李 晨 陳達(dá)燦 莫秀梅 陳艷婷 郭海媚 陳秀華

(1 廣州中醫(yī)藥大學(xué),第二臨床醫(yī)學(xué)院,廣州,510405; 2 省部共建中醫(yī)濕證國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,廣州,510120; 3 廣東藥科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨內(nèi)科,廣州,510120; 4 廣東省中醫(yī)院,傳統(tǒng)療法科,廣州,510120)

嶺南刺絡(luò)放血療法是由國家名老中醫(yī)陳全新教授所創(chuàng)的一種獨(dú)特刺血療法,是陳教授在繼承傳統(tǒng)刺血療法的基礎(chǔ)上,結(jié)合自身臨床經(jīng)驗(yàn)所成。本法以“陰陽互濟(jì),通調(diào)和暢”為思想,將辨證、辨病與辨經(jīng)絡(luò)相結(jié)合,通過刺激人體穴位來調(diào)節(jié)相應(yīng)臟腑,達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽的治療效果。歷經(jīng)陳秀華、李穎、奎瑜等幾代人的傳承創(chuàng)新,在治療特應(yīng)性皮炎方面積累許多經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)將其整理歸納以供同道借鑒。

1 特應(yīng)性皮炎的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)

特應(yīng)性皮炎(Atopic Dermatitis,AD)是一種反復(fù)發(fā)作的慢性、炎癥性皮膚病,與遺傳相關(guān),多伴有哮喘、過敏性鼻炎或濕疹傾向,表現(xiàn)為皮膚干燥、濕疹樣皮疹、劇烈瘙癢,嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[1]。本病多始于嬰兒、兒童期,可延續(xù)至成人期,也有成年后首次發(fā)病,不同年齡段特應(yīng)性皮炎患者好發(fā)部位也有所不同[2]。流行病學(xué)調(diào)查顯示,發(fā)達(dá)國家、低齡兒童及低收入國家AD患病率均逐年升高,我國學(xué)齡前兒童的患病率為12.94%,給患者及家庭造成了較重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)[3]。

AD的發(fā)病較為復(fù)雜,與遺傳[4]、皮膚屏障功能障礙[5]、環(huán)境[6]、皮膚微生物異常[7]、免疫失調(diào)[8]等相關(guān)。在遺傳因素與環(huán)境因素的雙重作用下,角質(zhì)形成細(xì)胞、朗格漢斯細(xì)胞、樹突細(xì)胞等產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)、癢覺分子激活特異性通路,使嗜酸性粒細(xì)胞及IgE升高,從而誘發(fā)全身過敏反應(yīng)[9]。慢性瘙癢是特應(yīng)性皮炎的特征癥狀之一,易喚起患者的搔抓欲望,促使角質(zhì)成形細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素-33(Interleukin-33,IL-33)、胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素(Thymic Stromal Lymphopoietin,TSLP)等細(xì)胞因子,同時(shí)誘導(dǎo)輔助T細(xì)胞2(T Helper 2 Cell,Th2)產(chǎn)生IL-31,激活癢神經(jīng)元,釋放神經(jīng)肽,使瘙癢持續(xù)、加重、反復(fù)發(fā)作,形成“瘙癢-搔抓循環(huán)”,進(jìn)一步加重皮膚炎癥反應(yīng)[10]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病除以基礎(chǔ)潤膚、外用糖皮質(zhì)激素及鈣調(diào)磷酸酶抑制劑外,通常也需要應(yīng)用免疫抑制劑[11],偍長期使用會(huì)有肝腎損害、骨髓抑制及停藥后反跳等風(fēng)險(xiǎn)。中醫(yī)藥治療AD具有安全有效、不良反應(yīng)少的優(yōu)勢[12-13]。刺血療法作為中醫(yī)外治法的一種,具有抗炎、抗過敏、提高免疫功能等作用,可改善患者皮損,降低血清總IgE,是一種治療AD安全、有效的方法[14]。

2 特應(yīng)性皮炎的中醫(yī)認(rèn)識(shí)

中醫(yī)將特應(yīng)性皮炎歸屬于“奶癬”“四彎風(fēng)”等范疇[15]。認(rèn)為本病多由于先天稟賦不耐,外受風(fēng)、濕、熱三邪,引動(dòng)內(nèi)邪而發(fā),主要涉及肺、脾、心三臟。

