袁光鷗，宋春明，侯雪妍，艾 琦，翁文采*

（1.大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116021；2.武漢市肺科醫(yī)院放射科，湖北 武漢 430040）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是常見(jiàn)惡性腫瘤，疾病發(fā)展過(guò)程中，約半數(shù)患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移［1-2］，而未經(jīng)治療的CRC 肝轉(zhuǎn)移（CRC liver metastasis，CRLM）患者中位生存期（median survival，MS）僅約6.9 個(gè)月［3］，同時(shí)，僅20%的CRLM 患者在確診時(shí)符合手術(shù)指征［4］。TACE 能 有效延長(zhǎng)CRLM 患者總 生存期［5］，但單次TACE 后復(fù)發(fā)率往往較高［2］；早期評(píng)估TACE治療CRLM 效果對(duì)于指導(dǎo)治療決策至關(guān)重要。表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）是彌散加權(quán)成像（diffusion weighted image，DWI）的定量參數(shù)，可量化組織中水分子彌散程度［6-7］，適用于評(píng)估腫瘤對(duì)于TACE 的反應(yīng)。本研究觀察ADC 評(píng)估TACE治療CRLM 短期效果的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集2016 年4 月—2021 年6月于大連大學(xué)附屬新華醫(yī)院接受TACE 的28 例CRC患者，男15 例、女13 例，年齡41～89 歲、平均（63.9±12.2）歲；其中7 例肝轉(zhuǎn)移癌灶單發(fā)，21 例肝轉(zhuǎn)移癌灶多發(fā)（選取較大者進(jìn)行分析，每例患者最多選取3 個(gè)病灶），共納入60 個(gè)目標(biāo)肝轉(zhuǎn)移癌灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)病理確診為CRC，結(jié)合臨床及影像學(xué)診斷肝轉(zhuǎn)移癌，且常規(guī)腹部MRI 資料完整；②均接受至少3 個(gè)周期規(guī)律的TACE 治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①TACE 后未定期隨訪；②ADC圖質(zhì)量無(wú)法達(dá)到測(cè)量要求；③合并其他惡性腫瘤。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021-082-01）；治療前患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 儀器與方法

1.2.1 TACE 采用島津Bransist Safire HC9 數(shù)字減影血管造影（digital subtract angiography，DSA）機(jī)為引導(dǎo)設(shè)備。常規(guī)消毒雙側(cè)腹股溝區(qū)，以2%利多卡因局部麻醉后，采用Seldinger 技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入5F 動(dòng)脈鞘（Terumo），利用0.035 in 超滑導(dǎo)絲（Terumo）引入4F/5F RH 導(dǎo)管（Terumo，長(zhǎng)度80/100 cm），以3～4 ml/s 流率注射12～16 ml 碘克沙醇（320 mgI/ml）對(duì)比劑行腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈造影，觀察CRLM 位置、大小及其供血?jiǎng)用}等；緩慢灌注化學(xué)治療藥物奧沙利鉑（130 mg/m2）后，以2.7F 微導(dǎo)管（Progreat）分別超選各供血?jiǎng)用}，先以5～10 ml 罌粟乙碘油注射液及2 mg 雷替曲塞混合乳劑、后以100～300 μm 栓塞微球予以栓塞；之后復(fù)查造影，以無(wú)腫瘤染色為栓塞終點(diǎn)。見(jiàn)圖1。之后每間隔21 天重復(fù)TACE，直至CRLM 病灶達(dá)完全緩解（complete response，CR），或患者無(wú)法耐受時(shí)停止治療。

