李小婷 徐 菁 吳治民 陳廣山 張潤(rùn)田 段行武

(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院,北京,100700)

銀屑病是一種常見(jiàn)的慢性炎癥性皮膚疾病[1],皮損主要表現(xiàn)為紅斑、鱗屑,可累及全身皮膚、指趾甲及關(guān)節(jié),病情漫長(zhǎng),易于反復(fù),給患者的身體、心理、經(jīng)濟(jì)等方面均造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。研究發(fā)現(xiàn),本病患病率在我國(guó)呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì),與國(guó)際趨勢(shì)相一致[2]。銀屑病西醫(yī)用藥較為局限,主要包括糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、維A酸類藥物,長(zhǎng)期用藥易發(fā)生不良反應(yīng),且無(wú)法控制復(fù)發(fā)[3];新型生物制劑價(jià)格高昂,要求維持用藥,且應(yīng)用過(guò)程中存在療效下降和感染風(fēng)險(xiǎn)增加等問(wèn)題[4]。

中醫(yī)藥治療銀屑病歷史悠久,探索和完善中醫(yī)治療方法,對(duì)于推進(jìn)臨床慢性頑固性銀屑病的治療有重要意義。通法在中醫(yī)治法中具有重要地位,《醫(yī)學(xué)心悟》指出:“蓋一法之中,八法備焉。”既往對(duì)通法的探討多聚焦于“氣滯者行氣、血瘀者活血、有熱者瀉火”等方面,皮膚科醫(yī)家從疾病病性角度論治銀屑病,辨證分型為血瘀、血熱、血燥、熱毒等,亦常以通法為臨床辨治思路。本文嘗試從疾病病位這一角度,基于絡(luò)病學(xué)說(shuō)對(duì)通法在銀屑病治療中的應(yīng)用進(jìn)行闡述,以豐富通法內(nèi)涵,為銀屑病臨床治療提供有價(jià)值的思路。

1 絡(luò)脈形象認(rèn)知-生理功能探索-病理特點(diǎn)總結(jié)

春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期,醫(yī)家即認(rèn)識(shí)到人體中存在著一個(gè)發(fā)揮著運(yùn)載和溝通作用的功能載體,即經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)。關(guān)于經(jīng)與絡(luò)的定義,《內(nèi)經(jīng)·脈度》中指出:“經(jīng)脈為里,支而橫者為絡(luò),絡(luò)之別者為孫?！睆埥橘e在《類經(jīng)》中為此句作注:“經(jīng)脈直行深伏,故為里而難見(jiàn)。絡(luò)脈支橫表淺,故在表而易見(jiàn)。絡(luò)之別者為孫,孫脈言其小也,愈小愈多矣?！苯j(luò)脈“小而多”,在循行上彌補(bǔ)了經(jīng)脈線性分布的不足,形成了廣泛、交錯(cuò)、細(xì)微的獨(dú)特網(wǎng)絡(luò)。

絡(luò)脈細(xì)小迂回、交錯(cuò)纏繞[5],氣血流注于絡(luò)脈時(shí)行速緩慢,起濡養(yǎng)臟腑肌腠之用,在完成生理功能后回聚絡(luò)脈,流注經(jīng)脈,循環(huán)往復(fù),流通不已,因此絡(luò)脈網(wǎng)絡(luò)具有易瘀易滯,易損難復(fù)的特點(diǎn)。絡(luò)脈數(shù)量多且分布廣,無(wú)所不至[6],《類經(jīng)》中把絡(luò)脈“淺而在外”散布體表者稱為陽(yáng)絡(luò),“深而在內(nèi)”潛行臟腑膏膜者稱為陰絡(luò),絡(luò)脈的聯(lián)絡(luò)功能使其疾病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中,成為病邪侵襲、深入、轉(zhuǎn)歸的重要場(chǎng)所。醫(yī)家葉桂提出“久病入絡(luò)”,初病氣分紊亂,病邪易去,病情纏綿則病邪羈留深入,血絡(luò)受損,認(rèn)為絡(luò)脈病變是慢性頑固性疾病的共同歸路[7]。

