邵春暉，趙君智，羅永科，呂品，史春玲

作者單位：1寶雞市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 寶雞721000；2西安醫(yī)學(xué)院附屬寶雞醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，陜西 寶雞721006

近年來甲狀腺結(jié)節(jié)的研究是比較熱門的話題之一，甲狀腺良性結(jié)節(jié)（TBN）和甲狀腺惡性結(jié)節(jié)（TMN）是甲狀腺結(jié)節(jié)（TN）的兩種病理類型。因甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)的多樣性使臨床上通過常規(guī)超聲鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性容易發(fā)生漏診和誤診［1］，剪切波彈性成像（SWE）和超聲造影（CEUS）是繼常規(guī)超聲之后發(fā)展的超聲檢查新技術(shù)，對臟器腫瘤性質(zhì)鑒別有較好的臨床價(jià)值［2］。CEUS和SWE能顯示常規(guī)超聲無法顯示的結(jié)節(jié)微血流和彈性強(qiáng)度變化定量特征，是較好的輔助檢查手段［3］。本研究旨在探討SWE定量檢測聯(lián)合CEUS參數(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)中的鑒別診斷價(jià)值，有望超聲醫(yī)師應(yīng)用新技術(shù)提高鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年6月至2022年11月經(jīng)寶雞市人民醫(yī)院細(xì)針穿刺活檢或手術(shù)病理證實(shí)的甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)病人106例，其中TBN組60例，TMN組46例；TBN組中男21例，女39例，年齡范圍20～75歲，年齡（42.47±5.54）歲，結(jié)節(jié)長徑范圍0.5～3.6 cm，結(jié)節(jié)長徑（1.16±0.71）cm；TMN組中男14例，女32例，年齡范圍19～71歲，年齡（39.56±4.69）歲，結(jié)節(jié)范圍0.5～3.5 cm，結(jié)節(jié)長徑（1.04±0.76）cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)并經(jīng)病理證實(shí)；無其他嚴(yán)重基礎(chǔ)??；單發(fā)結(jié)節(jié)無任何治療史；病人及其近親屬充分知情并簽知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：造影劑過敏等因其他原因影響本次研究的甲狀腺結(jié)節(jié)病人。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。兩組甲狀腺結(jié)節(jié)病人一般資料比較，年齡及結(jié)節(jié)血流分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他一般資料比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)106例一般資料對比

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器與試劑 本研究采用Mindray Resona7CV彩超儀高頻探頭L14-5WU頻率5～14 Hz，常規(guī)條件下機(jī)械指數(shù)（MI）為1.3，具備實(shí)時(shí)超聲剪切波成像功能和超聲造影分析軟件。造影劑為六氟化硫微泡凍干粉（Sono Vue，聲諾維）1支，0.9%氯化鈉溶液5.0 mL稀釋溶解后配制均勻備用。

1.2.2 SWE及CEUS檢查方法 平臥位并使頸前部充分暴露，常規(guī)超聲掃查確定結(jié)節(jié)位置后選擇SWE條件，甲狀腺長軸選取最佳切面保持探頭和顯示圖像穩(wěn)定，調(diào)節(jié)取樣框位置和大小，當(dāng)M-STB index顯示綠色4星以上時(shí)獲取理想彈性圖像并儲(chǔ)存，選取感興趣區(qū)（ROI）的位置及取樣范圍大小并檢測，記錄結(jié)節(jié)和周圍正常甲狀腺組織的彈性楊氏模量Emax、Emin、Emean（見圖1），共測量3次求平均值。切換CEUS模式：保持原有切面充分顯示結(jié)節(jié)及周圍正常甲狀腺組織，調(diào)整MI為0.07～0.08，將配制造影劑2.0 mL經(jīng)左側(cè)肘靜脈留置針團(tuán)注后用5.0 mL0.9%氯化鈉溶液沖管，同時(shí)計(jì)時(shí)觀察180 s，記錄造影劑灌注情況，記錄CEUS動(dòng)態(tài)全過程存圖，脫機(jī)后選擇定量分析軟件獲得造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線（TIC），選擇TBN、TMN（ROI1區(qū)）和周圍正常甲狀腺組織（ROI2區(qū)）分析PI、TTP、MTT及AUC等造影參數(shù)（見圖2）。結(jié)節(jié)增強(qiáng)特征參照文獻(xiàn)［4］CEUS診斷標(biāo)準(zhǔn)，向心性不均勻灌注、低增強(qiáng)等診斷為惡性，環(huán)狀、彌散性均勻等灌注或高灌注、無灌注等診斷良性。

