劉持穩(wěn),姜 麗,吳翊群,黃愛華,袁冬蘭

(南京醫(yī)科大學附屬泰州人民醫(yī)院婦科,江蘇 225300)

異位妊娠(ectopic pregnancy,EP)是婦科常見、多發(fā)的急腹癥,因大多數患者確診時已有腹腔內出血,甚至出現失血性休克危及生命等情況,需臨床醫(yī)生高度關注。卵巢妊娠(ovarian pregnancy,OP)是指受精卵在卵巢組織內種植、生長和發(fā)育,是一種特殊罕見的異位妊娠,文獻報道其發(fā)病率占異位妊娠的0.15%～3.0%[1-3]。因其臨床癥狀與輸卵管妊娠極其相似,術前診斷困難,誤診率高,通過影像學檢查早發(fā)現、早診斷、早治療OP尤其重要,應引起臨床醫(yī)生的高度重視。本文通過回顧分析27例經術后病理證實OP患者的臨床資料,初步分析OP的臨床特點,探討如何通過影像學檢查提高OP的診斷率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2016年1月至2023年6月南京醫(yī)科大學附屬泰州人民醫(yī)院婦科共收治2384例EP患者,最終納入27例OP患者。納入標準:術前診斷為EP或黃體囊腫破裂;通過手術治療并經病理證實為OP患者;臨床資料完整。排除標準:OP保守治療患者;合并婦科重大疾病需同時手術者;臨床資料不完整。診斷標準:雙側輸卵管必須正常;孕囊必須位于卵巢組織內;卵巢及孕囊必須通過卵巢固有韌帶與子宮相連;孕囊壁上有卵巢組織[4]。

1.2 影像學檢查 經陰道超聲或腹部超聲檢查是EP患者臨床最常用的檢查手段,少數患者行CT或MRI成像檢查。1例患者術前腹部CT檢查顯示右側卵巢旁等回聲,回聲紊亂,盆腔內見巨大(79mm×36mm×58mm)等回聲包塊伴有盆腔積液,術中及術后病理證實為OP。其余26例卵巢妊娠中僅2例(7.69%)術前通過陰道B超明確診斷為OP,4例(15.38%)術前及術中診斷為卵巢黃體囊腫破裂,20例(76.93%)術前經B超檢查無法明確妊娠囊部位僅診斷為異位妊娠,術中發(fā)現輸卵管外觀無異常,術后病理均證實為OP。根據妊娠囊著床位置、有無破裂及聲像圖特點,可將其分為3種類型:胎囊型、不均質包塊型及破裂型。4例(15.38%)超聲表現為胎囊型,附件區(qū)可見卵黃囊或妊娠囊樣暗區(qū),內部無回聲區(qū)。17例(65.39%)超聲表現為破裂型,盆腹腔內見大量液性暗區(qū),附件區(qū)顯示混合回聲或等回聲,5例(19.23%)超聲表現為包塊型,附件區(qū)均為等回聲,其中1例可見胚芽及胎心管搏動,盆腔部分可見少許游離液體或凝血塊。9例(34.62%)可見同側黃體,余未見明顯黃體回聲。3例(11.54%)附件旁回聲見血流信號,其余未見明顯血流。見表1。

表1 卵巢妊娠超聲表現[n(%)]

1.3 手術經過 1例患者因失血性休克于原剖宮產疤痕位置行急診剖腹探查術,術中發(fā)現左側卵巢有一直徑1cm破裂口,表面有妊娠樣組織附著,伴活動性出血,遂行左側卵巢病灶切除術,術后病理證實為OP。其余26例患者行腹腔鏡下卵巢妊娠病灶清除術,術中見雙側輸卵管正常,一側卵巢體積明顯增大,多發(fā)生于右側卵巢(18例,66.67%),妊娠組織呈紫藍色著床于卵巢表面或內部,卵巢與妊娠樣組織以卵巢固有韌帶與子宮相連,破裂者伴有盆腹腔大量積血及血凝塊,卵巢表面見大小不等(1～3cm)破裂口及活動性出血,多者腹腔內出血達2200mL。其中3例術中發(fā)現卵巢增大,未發(fā)現明顯妊娠組織,考慮黃體囊腫破裂行卵巢黃體破裂止血術,術后病理診斷均為OP。