絡(luò)脈有常有變,通為常,氣血津液輸布流暢,臟腑肌膚皆得濡養(yǎng);變則病,為血為氣,為痰飲,為積聚,又由于絡(luò)脈本身細(xì)微、迂曲、氣血流緩的特性,變生的病理產(chǎn)物難出絡(luò)脈,使絡(luò)脈阻滯成為絡(luò)脈病變的核心[8-9]。氣血不通,痰瘀留滯,脈絡(luò)受損,故“病絡(luò)”產(chǎn)生,“絡(luò)病”乃成。

2 絡(luò)病與銀屑病的相關(guān)性

《類經(jīng)》曰:“凡人遍體細(xì)脈,即皆膚腠之孫絡(luò)也,經(jīng)脈為深,絡(luò)脈為淺?！逼つw是人體表面積最大的器官,也是絡(luò)脈分布最為廣泛的部位[10]。血?dú)庵?由膚入絡(luò),絡(luò)脈郁阻,痰瘀等病理產(chǎn)物產(chǎn)生、交博、羈滯,則表現(xiàn)為多種皮膚病變[11]。張志聰[12]將人體與外界交通的途徑分為三焦化氣、經(jīng)隧皮絡(luò)二途,闡述了經(jīng)隧皮絡(luò)一途中,“經(jīng)隧而出于孫絡(luò)皮膚”為人體“所出之途”,“從皮膚而入于絡(luò)脈”為經(jīng)脈“所入之路”。膚表之氣血入于脈中,應(yīng)天運(yùn)于地之外,而復(fù)通貫于地中,經(jīng)脈之血?dú)?行于皮膚之外,猶地之百川流注于泉下,而復(fù)運(yùn)行于天表。由此可見(jiàn),皮膚絡(luò)脈是人體升降出入的關(guān)鍵通路,絡(luò)脈通調(diào)是肌膚腠理發(fā)揮生理功能,氣血津液運(yùn)行不息,出入有度的基本條件。

絡(luò)病既可由邪氣侵入絡(luò)脈而產(chǎn)生,也可由經(jīng)脈或臟腑之病傳變[13]。一方面,絡(luò)脈位置表淺,形態(tài)細(xì)微,處于流通之末,易于受到六淫邪氣侵襲,或寒或熱,或虛或?qū)?或滯或瘀,而成為銀屑病血熱毒蘊(yùn)、氣滯痰瘀、血虛血燥等病機(jī)的誘發(fā)和促進(jìn)因素;另一方面,經(jīng)絡(luò)作為聯(lián)通表里的通路,五臟六腑與深層經(jīng)絡(luò)的病理變化,向外傳變于浮絡(luò)反應(yīng)于體表,表現(xiàn)為皮疹、鱗屑、瘙癢等,是“有諸內(nèi)必形于外”的具體表現(xiàn)。銀屑病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程由多種病理因素參與和演變[14],六淫蘊(yùn)結(jié)絡(luò)脈,或內(nèi)傷七情損及,可影響絡(luò)中氣血運(yùn)行和津液輸布,產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰結(jié)等一系列病理變化,痰瘀并阻絡(luò)道,蘊(yùn)久化毒為害[15]。銀屑病熱入血絡(luò)者可見(jiàn)皮疹顏色鮮紅,刮之有出血點(diǎn);絡(luò)中氣機(jī)紊亂,氣血津液輸布、滲濡、代謝異常,形成瘀、痰、濕等病理產(chǎn)物,痰濕瘀血阻滯者皮疹暗紅肥厚,浸潤(rùn)明顯;絡(luò)虛不能榮養(yǎng)者可見(jiàn)皮膚粗糙干燥,瘙癢脫屑;若諸邪氣搏結(jié)絡(luò)中,致釀化成毒,熱毒熾盛者可見(jiàn)水皰、全身彌漫潮紅,或伴關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱等癥狀。