圖1 剪切波彈性成像（SWE）顯示甲狀腺結(jié)節(jié)ROI1區(qū)Еmax=134.00 kPa、Еmin=23.79 kPa、Еmean= 60.26 kPa，周圍正常甲狀腺組織ROI2區(qū)Еmax=36.58 kPa、Еmin=18.22 kPa、Еmean=23.17 kPa

圖2 超聲造影（CEUS）參數(shù)定量分析甲狀腺造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線（TIC）顯示，ROI1區(qū)TTP=29.56 s,PI=39.28 dB, AUC=3880.94 dB·s，ROI2區(qū)TTP=24.71 s,PI=47.38 dB,AUC=4 577.58 dB·s,病理結(jié)果為甲狀腺乳頭狀癌

1.2.3 聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn) 兩種診斷方法中有一種為陽性則診斷為惡性，兩種診斷方法均為陰性則診斷為良性。

1.3 觀察指標(biāo) ①對比兩組病人一般資料；②觀察分析甲狀腺結(jié)節(jié)CEUS增強(qiáng)特征；③分析兩組結(jié)節(jié)SWE楊氏模量及CEUS各參數(shù)均值比較；④SWE與CEUS各參數(shù)及聯(lián)合診斷ROC曲線比較；⑤SWE楊氏模量Emean、CEUS特征及兩者聯(lián)合對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷效能比較。

1.4 質(zhì)量控制 SWE和CEUS檢查均由兩位從事10年以上甲狀腺相關(guān)超聲診斷醫(yī)師共同完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 MedCalc 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較正態(tài)分布計(jì)量資料（如年齡等）以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；比較性別等計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用受試者操作特征（ROC）曲線評估SWE、CEUS各參數(shù)及聯(lián)合診斷效能，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果 穿刺活檢和手術(shù)病理結(jié)果診斷TMN 46例，TBN 60例。

2.2 CEUS檢查結(jié)果 TBN檢查中CEUS特征以均勻非向心性呈等增強(qiáng)或高增強(qiáng)表現(xiàn)為主，早期造影劑快出不明顯，TMN的CEUS特征以不均勻向心性呈低增強(qiáng)表現(xiàn)為主，早期造影劑快出較明顯。TMN以向心性不均勻低增強(qiáng)作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。TBN與TMN的CEUS特征比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)106例超聲造影（CEUS）增強(qiáng)特征/例（%）

2.3 SWE檢查結(jié)果 TBN組與TMN組SWE楊氏模量值Emax、Emin、Emean兩組數(shù)據(jù)比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。TMN組的PI、AUC均低于TBN組，而TMN組的TTP長于TBN組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩者的MTT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.069）。見表3。

表3 甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)106例SWE、CEUS各自參數(shù)均值比較/

表3 甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)106例SWE、CEUS各自參數(shù)均值比較/

注：TMN為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)，TBN為甲狀腺良性結(jié)節(jié)，SWE為實(shí)時(shí)剪切波彈性成像，CEUS為超聲造影，Emax為楊氏模量最大值，Emin為楊氏模最小值，Emean為楊氏模量平均值，PI為達(dá)峰強(qiáng)度，TTP為達(dá)峰時(shí)間，MTT為平均通過時(shí)間，AUC為超聲造影TIC曲線下面積。

CEUS參數(shù)病理TMN TBN t值P值例數(shù)46 60 AUC/dB·s 3 280.94±315.76 4 177.58±426.29 11.96＜0.001 SWE楊氏模量參數(shù)/KPa Emax 104.35±35.62 39.29±12.59-13.13＜0.001 Emin 35.09±17.53 14.19±4.60-8.86＜0.001 Emean 62.13±22.94 23.01±7.93-12.30＜0.001 PI/dB 35.64±4.16 45.88±4.22 12.46＜0.001 TTP/s 24.98±3.91 22.02±1.97-5.09＜0.001 MTT/s 29.76±3.51 31.17±4.22 1.83 0.069