圖1 患者女，56 歲，CRLM A.首次TACE 前DSA 圖示肝內(nèi)大片狀腫瘤染色；B.TACE 后復(fù)查造影未見(jiàn)明顯腫瘤染色

1.2.2 MR 檢查 采用Siemens Magnetom Avanto 1.5T MR 儀、6 通道相控陣體部柔性線圈于首次TACE 前行上腹部平掃及增強(qiáng)檢查并于后次TACE前復(fù)查，掃描范圍自膈頂至肝下緣；平掃參數(shù)：T1WI，TR 160 ms，TE 2.4 ms，矩 陣208×256；T2WI，TR 2 200 ms，TE 90 ms，矩陣190×320；DWI，TR 2 500 ms，TE 77 ms，矩陣109×192，b=50、400、800 s/mm2；層間距均為1.8 mm，層厚均6.0 mm，F(xiàn)OV 均380 mm×380 mm。以3 ml/s 流率經(jīng)靜脈注射釓特酸葡胺0.2 mmol/kg 體質(zhì)量，于注射后24～32、59～67、119～127 s 采集動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期及平衡期增強(qiáng)圖像，TR 4.89 ms，TE 2.38 ms，層間距0.7 mm，層厚3.5 mm，矩陣177×320，F(xiàn)OV 380 mm×380 mm。

1.3 圖像評(píng)估 由分別具有2 年及8 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像科住院醫(yī)師及副主任醫(yī)師各1 名閱片，于軟件自動(dòng)生成的ADC 圖顯示靶病灶最大層面中避開(kāi)大血管及膽管勾畫(huà)病灶ROI，盡量使TACE 前、后ROI 位于相同層面，測(cè)量TACE 前（ADCpre）、首次TACE 后（ADCpost1）及再次TACE 后（ADCpost2）ADC，均重復(fù)測(cè)量3 次取平均值；并于增強(qiáng)動(dòng)脈期T1WI 中測(cè)量靶病灶最大徑。計(jì)算ADC 變化值（ΔADC）及ΔADC 百分比：ΔADC=ADCpost－ADCpre；ΔADC 百分比=ΔADC/ADCpre×100%。

1.4 評(píng)估療效及分組 基于首次TACE 后MRI，根據(jù)實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（response evaluation criteria in solid tumors，RECIST）評(píng)估療效，分為CR、部分緩解（partial response，PR）、疾病進(jìn)展（progressive disease，PD）及疾病穩(wěn)定（stable disease，SD）。將CR 和PR 病灶歸為反應(yīng)組（n=38），PD 和SD 病灶歸為無(wú)反應(yīng)組（n=22）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件。以表示符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以中位數(shù)（上下四分位數(shù)）描述非正態(tài)計(jì)量資料。采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)比較不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料。以組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intra-class correlation coefficient，ICC）評(píng)估觀察者間測(cè)量ADC 及靶病灶最大徑的一致性：ICC≤0.2 為一致性較差，0.2＜ICC≤0.4 為一致性一般，0.4＜ICC≤0.6 為一致性中等，0.6＜ICC≤0.8 為一致性較強(qiáng)，0.8＜ICC≤1.0 為一致性很強(qiáng)。應(yīng)用Spearman 相關(guān)系數(shù)法分析兩變量間的相關(guān)性。繪制受試者工作（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC）觀察ΔADCpost1評(píng)估TACE 治療CRLM 短期效果的效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察者間測(cè)量ADC 及靶病灶最大徑結(jié)果的一致性均很強(qiáng)（ICC=0.836，0.987，P均＜0.001），故取1名醫(yī)師的測(cè)量結(jié)果進(jìn)行分析。

2.1 ADC 相關(guān)參數(shù) 組間ADCpre差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.484）；首次及再次TACE 后，反應(yīng)組病灶A(yù)DCpost1及ADCpost2均較ADCpre升高（t=－6.069，P＜0.001；Z=－2.125，P=0.034），而無(wú)反應(yīng)組ADCpost1及ADCpost2與ADCpre差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=－1.366，P=0.186；t=－1.130，P=0.265）。首次TACE 后，反應(yīng)組ADCpost1、ΔADCpost1及ΔADCpost1百分比均高于無(wú)反應(yīng)組（P均＜0.05）；再次TACE 后，組間ADCpost2、ΔADCpost2及ΔADCpost2百分比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表1 及圖2。

圖2 患者男，67歲，CRLM A、B.首次TACE前腹部軸位DWI（A，b值=800 s/mm2）示肝臟S4段內(nèi)類(lèi)圓形高信號(hào)病灶（箭），ADC 圖（B）示病灶中心呈高信號(hào)、邊緣呈低信號(hào)，ADCpre 為1.10×10－3 mm2/s；C、D.首次TACE 后腹部軸位DWI（C，b 值=800 s/mm2）示病灶較前縮?。珹DC 圖（D）示病灶A(yù)DCpost1為1.39×10－3 mm2/s