葉桂有言:“初為氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)?！苯j(luò)病由新病發(fā)展至久病,病邪由輕淺轉(zhuǎn)為深滯,逐層遞進(jìn)[16]:在銀屑病初始發(fā)病階段,以邪氣阻絡(luò),氣機(jī)不暢為主,病邪輕淺易去,故隨證運(yùn)用祛邪之法,常能達(dá)到較快的治療效果;若失治誤治,病久不愈者,絡(luò)中多種病理產(chǎn)物搏結(jié),成為導(dǎo)致疾病進(jìn)展的致病因素,而發(fā)生由淺入深、由氣入血、由無(wú)形轉(zhuǎn)為有形的病機(jī)演變[17]。絡(luò)脈阻滯是遷延反復(fù),頑固難愈銀屑病的共同病理狀態(tài)。其一,絡(luò)脈為氣血匯聚之處,也是邪氣致病的場(chǎng)所之一,因此成為多種病理產(chǎn)物進(jìn)一步積聚和相互影響的部位,《醫(yī)學(xué)正傳》載“氣得邪而郁,津液稠粘,為痰為飲,積久滲入脈中……血得邪而郁,隧道阻隔,或溢或結(jié),積久滲出脈外”,瘀血痰濁作為絡(luò)中氣血運(yùn)行失常的病理產(chǎn)物,進(jìn)一步阻礙氣機(jī),妨礙血行,如此反復(fù),形成惡性循環(huán),氣滯、瘀血及痰濁于絡(luò)中互結(jié)為病,使病邪性質(zhì)復(fù)雜,膠著難去。其二,絡(luò)脈多為細(xì)小的分支末端,血流緩慢,且迂曲,如張聿清所言“邪既入絡(luò),易入難出,勢(shì)不能脫然無(wú)累”,絡(luò)中之邪難祛,使得銀屑病久病入絡(luò)者病情頑纏,對(duì)證的藥物無(wú)法達(dá)到細(xì)微之處的病所,亦難以獲得理想的治療效果。其三,毒為邪之盛,邪阻絡(luò)道,郁久蘊(yùn)毒,深滯于浮絡(luò)、孫絡(luò)、纏絡(luò)之中,絡(luò)中既有頑毒伏邪不去,一旦內(nèi)外邪氣侵襲,與宿邪相合,則病情易于復(fù)發(fā),不利于治療效果的維持。

3 以通為用治療銀屑病絡(luò)脈病變

絡(luò)以通為用,用通絡(luò)法治療疾病的思想在戰(zhàn)國(guó)至西漢時(shí)期即有,《素問(wèn)·三部九候論篇》中提到“經(jīng)病者治其經(jīng),絡(luò)病者治其絡(luò)血……刺其出血,以見(jiàn)通之”,強(qiáng)調(diào)“通之”是絡(luò)脈治療的根本目的。東漢張機(jī)善用活血化瘀通絡(luò)治法,并創(chuàng)立了旋覆花湯、鱉甲煎丸等名方。清代葉桂演繹推廣“通”法之義,評(píng)價(jià)其可“追拔沉混氣血之邪”“搜剔絡(luò)中混處之邪”,即使對(duì)絡(luò)虛諸證,亦主張“大凡絡(luò)虛,通補(bǔ)最宜”。絡(luò)病治療的根本目的在于祛除病邪[18],保持絡(luò)脈通暢,恢復(fù)其正常功能,故通絡(luò)法是絡(luò)脈病變的治療大法。臨床中運(yùn)用通絡(luò)法治療銀屑病,主要有三大目的,即祛邪除滯、引藥達(dá)所、調(diào)理氣血。