2.1 急性期以風(fēng)邪襲肺,濕蘊(yùn)脾土,心火妄動(dòng)為病機(jī) 《瘍科捷徑》有記載“四彎風(fēng),歲退彎生,淫癢滋延似癬形。外受風(fēng)邪兼濕熱……”認(rèn)為發(fā)作期為風(fēng)、濕、熱三邪郁于肌表,引動(dòng)內(nèi)生濕熱而起。特應(yīng)性皮炎的難治之處主要在于瘙癢,責(zé)之于風(fēng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》:“皮毛者,肺之合也,皮毛先受邪,邪氣以從其合也。”風(fēng)邪侵襲人體,首先犯肺,肺合皮毛,風(fēng)又善行數(shù)變,故有多形皮損伴劇烈瘙癢。除瘙癢外,本病皮損亦可見丘皰疹、糜爛、滲出等,責(zé)之為濕邪。“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾惡濕,濕邪最易損傷脾土,脾之運(yùn)化受阻,阻礙津液輸布,二者互為影響?！妒?jì)總錄》中提及“心惡熱,風(fēng)熱蘊(yùn)于心經(jīng),則神智躁郁,氣血鼓作,發(fā)于肌膚而為浸淫瘡”。心五行屬火,本性偏陽,且特應(yīng)性皮炎患者多因情志不暢誘發(fā)或加重,情緒致病,易使心之氣化太過,心火妄動(dòng),發(fā)于肌表,表現(xiàn)為皮膚潮紅、瘙癢、疼痛等。

2.2 慢性期以肺脾氣虛,痰瘀互結(jié),血虛風(fēng)燥為病機(jī) 本病慢性期病位在肺、脾。肺屬金,脾屬土,脾土運(yùn)化水谷精微充盈肺氣,肺衛(wèi)行于肌表抗外邪。脾氣虛則運(yùn)化失司,肺氣生化無源,衛(wèi)氣不充,無力抵御外邪。肺脾主人體水液代謝,肺脾功能失常,水液代謝受阻,久則凝聚成痰,血脈不充,血不得行,痰瘀互結(jié)。伏痰及瘀血留滯體內(nèi),一旦外邪侵襲,引動(dòng)內(nèi)邪,則易急性發(fā)作,故本病反復(fù)發(fā)作,遷延難愈?！端貑柌C(jī)氣宜保命集》云:“諸澀枯涸,干勁皸裂,皆屬于燥?！苯蛞翰怀?瘀血阻絡(luò),血之濡養(yǎng)功能不足,生風(fēng)化燥,故皮損多有脫屑、干燥、周身瘙癢、苔蘚樣變等。

3 治療原則

嶺南刺絡(luò)放血療法秉承“陰陽互濟(jì),通調(diào)和暢”的學(xué)術(shù)思想[16],將其運(yùn)用于特應(yīng)性皮炎的治療中。急性期以邪實(shí)為主,治以“祛風(fēng)除濕瀉火”;慢性期虛實(shí)夾雜,治以“益氣補(bǔ)血化瘀”。實(shí)邪得祛,正氣得扶,經(jīng)絡(luò)運(yùn)行通暢,奏調(diào)和陰陽之效。

4 治療特色

4.1 辨病、辨證與辨經(jīng)絡(luò)相結(jié)合 中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)整體觀念,病證結(jié)合,“經(jīng)脈所過,主治所及”,嶺南刺絡(luò)放血療法作為中醫(yī)外治法的一種,除了強(qiáng)調(diào)辨病、辨證相結(jié)合外,還將辨經(jīng)絡(luò)融入其中,提出“三辨診療模式”。