2.2 相關(guān)性分析 首次TACE 前靶病灶最大徑為3.50（2.76，5.42）cm，首次TACE 后靶病灶最大徑為3.00（2.06，4.48）cm，較TACE 前縮?。╖=－4.712，P＜0.001）；靶病灶最大徑變化值為（－0.48±0.93）cm，與ΔADCpost1呈負(fù)相關(guān)（rs=－0.347，P=0.007）。

2.3 ROC 曲線分析 以首次TACE 后ΔADCpost1評(píng)估TACE 治療CRLM 短期效果的敏感度為60.53%，特異度為81.82%，AUC為0.717；以0.20×10－3mm2/s為截?cái)嘀禃r(shí)，約登指數(shù)0.423，見(jiàn)圖3。

圖3 以ΔADCpost1 評(píng)估TACE 治療CRLM 短期效果的ROC 曲線

3 討論

TACE 能延長(zhǎng)無(wú)手術(shù)機(jī)會(huì)CRLM 患者生存期［8］，但可刺激腫瘤鄰近血管再生而致局部復(fù)發(fā)［6］。TACE后早期評(píng)估療效有利于臨床制定治療后續(xù)方案。ADC 能反映組織彌散情況。既往研究［9-11］報(bào)道，以DWI 及ADC 評(píng)估肝細(xì)胞癌對(duì)TACE 的反應(yīng)具有可行性；ADC 能區(qū)分活性腫瘤組織與壞死組織，用于評(píng)價(jià)消融治療肝癌效果的價(jià)值較高；ADCpost和ΔADC 可作為評(píng)估CRLM 對(duì)于經(jīng)化學(xué)治療的反應(yīng)的可靠生物學(xué)標(biāo)志物。

本研究納入60 個(gè)CRLM 病灶，根據(jù)RECIST 標(biāo)準(zhǔn)將其分為反應(yīng)組和無(wú)反應(yīng)組；2 組TACE 前ADC 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，首次TACE 后CRLM 病灶DWI 信號(hào)降低、ADC 圖信號(hào)升高，反應(yīng)組TACE 后ADC 較前升高，與VOGL 等［12］的結(jié)果相符；原 因在于TACE 栓塞腫瘤供血?jiǎng)用}后，腫瘤細(xì)胞因缺血缺氧而減少，導(dǎo)致其內(nèi)水分子彌散受限減低。本研究反應(yīng)組首次TACE 后ADC、ΔADC 及ΔADC 百分比均高于無(wú)反應(yīng)組，表明TACE 療效較好的CRLM 的ADC 變化幅度更大；再次 TACE 后，組 間 ADCpost2、ΔADC 及ΔADC 百分比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與ADC 明顯變化發(fā)生于TACE 后1～2 周，3～4 周后則逐漸恢復(fù)有關(guān)［13］。

針對(duì)CRLM 的國(guó)際共識(shí)［14］指出，病灶大小變化是評(píng)估治療反應(yīng)的關(guān)鍵指標(biāo)。本研究中，首次TACE 后靶病灶最大徑較前縮小，且與ΔADCpost1呈負(fù)相關(guān)，以ΔADCpost1評(píng)估TACE 短期效果的敏感度60.53%，特異 度81.82%，AUC 為0.717，提示以ADC 評(píng)估TACE 治療CRLM 短期效果的效能良好。

綜上，ADC 能有效評(píng)估TACE 治療CRLM 短期效果，具有臨床實(shí)用價(jià)值。但本研究為單中心、小樣本回顧性分析，且手動(dòng)勾畫(huà)靶病灶ROI，難以避免誤差，有待后續(xù)進(jìn)一步觀察。

利益沖突：全體作者聲明無(wú)利益沖突。

作者貢獻(xiàn)：袁光鷗查閱文獻(xiàn)、研究實(shí)施、統(tǒng)計(jì)分析、撰寫(xiě)文章；宋春明和侯雪妍查閱文獻(xiàn)、研究實(shí)施；艾琦圖像分析、審閱文章；翁文采研究設(shè)計(jì)、審閱文章、經(jīng)費(fèi)支持。