趙若楠，王 健，鄧嘉慧，婁佳旭，劉美，李超凡

1山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心，山東濟(jì)南，250012；2國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(山東大學(xué))，山東濟(jì)南，250012

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不僅是醫(yī)院運(yùn)行與發(fā)展過程中的重點(diǎn),也直接影響到人民群眾就醫(yī)的獲得感、幸福感與安全感。國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)(2021-2025年)》指出,要提升醫(yī)院內(nèi)部管理規(guī)范化水平,健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度,形成分工明確、密切協(xié)作、高效運(yùn)行的管理體系。這一背景下,公立醫(yī)院亟需提高自身的管理效能,轉(zhuǎn)變管理模式。精益管理逐漸成為助力醫(yī)院實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展的工具之一。精益管理是一種起源于制造業(yè)的高效管理模式,其核心理念是通過消除浪費(fèi),提升組織的運(yùn)行效率與服務(wù)質(zhì)量,為患者創(chuàng)造最大的價(jià)值[1]。

醫(yī)院中的精益管理實(shí)踐以精益管理原則為指導(dǎo),致力于強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識(shí)和精益意識(shí),推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)提升[2]。國(guó)外醫(yī)院主要從2001年開始通過精益管理提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)精益管理能夠改善醫(yī)院的工作環(huán)境、提升醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人責(zé)任感與團(tuán)隊(duì)合作能力[3],減少患者等待時(shí)間并提高醫(yī)療服務(wù)效率[4],降低患者并發(fā)癥發(fā)生率[5],保障患者安全[6],增加患者和醫(yī)務(wù)人員的滿意度[7]等等。自2012年起,國(guó)內(nèi)應(yīng)用精益管理的醫(yī)院數(shù)量逐漸增多,相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)精益管理能夠優(yōu)化患者就診流程[8],改善就醫(yī)環(huán)境[9],降低患者等待時(shí)間[10],培養(yǎng)員工科學(xué)思維的能力[11],提升院感預(yù)警處理率[12]等等。

目前,國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)院的精益管理實(shí)踐取得了積極的成效,這表明精益管理對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量具有明顯的提升作用[13]。但當(dāng)前有關(guān)精益管理對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量影響路徑的研究較少,已有研究多基于單一醫(yī)院探究精益管理在醫(yī)院中的應(yīng)用效果,常用研究方法為案例研究、問卷調(diào)查、現(xiàn)場(chǎng)訪談等[14-16],較少有學(xué)者系統(tǒng)梳理精益管理在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的實(shí)施效果,精益管理對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的作用路徑尚不清晰。

了解精益管理對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善效果,明晰精益管理推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的路徑,既有利于精益管理在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中的繼續(xù)推廣,也有助于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。本研究通過梳理既往文獻(xiàn),闡述精益管理的基本內(nèi)涵與原則,并基于SERVQUAL(service quality)模型構(gòu)建精益管理推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的路徑,為在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中進(jìn)一步推廣精益管理、推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供參考。

1 精益管理的內(nèi)涵與原則

精益管理起源于日本豐田汽車公司的管理實(shí)踐,詹姆斯·P·沃麥克等人在《改變世界的機(jī)器》(the machine that changed the world)一書中系統(tǒng)總結(jié)了精益生產(chǎn)方式的要素,并指出精益管理就是通過最少的投入,消除一切浪費(fèi),以達(dá)到最大的收益[17]。醫(yī)療行業(yè)中的精益管理是指一個(gè)組織或其單位已經(jīng)將精益管理原則納入該組織的指導(dǎo)方針、政策或任務(wù)中,并至少采取了一項(xiàng)精益改善活動(dòng)[18]。醫(yī)院中常用的精益管理改善工具包括5S管理(即整理seiri、整頓seiton、清掃seiso、清潔seiketsu、素養(yǎng)shitsuke)、價(jià)值流圖、看板法、可視化管理等,這些管理工具背后均體現(xiàn)著“消除浪費(fèi)”的精益管理原則。精益管理強(qiáng)調(diào)精益求精、追求完美,通過消除浪費(fèi)與持續(xù)改進(jìn),使得組織具有鮮活的生命力。