首先辨病,本病分為急性期和慢性期?！鹅`樞·終始》有記載“脈實(shí)者深刺之,以泄其氣;脈虛者淺刺之,使得精氣無得以出,以養(yǎng)其脈”。嶺南刺絡(luò)放血療法在急性期治療以瀉法為主,強(qiáng)調(diào)針刺深,數(shù)量多,以出血量大為宜;慢性期補(bǔ)瀉兼施,在皮損局部等邪氣聚集之處可散刺數(shù)針,以達(dá)祛邪之目的,在背俞穴等調(diào)理臟腑之處用補(bǔ)法,以針刺輕淺,微微滲血為宜。其次辨證,皮損局部為病邪體表的直接反映,多為風(fēng)、濕、熱、瘀聚集于之處,治療應(yīng)辨證取穴。若風(fēng)邪偏盛則取風(fēng)池、風(fēng)府等祛風(fēng)散邪;若熱邪偏盛則取井穴、大椎、外關(guān)、合谷等瀉熱;若濕邪偏盛則取陰陵泉、足三里等穴引濕從二便排出;痰邪作祟,可加豐隆等化痰;若瘀血阻絡(luò)則取膈俞、血海、曲池等活血化瘀。“有諸內(nèi),必有諸外”,皮部與臟腑之間關(guān)系密切,臟腑功能失調(diào)則外顯于皮膚,故還需調(diào)理臟腑治其本。除針對邪氣的性質(zhì)選穴外,還可根據(jù)病變臟腑加以肺俞、脾俞、心俞等背俞穴調(diào)節(jié)臟腑氣化,標(biāo)本兼治。皮膚與臟腑聯(lián)系以經(jīng)絡(luò)為橋梁,故在辨證時(shí),也應(yīng)與辨經(jīng)絡(luò)相結(jié)合。當(dāng)皮損沿某一經(jīng)或某幾經(jīng)循行路線而分布時(shí),可精準(zhǔn)判斷,但較為少見。一般情況下,皮損分布較廣泛,可根據(jù)皮損密集部位,遠(yuǎn)近相合,分經(jīng)而治。如頭面部皮損較多,除取肺、心、脾三經(jīng)的穴位外,“近部取穴”可選耳尖、太陽、陽白等頭面部穴位,還可選足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)的穴位引經(jīng)氣上行,氣至病所;若皮損多在肘、膝關(guān)節(jié),除選肝、腎二經(jīng)調(diào)理筋骨,還可選用手陽明大腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)的穴位,近可用曲池、委中,遠(yuǎn)可用合谷、太沖;若選取病變側(cè)穴位治療效果不佳時(shí),可選取對側(cè)穴位進(jìn)行治療,左右思變,通暢經(jīng)絡(luò)。

4.2 治血為主,補(bǔ)虛瀉實(shí) 活血化瘀是嶺南刺絡(luò)放血療法最基本也是最重要的功效。瘀血形成,或經(jīng)脈阻塞不通,或內(nèi)臟發(fā)生瘀積,局部或全身氣血運(yùn)行不暢,周身失于濡養(yǎng),產(chǎn)生“瘀血不去,新血不生”等一系列不良后果?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》言“血?dú)獠缓?百病乃變化而生”,此流派以治血為切入點(diǎn),達(dá)到調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血、扶正祛邪的目的。

特應(yīng)性皮炎之風(fēng)邪分可分為內(nèi)外兩類。急性期風(fēng)邪在表,應(yīng)汗而發(fā)之?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》言“奪血者無汗,奪汗者無血”,血汗同源,故刺血可使在表之風(fēng)邪隨血而出,皮損以上半身為主取風(fēng)池、翳風(fēng)等,皮損以下半身為主取風(fēng)市、八風(fēng)等。慢性期以內(nèi)風(fēng)為主,“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,故慢性期刺血可選皮損局部阿是穴,祛除瘀滯于皮部之血,再配以膈俞、血海等行血之穴,血行則風(fēng)滅,從而達(dá)到祛風(fēng)止癢之目的。心火妄動(dòng)為特應(yīng)性皮炎急性期發(fā)病的關(guān)鍵因素,心主血脈,既可生血,又可行血?！度彘T事親·卷二》載:“火郁發(fā)之,開導(dǎo)之,決之,可用鈹針出血?！贝萄墒剐慕?jīng)之郁熱有處可出,以達(dá)到清瀉心火之功效,穴位可選少?zèng)_、陰郄等。

濕邪留滯為本病纏綿難愈之因,日久凝結(jié)成痰,痰瘀互結(jié)。《金匱要略》言“血不利則為水,水不利則病血”,表明痰瘀二者互為因果,現(xiàn)代醫(yī)家也認(rèn)為痰瘀二者可相互衍生,容易形成痰瘀互結(jié)證[17]。嶺南刺絡(luò)放血療法在肌肉豐厚處刺血后加以拔罐,以活血化瘀為主,祛瘀陳莝,破解痰瘀互結(jié)之困境。急性期以濕為主,拔罐時(shí)可見罐壁霧氣,起罐時(shí)有潮濕而腥之氣味,正是“濕氣”隨血而出的表現(xiàn)。慢性期以痰為主,罐壁則少見霧氣凝結(jié)。