2.4 SWE與CEUS各參數(shù)及聯(lián)合診斷ROC曲線比較 以病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)繪制SWE、CEUS各參數(shù)測值ROC曲線。SWE、CEUS各參數(shù)ROC曲線單獨(dú)及聯(lián)合診斷均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。SWE各參數(shù)ROC曲線中Emax組診斷特異性最高，Emean組AUC 、標(biāo)準(zhǔn)誤（SE）及95%CI均優(yōu)于Emax和Emin組。SWE各自參數(shù)及聯(lián)合診斷效能相比，聯(lián)合診斷SE最小，AUC、95%CI及靈敏度最高，但特異度最低。CEUS中PI靈敏度和TTP特異度最高，聯(lián)合診斷的整體診斷效能優(yōu)于PI和TTP。SWE各參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合診斷ROC曲線成對比較，Emax比Emean、Emax比Emin、Emax比聯(lián)合、Emean比Emin、聯(lián)合比Emean、聯(lián)合比Emin各組ROC曲線成對比較（Z=1.54、2.60、0.43、3.00、0.24、1.04，P=0.124、0.009、0.666、0.003、0.807、0.299），其中Emax比Emin、Emean比Emin成對比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各ROC曲線成對比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CEUS各參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合診斷ROC曲線間成對比較，PI比TTP、PI比聯(lián)合、TTP比聯(lián)合（Z=0.95、1.07、2.35，P=0.343、0.287、0.019），其中TTP比聯(lián)合成對比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各ROC曲線成對比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)SWE、CEUS各自參數(shù)ROC曲線診斷效能比較

2.5 SWE-Emean、CEUS特征及兩者聯(lián)合診斷效能比較 以病理結(jié)果為診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，SWE楊氏模量均值Emean的截?cái)嘀禐?2.21 kPa時(shí)診斷惡性44例，良性62例；CEUS特征診斷惡性45例，良性61例。SWE楊氏模量均值Emean聯(lián)合CEUS特征診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的靈敏度（91.30%）、特異度（90.00%）、準(zhǔn)確性（90.57%）、陽性預(yù)測值（87.50%）、陰性預(yù)測值（93.10%）及約登指數(shù)（0.813）優(yōu)于SWE或CEUS單獨(dú)診斷效能。見表5。

表5 甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)SWE-Emean、CEUS特征及兩者聯(lián)合診斷效能比較

3 討論

超聲鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)是臨床確定治療方案的首要選擇，影像學(xué)檢查常出現(xiàn)“同病異影”或“異病同影”的現(xiàn)象，常規(guī)超聲作為甲狀腺檢查的首選方法因甲狀腺結(jié)節(jié)組織構(gòu)成的多樣性導(dǎo)致良惡性結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)相互重合［5］。穿刺活檢是術(shù)前甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，細(xì)針穿刺液基細(xì)胞學(xué)技術(shù)是甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)診斷的主要方式，但因有創(chuàng)及結(jié)節(jié)部位等因素影響而受限［6］。據(jù)相關(guān)報(bào)道，CEUS和彈性成像在甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷中準(zhǔn)確度較高［7］。目前對甲狀腺過度治療的大背景中［8］，如何在無創(chuàng)條件下提高甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的診斷準(zhǔn)確度是首要目的。

近年來SWE和CEUS對腮腺等淺表腺體腫瘤的鑒別有較好的診斷價(jià)值［9］，SWE通過定性、定量檢測病變組織的硬度差異來鑒別病變的性質(zhì)，能夠客觀反映被檢測病灶的組織彈性強(qiáng)度，雖有良好的操作性和可重復(fù)性，但檢查醫(yī)師的技術(shù)和診斷水平及不同病灶組織的彈性硬度可能相互重疊導(dǎo)致漏誤診的發(fā)生。孫淑娟［10］研究指良性病灶CEUS評分低于惡性，甲狀腺惡性結(jié)節(jié)向心性不均勻低增強(qiáng)、增強(qiáng)后邊界模糊及結(jié)節(jié)周邊無環(huán)形增強(qiáng)等造影特征較良性結(jié)節(jié)多，故CEUS可用來判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性。TMN組中CEUS是以造影劑微泡通過對病灶及正常組織微血流顯像來增強(qiáng)顯示病灶內(nèi)部和組織的微循環(huán)血流供給和侵襲范圍分布情況，TMN浸潤性生長過程中出現(xiàn)廣泛纖維化及形成動(dòng)靜脈瘺，并破壞周圍大量新生血管及癌栓形成導(dǎo)致病灶內(nèi)部血供減少，故多數(shù)TMN超聲造影呈低增強(qiáng)或不均勻增強(qiáng)表現(xiàn)。