醫(yī)療行業(yè)中的精益管理被稱為“精益醫(yī)療管理系統(tǒng)”或“精益醫(yī)療”,國(guó)外于2001年開始使用精益管理原則提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[19],國(guó)內(nèi)的醫(yī)院則在2012年開始將精益管理方法引入到醫(yī)院管理中[20],并逐漸形成了適合自身醫(yī)院發(fā)展的精益管理模式。通過對(duì)中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、Web of Science和PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索,根據(jù)研究主題篩選文獻(xiàn),最終篩選出78篇中文文獻(xiàn)和77篇英文文獻(xiàn)。通過文獻(xiàn)梳理,整理出醫(yī)院精益管理的主要原則:①以人為本,精益管理秉持以人為本的理念,注重價(jià)值的提升,強(qiáng)調(diào)要從患者和員工的角度思考問題;②消除浪費(fèi),精益管理強(qiáng)調(diào)要消除一切不必要的時(shí)間、人力、資源等的浪費(fèi),通過流程優(yōu)化提高醫(yī)院的運(yùn)行效率;③全員參與,精益管理鼓勵(lì)全員參與變革,尊重員工提出的改進(jìn)意見,充分發(fā)揮每個(gè)人的潛力和創(chuàng)造力;④跨部門協(xié)作,精益管理強(qiáng)調(diào)要打破部門間的界限,通過不同部門的密切溝通與協(xié)作,實(shí)現(xiàn)組織整體的發(fā)展目標(biāo);⑤精益求精,持續(xù)改進(jìn)。精益改善是永無(wú)止境的,精益管理中追求卓越的理念能夠使組織不斷發(fā)現(xiàn)問題和解決問題,從而實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

2 精益管理在醫(yī)院管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

經(jīng)文獻(xiàn)梳理發(fā)現(xiàn),精益管理是有效推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的方法之一[21]。與醫(yī)院傳統(tǒng)質(zhì)量管理方法相比,精益管理更加強(qiáng)調(diào)員工參與,通過充分調(diào)動(dòng)員工的自主性與積極性,不斷消除醫(yī)療服務(wù)過程中存在的浪費(fèi),以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。醫(yī)院需要將精益管理原則融入到員工的日常工作中,轉(zhuǎn)變員工的思維和行為方式,只有醫(yī)院全體人員長(zhǎng)期堅(jiān)持精益改善,才能推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[22]。

目前,國(guó)外已經(jīng)有多家醫(yī)院成功開展了精益管理實(shí)踐,如美國(guó)的梅奧診所(Mayo Clinic)[23]、弗吉尼亞梅森醫(yī)療中心(Virginia Mason Medical Center)[5]、荷蘭的Zaans醫(yī)療中心(Zaans Medical Centre)[24]、愛爾蘭的邦塞科爾醫(yī)院(Bon Secours Hospital)[25]等。國(guó)內(nèi)應(yīng)用精益管理較為成功的醫(yī)院包括浙江省臺(tái)州醫(yī)院[14]、南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院[26]、廣東省中醫(yī)院[27]等。以浙江省臺(tái)州醫(yī)院為例,該醫(yī)院隸屬于浙江省臺(tái)州恩澤醫(yī)療(中心)集團(tuán)?；诰婀芾砝砟?浙江省臺(tái)州醫(yī)院通過充分授權(quán)、培養(yǎng)員工能力、建立共識(shí)等方式,形成了以人為本、全員參與、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、持續(xù)改進(jìn)等精益管理文化,推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改善。該醫(yī)院于2013年獲得中國(guó)“首家精益實(shí)踐醫(yī)院稱號(hào)”,于2019年獲得醫(yī)療行業(yè)的首個(gè)“全國(guó)質(zhì)量獎(jiǎng)”[14]。

精益管理理念逐漸被醫(yī)院管理者熟知,并應(yīng)用于提升醫(yī)院的綜合能力。應(yīng)用領(lǐng)域涉及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療安全管理、醫(yī)院文化建設(shè)等方面。其中,醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。在推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升方面,國(guó)外醫(yī)院主要將精益管理應(yīng)用于急診科、放射科、門診等,用于優(yōu)化患者住院與手術(shù)流程、減少患者等待時(shí)間、提升醫(yī)療質(zhì)量與患者安全[15,16,28];國(guó)內(nèi)醫(yī)院主要將精益管理應(yīng)用于門急診、住院藥房、放射科、手術(shù)室等,用于改進(jìn)手術(shù)室流程、藥品供配流程、放射檢查流程等,提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[20,29]。