虛證亦可采用本療法,一者瘀血去則新血生,氣血得調(diào);二者血行則經(jīng)脈通利,脈氣可行于周身,臟腑得之濡養(yǎng),則可恢復(fù)陰平陽秘之狀態(tài)。但應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是,慢性期肺脾本虛,多選取肺、脾本經(jīng)之穴位,調(diào)和經(jīng)氣,選穴不可過多,出血量不宜過大,以微微滲出為宜,以免傷及人體正氣。

4.3 快速旋轉(zhuǎn)刺入,強(qiáng)調(diào)操作無痛與無菌 嶺南刺絡(luò)療法隸屬于嶺南陳氏針法體系,其融合嶺南陳氏飛針之“無痛飛針進(jìn)針法”,輔助提、捏、推、按等動(dòng)作,將針體快速旋轉(zhuǎn)刺入,穿透力強(qiáng),痛感甚微,且醫(yī)者持針手指不接觸針體,有效防污染,達(dá)到無污染、無痛、準(zhǔn)確、快速的效果,深受患者歡迎。具體操作:取適宜體位,擠壓刺血局部軟組織使其充血,消毒,佩戴無菌手套,取7號注射針頭,擺臂翻腕將針頭快速旋轉(zhuǎn)刺入皮膚,深度約為2 mm,退針后以火罐吸附留罐5～10 min,若局部不適宜留罐則取無菌干棉簽吸附流出血液。取罐后消毒針眼及附近皮膚,囑患者保持施術(shù)部位干燥,避免感染。

疼痛是由于外周痛覺信號通過突觸沿脊髓背角上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生的一種感覺[18],常伴有焦慮、抑郁等情緒[19]。特應(yīng)性皮炎系炎性皮膚病,其損容性皮損、劇烈瘙癢及反復(fù)發(fā)作性也常常使患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒,這種負(fù)性情緒與疾病之間相互影響[20-21]。急、慢性期特應(yīng)性皮炎患者,均有可能因疾病所引發(fā)的負(fù)面情緒而將疼痛等感覺放大。傳統(tǒng)刺血療法穿刺皮膚痛感明顯,可能使患者產(chǎn)生抗拒心理。陳全新教授受何若愚《流注指微付賦》“針入貴速,既入徐進(jìn)”的啟發(fā)創(chuàng)立快速旋轉(zhuǎn)進(jìn)針法,縮短其破皮時(shí)間,減少疼痛刺激,削弱其對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響,操作熟練者甚至可達(dá)到基本無痛的效果。使用快速旋轉(zhuǎn)進(jìn)針法,可緩解患者顧慮,進(jìn)而提高患者的依從性及臨床療效。