分析本研究106例甲狀腺結(jié)節(jié)，TMN組平均年齡較TBN組年齡小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.007）。這與張衛(wèi)兵等［11］的研究結(jié)果一致，說明惡性結(jié)節(jié)有年輕化趨勢。46例惡性結(jié)節(jié)中乏血流結(jié)節(jié)39例占84.78%，與CEUS顯示低增強(qiáng)結(jié)節(jié)例數(shù)相同，兩組結(jié)節(jié)血流分布情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。本文研究中甲狀腺惡性結(jié)節(jié)中以乏血供、低增強(qiáng)為主要特征性表現(xiàn)，這與肖陽等［12］的研究結(jié)論一致。有研究［13］表明超聲造影參數(shù)甲狀腺良性結(jié)節(jié)的AUC、Peak均高于惡性結(jié)節(jié)，Tp低于惡性結(jié)節(jié)，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究中TBN的SWE楊氏模量值Emax、Emin、Emean與TMN的楊氏模量值Emax、Emin、Emean兩組數(shù)據(jù)比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TMN的CEUS參數(shù)中PI、AUC均低于TBN，而TMN的TTP長于TBN（P＜0.05），而兩者的MTT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.069），這與趙恒達(dá)、王怡［2］對甲狀腺結(jié)節(jié)SWE參數(shù)和CEUS參數(shù)特征研究結(jié)果相符合。本研究發(fā)現(xiàn)TBN的PI和AUC較TMN高，而TMN與TBM的MTT相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這與TBN和TMN各自生長方式和血供特征不同有關(guān)，TMN與周圍正常甲狀腺組織間有大量細(xì)微供血?jiǎng)用}侵襲彌散分布提供營養(yǎng)，其微血流灌注情況及內(nèi)部結(jié)構(gòu)彈性硬度多樣復(fù)雜，單一檢查手段無法提供全面的診斷信息。本研究中SWE楊氏模量和CEUS各參數(shù)ROC曲線對106例TN的診斷效能相比較，SWE楊氏模量Emax、Emin、Emean各參數(shù)及聯(lián)合診斷鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的AUC（95%CI）、CEUS各參數(shù)PI、TTP單獨(dú)及聯(lián)合診斷鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的AUC（95%CI），均有較好的診斷價(jià)值。SWE各參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合診斷ROC曲線間成對比較，Emax比Emin、Emean比Emin相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各ROC曲線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。CEUS各參數(shù)單獨(dú)及聯(lián)合診斷ROC曲線間成對比較，其中TTP比聯(lián)合ROC曲線相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余各ROC曲線成對比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。李梅等［14］研究指出甲狀癌組的CEUS參數(shù)PI（7.65±2.20）、TTP（10.84±2.84）平均值均明顯低于對照組PI（14.39±3.77）、TTP（17.10±3.92），這與本研究TMN組的CEUS參數(shù)PI（35.64±4.16）、TTP（24.98±3.91）與TBN組的CEUS參數(shù)PI（45.88±4.22）、TTP（22.02±1.97）相差較大，孟盈等［15］應(yīng)用CEUS特征診斷甲狀腺癌的靈敏度（86.9%）高于本研究（82.61%），特異度（85.70%）低于本研究（88.33%），這可能與不同儀器的基礎(chǔ)設(shè)置和所選樣本量的不同有關(guān)。江振雄等［16］研究指出，超聲造影判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性效果較好，通過CEUS定量分析TIC發(fā)現(xiàn)惡性結(jié)節(jié)的TTP和PI均低于良性結(jié)節(jié)，其考慮惡性結(jié)節(jié)大量間質(zhì)纖維化使微血管腔狹窄造影劑微泡進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)部緩慢導(dǎo)致PI值偏低，與本研究結(jié)論近似。孫智音［17］研究指出CEUS在良惡性病灶的不同發(fā)生長階段因病灶大小不同的影響，增強(qiáng)圖像出現(xiàn)重疊現(xiàn)象，需要進(jìn)一步探究CEUS的相關(guān)聯(lián)合鑒別診斷方式。Zhang等［18］通過對比TIC、TP、PI等特征指出CEUS鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)及微鈣化有一定的價(jià)值。Emean截?cái)嘀禐?2.21 KPa時(shí)，SWE楊氏模量均值Emean聯(lián)合CEUS特征鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷效能均優(yōu)于SWE-Emean或CEUS單獨(dú)診斷。本研究結(jié)果與部分報(bào)道的研究結(jié)果數(shù)據(jù)存在一定差異，這與單中心研究和選取樣本量不足有關(guān)，要想進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確性，需大樣本量和多中心研究，在未來的工作中將繼續(xù)收集病例深入分析。

綜上所述，SWE楊氏模量聯(lián)合CEUS參數(shù)提高了甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷準(zhǔn)確性，一定程度上減少了漏誤診的發(fā)生，有助于臨床醫(yī)師制訂診療方案，具有較好的推廣應(yīng)用價(jià)值。