雖然國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院已經(jīng)開展了精益管理實(shí)踐,但部分醫(yī)院在應(yīng)用精益管理之后尚未形成質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)[20],仍需繼續(xù)探索適合自身發(fā)展的醫(yī)院精益管理模式。本研究通過梳理精益管理對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的作用路徑,總結(jié)精益管理在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的實(shí)施效果,為其在國(guó)內(nèi)醫(yī)院中的推廣與實(shí)施提供借鑒。

3 基于精益管理的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升路徑

SERVQUAL模型是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)中最常用的模型之一,由美國(guó)學(xué)者Parasuraman等人于1988年提出,該模型指出服務(wù)質(zhì)量是由用戶感知的服務(wù)與其所期望的服務(wù)之間的差別程度來(lái)決定的,主要包括移情性、有形性、響應(yīng)性、保證性、可靠性5個(gè)維度[30]。移情性指組織設(shè)身處地地為顧客著想并關(guān)心顧客;有形性指組織有形的建筑、設(shè)備、人員等內(nèi)容;響應(yīng)性指組織主動(dòng)幫助顧客并積極為其提供服務(wù)的愿望;保證性指員工的知識(shí)、態(tài)度,以及能夠使顧客信任的能力;可靠性指準(zhǔn)確、可靠地提供所承諾服務(wù)的能力[31]。本研究從精益管理的主要原則出發(fā),通過SERVQUAL模型的5個(gè)維度構(gòu)建精益管理推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的路徑,以探究精益管理在醫(yī)療質(zhì)量提升中發(fā)揮的重要作用。

精益管理推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的具體路徑見圖1。以人為本、消除浪費(fèi)、全員參與、跨部門協(xié)作、精益求精與持續(xù)改進(jìn)的精益管理原則對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升路徑包括:①提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的同理心,改善患者就醫(yī)體驗(yàn),提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的移情性;②改善患者就醫(yī)環(huán)境,規(guī)范物品擺放,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有形性;③優(yōu)化就醫(yī)流程,提高診療效率,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的響應(yīng)性;④激發(fā)醫(yī)院?jiǎn)T工的積極性,提升員工專業(yè)能力,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保證性;⑤減少醫(yī)療差錯(cuò),保障患者安全,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的可靠性。精益管理能夠提升醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,通過對(duì)改善效果進(jìn)行評(píng)估,醫(yī)院又能夠進(jìn)一步調(diào)整與改進(jìn)精益管理實(shí)踐,二者相互促進(jìn),最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升的良性循環(huán)。

圖1 基于精益管理的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升路徑

3.1 培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的同理心,改善患者就醫(yī)體驗(yàn)

精益管理中以人為本的原則使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員秉持“以患者為中心”的服務(wù)態(tài)度,將“患者至上”的價(jià)值觀融入到醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和醫(yī)務(wù)人員日常工作中,使患者得到無(wú)微不至的照顧。如廣東省中醫(yī)院的精益管理使得肝穿活檢手術(shù)患者的住院時(shí)間由3天降至1.5天,該醫(yī)院通過精益管理的實(shí)施轉(zhuǎn)變了員工的觀念,以人為本的原則充分發(fā)揮了員工的“主人翁精神”,提高了醫(yī)務(wù)人員對(duì)待患者的同理心[32]。Wu發(fā)現(xiàn)以人為本的精益管理原則使得美國(guó)初級(jí)保健教學(xué)診所中就醫(yī)體驗(yàn)良好的患者比例由70%提高至77%,精益管理提高了員工的積極性,增加了員工與患者之間的互動(dòng),最終改善了患者的就醫(yī)體驗(yàn)[33]。

3.2 改善就醫(yī)環(huán)境,規(guī)范物品擺放

醫(yī)院的建筑布局、設(shè)備儀器和診療環(huán)境等外在的物質(zhì)特征體現(xiàn)著醫(yī)院的品格及專業(yè)程度。精益管理中消除浪費(fèi)的原則可以推動(dòng)醫(yī)院診療環(huán)境的提升,使無(wú)形的服務(wù)更好地傳遞給患者。如深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院的精益管理推動(dòng)該院建立了物品定置擺放要求、病房專區(qū)打造標(biāo)準(zhǔn)等制度體系,精益管理中消除浪費(fèi)的原則使得該醫(yī)院各部門開始整理閑置物品,既保證了科室的干凈整潔,也提升了閑置物品的使用率,患者的就醫(yī)環(huán)境得到了明顯的改善[9]。