5 病案舉隅

某,女,26歲,2022年3月2日因“全身反復(fù)起多形皮疹伴瘙癢3年余,加重3個(gè)月”于廣東省中醫(yī)院傳統(tǒng)療法科就診。患者自21歲起開始多形皮疹反復(fù)發(fā)作,于多家醫(yī)院就診,診斷為“特應(yīng)性皮炎”,予以抗過敏藥口服及激素藥膏外涂等治療后,病情可稍緩解,但時(shí)有復(fù)發(fā)。3個(gè)月前患者再次出現(xiàn)全身散在紅斑、丘疹,伴劇烈瘙癢,服用抗過敏藥物治療無效,遂來我院就診,刻下癥:神清,精神一般,皮膚干燥,面頸部、項(xiàng)背部可見紅斑、暗紅斑、斑塊、鱗屑,面頸部為主,耳部大量滲液,局部皮膚增厚呈苔蘚樣變,伴明顯瘙癢,納一般,眠差,二便調(diào),舌紅,苔稍黃膩,脈弦滑。輔助檢查:總IgE 356 IU/mL;血常規(guī):嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.70×109/L。中醫(yī)診斷:四彎風(fēng)(脾虛濕盛,心火熾盛證),西醫(yī)診斷:特應(yīng)性皮炎。治以健脾利濕,清心安神。處理方式:嶺南刺絡(luò)放血療法。取穴:耳尖(雙側(cè))、心俞(雙側(cè))、脾俞(雙側(cè))。操作方式:囑患者取坐位,將患者雙耳揉搓致紅,術(shù)者戴無菌手套,再以聚維碘酮消毒。術(shù)者左手拇指、示指將患者耳廓沿縱軸折疊,提捏耳尖皮膚,右手用一次性7號注射針頭快速旋轉(zhuǎn)刺入,使血液順勢流出,再以大號無菌棉簽吸附血液,直至無法推搡出血液為止。雙耳操作完畢后,再次以聚維碘酮棉簽擦干血跡并消毒。再囑患者取俯臥位,以心俞、脾俞圓心,3～5 cm為半徑消毒,穴位處尋找瘀絡(luò),以無菌注射針頭快速旋轉(zhuǎn)刺入,每穴散刺2～3下,針刺深度為0.5～1 cm,后迅速蓋以火罐吸附,留罐時(shí)間5 min,出血量以1～5 mL為宜。結(jié)束后取罐擦干血跡,棉簽按壓防止血腫形成,每周治療1～2次,共治療3周。囑患者回家后6 h內(nèi)保持施術(shù)處干燥,避免熬夜及精神緊張,禁食海鮮等發(fā)物,減少現(xiàn)纖維織品的接觸。同時(shí)予鹽酸西替利嗪片(齊魯制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H19990321),用法:10 mg口服,每晚1次。

2022年3月18日二診:患者面頸部、項(xiàng)背部紅斑、丘疹較前減退,瘙癢明顯減輕,耳部滲出不明顯,仍有少許干燥脫屑,舌淡紅,苔稍膩,脈弦細(xì)。此時(shí)邪已退,正氣漸虛,改放血穴位為肺俞(雙側(cè))、膈俞(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、血海(雙側(cè))。用梅花針輕輕叩刺,不用留罐,以微微滲血為度,祛瘀生新,激發(fā)經(jīng)氣,健脾益肺,化氣生血。每周治療1次,共治療3周。停用鹽酸西替利嗪片。

2022年4月10日三診:患者神清,精神佳,皮疹已完全消退,納眠可,二便調(diào),舌淡,苔薄白,脈弦細(xì)。給予患者針刺治療,穴取引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關(guān)元)、上風(fēng)濕點(diǎn)(雙)、天樞(雙)、足三里(雙),每周3次,隔日1次,共治療2周。后囑患者清淡飲食,規(guī)律作息,不適我科隨診。

按語:患者特應(yīng)性皮炎診斷明確,反復(fù)發(fā)作,病程較長。急性期皮損劇烈,瘙癢明顯,以瀉實(shí)為主,病位在心、脾二臟,故取心俞、脾俞二穴,皮損主要聚集在頭面部,近部取穴取雙耳尖,出血量較大,以達(dá)邪可盡出之目的;緩解期皮損以干燥脫屑為主,考慮血虛風(fēng)燥,出血量宜小,以補(bǔ)為主,取肺腧、足三里以補(bǔ)肺健脾,膈腧、血海祛瘀生新,激發(fā)經(jīng)氣,運(yùn)行氣血。愈后以針刺療法補(bǔ)氣健脾,減少再發(fā)頻率。四診合參,把握其不同時(shí)期的核心病機(jī),靈活運(yùn)用嶺南刺絡(luò)放血療法,以達(dá)調(diào)和陰陽之功效。

6 結(jié)語

特應(yīng)性皮炎是皮膚科的疑難雜癥,與遺傳相關(guān),西藥治療作用有限且多不良反應(yīng)。中醫(yī)認(rèn)為,本病急性期以風(fēng)邪襲肺、濕蘊(yùn)脾土、心火妄動(dòng)為病機(jī),慢性期以肺脾氣虛、痰瘀互結(jié)、血虛風(fēng)燥為病機(jī)。嶺南刺絡(luò)放血療法以“陰陽互濟(jì),通調(diào)和暢”為學(xué)術(shù)思想,將辨病、辨經(jīng)絡(luò)相結(jié)合,以“治血”為切入點(diǎn),快速旋轉(zhuǎn)刺入,補(bǔ)虛瀉實(shí),調(diào)和陰陽,在治療特應(yīng)性皮炎方面療效頗佳。

利益沖突聲明:無。