預(yù)后因素分析

2.3評估MRD分別以0.01%、0.1%、1%為臨界值的預(yù)測價(jià)值 分別用0.01%、0.1%、1%作為臨界值,形成3個Cox回歸模型(model 1, model 2, model 3), 用似然比檢驗(yàn)評估此3個預(yù)后模型對數(shù)據(jù)的擬合效果(P<0.05提示模型有意義);結(jié)果顯示model 1, model 2, model 3的P值分別為0.0455,0.0074,0.6139,提示model 3沒有意義。模型之間差異比較的P值均<0.05,提示模型間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。model 2擬合得更好,更能驗(yàn)證目前收集的數(shù)據(jù)。見表3。

表3 臨床預(yù)測模型分析

2.4不同臨界值分組間臨床特征分析 以0.01%定為第15天MRD的臨界值,兩組間的危險(xiǎn)度分級、第8天強(qiáng)的松試驗(yàn)組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);以同樣的方法把0.1%作為臨界值進(jìn)行分組分析,結(jié)果顯示兩組間的危險(xiǎn)度分級、TEL-AML1融合基因、第8天強(qiáng)的松試驗(yàn)組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);把1%作為臨界值進(jìn)行分組分析,結(jié)果顯示兩組間的初診WBC計(jì)數(shù)、危險(xiǎn)度分級、第8天強(qiáng)的松試驗(yàn)、D15骨髓緩解狀態(tài)組間比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同臨界值分組間臨床特征比較

3 討 論

兒童急性ALL目前在許多發(fā)達(dá)國家5年生存率超過90%[7],10年的總生存率為85%～88%[8],一項(xiàng)國內(nèi)多中心研究報(bào)告的長期無事件生存率達(dá)到70%～80%[9]。本研究納入90例ALL患兒總生存率為(69.1±5.6)%,低于國際先進(jìn)水平,但與國內(nèi)報(bào)道相似,說明我院ALL患兒治療效果基本上已經(jīng)達(dá)到國內(nèi)先進(jìn)水平,但相較于國際先進(jìn)水平,仍有進(jìn)步的空間。文獻(xiàn)報(bào)告顯示,白血病患兒的死亡原因中感染為最常見也是最重要的治療相關(guān)性死亡原因之一[10-11]。本研究感染因素占治療相關(guān)死亡的比重最大,與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。

據(jù)相關(guān)研究顯示,嬰兒或青少年(<1或≥10歲)或診斷時WBC計(jì)數(shù)高(≥50×109/L)的總體治療效果及預(yù)后相對較差[12-13]。同時國內(nèi)外多項(xiàng)研究表明潑尼松試驗(yàn)是ALL兒童預(yù)后的獨(dú)立影響因素[14-15]。本研究未能得出以上結(jié)論,可能是本研究中第15天MRD對預(yù)后的影響價(jià)值較年齡、初診白細(xì)胞、強(qiáng)的松試驗(yàn)等因素更加顯著。另一方面與預(yù)后不良相關(guān)的2種比較常見的染色體結(jié)構(gòu)重排是:t(9;22)易位(即費(fèi)城染色體或Ph) 、KMT2A基因(MLL)重排,而本研究中尚未得出此結(jié)論,可能與本研究為單中心研究,具有樣本量不足,不利于減少偏倚,存在脫失等因素有關(guān),可進(jìn)一步行多中心、大樣本研究。也與本文研究預(yù)后危險(xiǎn)因素時選取P<0.2為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義相關(guān)。

現(xiàn)有的大量臨床研究表明,MRD水平已被廣泛的用于指導(dǎo)急性白血病的分層治療,并且多個研究報(bào)道MRD是影響ALL患兒預(yù)后的重要預(yù)測因子[16-18]。但是定義MRD狀態(tài)的異常細(xì)胞數(shù)量(臨界值)應(yīng)是多少尚未明確。國外相關(guān)[19-20]研究發(fā)現(xiàn),在誘導(dǎo)緩解期和鞏固期以10-4、10-3或10-2這3個檢測閾值來定義MRD, 以10-3作為MRD臨界點(diǎn)可更好地預(yù)測ALL患者無病生存的概率。本中心使用的SCCLG-ALL-2016方案是吸取多個國內(nèi)外協(xié)作組的成功經(jīng)驗(yàn),結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況制定的,將誘導(dǎo)化療階段第15天骨髓MRD定為早期治療反應(yīng)中的一個重要指標(biāo),本研究得出以0.1%為臨界值的模型對臨床結(jié)局的預(yù)測效果更好,與國外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道一致。

綜上所述,在本研究中,MRD是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而目前關(guān)于MRD的陽性參考值尚未明確,臨床試驗(yàn)仍在進(jìn)行這方面研究。因此,利用目前已知的預(yù)后指標(biāo)如何找到一個平衡點(diǎn),既能增加高?；純旱幕煆?qiáng)度從而改善預(yù)后,又能減少低危患兒的過度治療而減少毒副作用,一直是我們探索的目標(biāo)。