3.3 優(yōu)化就醫(yī)流程,提高診療效率

醫(yī)療服務(wù)提供的及時(shí)性尤為重要,精益管理中消除浪費(fèi)與跨部門協(xié)作的原則可以影響醫(yī)務(wù)人員的工作理念,優(yōu)化其工作流程,從而提升醫(yī)療服務(wù)的效率[2]。如廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬深圳醫(yī)院通過培養(yǎng)員工解決問題與查找問題的能力,形成了消除浪費(fèi)的精益管理氛圍,通過流程的改善使得患者辦理住院的平均總時(shí)長(zhǎng)由86.5分鐘降低至22.5分鐘,大大提高了診療效率[34]。意大利北部的一家醫(yī)院利用精益管理使放射科的平均周轉(zhuǎn)時(shí)間由97.8分鐘減少到69.9分鐘,消除浪費(fèi)的精益原則減少了患者不必要的檢查與治療活動(dòng),部門間的相互協(xié)作減少了患者在各個(gè)科室之間的周轉(zhuǎn)時(shí)間,使得該院急診科的工作效率顯著提升[16]。

3.4 激發(fā)員工積極性,提升員工專業(yè)能力

精益管理鼓勵(lì)全員參與精益變革,引導(dǎo)醫(yī)院積極聽取員工的改善意見,從而提高一線醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性和專業(yè)能力,這在很大程度上影響著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。如在浙江省寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院推行的“改善日歷”活動(dòng)中,員工提案的采納率達(dá)到了84.3%,全員參與的精益管理原則培養(yǎng)了科室成員精益求精的意識(shí),促使員工形成主動(dòng)思考、持續(xù)改進(jìn)的習(xí)慣,醫(yī)院所形成的“員工主導(dǎo)、持續(xù)改善”的精益管理氛圍大大激發(fā)了員工的主觀能動(dòng)性[29]。Bijl在評(píng)估荷蘭一家醫(yī)院的精益改善效果時(shí)發(fā)現(xiàn),當(dāng)醫(yī)院護(hù)理團(tuán)隊(duì)達(dá)到更高水平的精益成熟度時(shí),員工們也表現(xiàn)出更高水平的問題解決能力,全員參與的精益管理氛圍提升了員工參與變革的熱情與積極性[35]。

3.5 減少醫(yī)療差錯(cuò),保障患者安全

精益管理中的全員參與和跨部門協(xié)作原則可以提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與管理水平,提高醫(yī)療服務(wù)可靠性,保障患者安全。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院于2006年開始推行精益管理,目前已經(jīng)形成了較為成熟的精益管理模式,該醫(yī)院在實(shí)施精益變革的過程中引導(dǎo)全員參與變革,通過頭腦風(fēng)暴的方法使得全體員工意識(shí)到檢驗(yàn)標(biāo)本質(zhì)量的重要性,進(jìn)而將檢驗(yàn)標(biāo)本不合格率由0.58%下降至0.16%[36]。精益管理大幅提升了暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院的院感預(yù)警處理率,降低了院感病例遲報(bào)率,有效提升了該醫(yī)院的院感處理能力,保障了患者安全[12]。

總的來(lái)說,本研究通過梳理醫(yī)院精益管理的主要內(nèi)容,基于SERVQUAL模型構(gòu)建精益管理提升醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的路徑圖,為在醫(yī)院中進(jìn)一步推廣精益管理,推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改善提供借鑒。在運(yùn)用精益管理提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的過程中,關(guān)鍵是要充分發(fā)揮醫(yī)院?jiǎn)T工的積極性與重要作用。第一,醫(yī)院的高層管理者需要充分理解精益管理并將其思想準(zhǔn)確傳遞給醫(yī)院的員工,設(shè)定質(zhì)量改善的目標(biāo),并在醫(yī)院中打造精益管理氛圍,推動(dòng)全員參與精益改善活動(dòng)。第二,可以通過培訓(xùn)、授權(quán)和參與式管理的方式,讓員工積極參與到精益改革之中,充分聽取員工的改善意見,推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)提升。第三,精益管理思想要融入到醫(yī)院的戰(zhàn)略、規(guī)章制度與績(jī)效考核中,當(dāng)精益思想嵌入到醫(yī)院的常規(guī)工作流程中時(shí),就會(huì)轉(zhuǎn)變醫(yī)院?jiǎn)T工的思維和行為方式,真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的精益求精與持續(xù)改進(jìn)。