3.1 通絡(luò)以祛邪除滯 在銀屑病發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中,風(fēng)濕、熱毒、痰瘀等經(jīng)由絡(luò)脈而侵入、流傳、舍居于機(jī)體,因此在治療本病首重祛邪通絡(luò),臨床以涼血解毒通絡(luò)、活血化瘀通絡(luò)、養(yǎng)血補(bǔ)虛通絡(luò)為主,常用藥物包括絡(luò)石藤、海風(fēng)藤、忍冬藤、豨簽草、羌活、威靈仙、秦艽、雞血藤、大血藤等,在臨床中需要結(jié)合病邪性質(zhì)以及邪正虛實(shí)辨證使用。銀屑病早期風(fēng)熱血熱蘊(yùn)滯,皮損點(diǎn)滴色紅者,用赤芍、當(dāng)歸、絡(luò)石藤、忍冬藤、秦艽等清熱涼血通絡(luò);后期皮損肥厚粗糙、顏色暗沉或病程遷延纏綿者,用大血藤、威靈仙、雞血藤等祛瘀除濕通絡(luò),搜剔膠著絡(luò)邪,常能取得理想的臨床效果。葉桂有言“醫(yī)不知絡(luò)脈治法,所謂愈究愈窮”,提示我們?cè)诩膊≡\療中重視絡(luò)脈病變及絡(luò)中邪氣的祛除,防止病邪痼結(jié)而成難解之勢(shì),而導(dǎo)致病情頑固纏綿。

3.2 通絡(luò)以引藥達(dá)所 絡(luò)脈是氣血流通之地,是多種病理因素發(fā)生發(fā)展和銀屑病病機(jī)進(jìn)行演化的重要場(chǎng)所[19],臨床在治療不同時(shí)期的銀屑病時(shí),配伍使用絲瓜絡(luò)、地龍、徐長(zhǎng)卿、豨簽草、海桐皮、忍冬藤、威靈仙等引諸藥直達(dá)病所,進(jìn)而配伍其他藥物發(fā)揮解毒、祛瘀、榮養(yǎng)等作用,可起到“引接眾藥,直入本經(jīng),用力寡而獲效捷也”的效果。在銀屑病不同階段辨證應(yīng)用通絡(luò)藥物對(duì)疾病預(yù)后有積極幫助,往往是逆轉(zhuǎn)病情,邪祛正復(fù)的關(guān)鍵。

3.3 通絡(luò)以調(diào)理氣血 絡(luò)脈作為人體重要的氣血運(yùn)行部位,可“行血?dú)?營(yíng)陰陽(yáng),濡筋骨,利關(guān)節(jié)”,氣血是一切生命活動(dòng)的基礎(chǔ),二者相互依存,彼此聯(lián)系,絡(luò)脈受病則失于濡養(yǎng)之用[20]。銀屑病日久可見(jiàn)氣虛血損,絡(luò)虛失榮,皮膚瘙癢干燥,色素減退或沉著,此時(shí)可應(yīng)用丹參、雞血藤、首烏藤等理氣養(yǎng)血榮絡(luò),使“血無(wú)凝滯,氣血宣通”[21],氣血陰陽(yáng)之濡養(yǎng)充盛,各循其道,幫助機(jī)體恢復(fù)至和諧、通暢、有序的運(yùn)作狀態(tài)。

4 小結(jié)

銀屑病作為一種慢性皮膚病,常因感受外邪,由氣入血,或情志內(nèi)傷而發(fā)病,日久則由毒邪蘊(yùn)結(jié)、痰瘀內(nèi)滯而頑固難愈,反復(fù)發(fā)作。絡(luò)脈作為循行全身皮膚腠理、聯(lián)絡(luò)內(nèi)外的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu),是氣滯、痰結(jié)、血瘀的發(fā)生場(chǎng)所,以其阻滯不通為病變核心,與久病頑病密切相關(guān)。氣升降出入的正常運(yùn)行,首先要以機(jī)體結(jié)構(gòu)上的通暢無(wú)阻為前提。經(jīng)絡(luò)通暢,氣血運(yùn)行無(wú)阻,則機(jī)體處于“通”的狀態(tài)。因此,可以認(rèn)為銀屑病的發(fā)病機(jī)制符合絡(luò)病的內(nèi)涵及“絡(luò)脈不通”演變。以絡(luò)病理論為基礎(chǔ),在銀屑病治療中將通絡(luò)方藥引入治療配伍,可幫助邪氣祛除,以抑制疾病發(fā)展,絡(luò)脈修復(fù)不傳以防止疾病復(fù)發(fā),氣血正常運(yùn)行恢復(fù)機(jī)體正常生理功能。