1.4 臨床觀察指標及療效標準 主要臨床指標包括:術前尿妊娠結果或血HCG水平,術中腹腔內出血量、手術時出血量、手術時間、術后住院時間、術后第一天或第二天血HCG值下降情況,術后并發(fā)癥情況。療效標準:出院前血HCG下降滿意,無腹痛或陰道流血等臨床表現,無需口服米非司酮或甲氨蝶呤(MTX)等藥物補充治療。

2 結 果

2.1 一般情況 本研究27例OP患者,發(fā)病率約1.13%,年齡17～43歲,平均(30.11±6.17)歲,其中有剖宮產手術史9例,卵巢黃體囊腫手術史2例,卵巢妊娠合并卵巢囊腫手術史1例,宮內節(jié)育器2例,宮腹腔鏡手術史1例。臨床表現無任何癥狀者2例,僅有下腹痛者16例,僅有陰道流血者4例,腹痛伴陰道流血者3例,腹痛伴有惡心者2例。23例患者(85.19%)有停經史,停經時間27～54d,平均(39.95±11.27)d,2例無停經史,人工流產術后1月OP 1例,胚胎移植術后1月OP 1例。術前3例尿妊娠試驗陽性,余經血HCG確診妊娠。

2.2 術中觀察指標及并發(fā)癥情況 患者術前腹腔內平均出血量(706.33±513.44)mL,手術時平均出血量(29.81±24.40)mL,平均手術時間(65.18±25.18)min,術后住院時間(5.11±1.67)d,術中合并盆腔粘連者8例。17例患者術前經腹部超聲確診OP者1例,檢出率5.88%,9例患者術前經陰道超聲確診OP者1例,檢出率11.11%,兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.63)。術前23例患者血HCG波動在172～97403IU/L,血HCG波動范圍較大,無顯著特征,術后第1d或第2d復查血HCG下降滿意(>50%),3例術前尿妊娠試驗陽性,所有患者均無術后并發(fā)癥,恢復良好出院。

3 討 論

OP是臨床上發(fā)生率極低的特殊異位妊娠,因妊娠組織在發(fā)育過程中易侵蝕卵巢血管,比輸卵管妊娠更易破裂。根據受精卵在卵巢不同部位種植的情況,分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種[5]。原發(fā)性OP是指卵泡排卵失敗而受精發(fā)生在黃體內,后繼續(xù)在卵巢發(fā)育,胚胎組織被包裹。繼發(fā)性OP是指受精卵以逆行的方式由輸卵管運動至卵巢,孕囊在卵巢表面發(fā)育的過程。本文17例患者術中卵巢妊娠內未發(fā)現黃體組織,可能為繼發(fā)性OP,其中12例(70.59%)患者發(fā)生破裂出血,表明繼發(fā)性OP易發(fā)生早期破裂可能,但因本文病例數少,界定原發(fā)性、繼發(fā)性OP尚無統(tǒng)一標準,仍需大樣本進一步研究。

目前OP的病因尚不明確,可能與流產、既往異位妊娠、子宮內膜異位癥、盆腔或輸卵管手術史、盆腔炎癥(pelvic inflammatory disease,PID)、宮內節(jié)育器(intrauterine device,IUD)、試管嬰兒等因素相關,OP高發(fā)于有輸卵管手術史、IUD和流產的患者[6-7]。IUD會有效阻止宮內妊娠,使OP發(fā)病率明顯增加。但亦有研究表明,PID、IUD對OP無明顯作用[8-9]。本文13例患者有剖宮產或卵巢囊腫剝除術史,易增加附件炎癥風險,輸卵管炎可使輸卵管壁增厚、積水、纖毛運動異常,卵巢炎癥可致使卵巢皮質增生變厚、粘連,導致卵泡內壓力降低,致使輸卵管功能障礙以及卵巢卵子釋放障礙,在此受精著床形成OP。

本文85.19%的OP患者有明確停經史,平均停經天數約40d(最早停經27d),多數表現為下腹痛(77.78%),少數陰道流血,癥狀與輸卵管妊娠相似,不易鑒別,但較輸卵管妊娠更易破裂出血[10]。20例患者出現破裂大出血行急診手術,較輸卵管妊娠破裂(42d)時間早,術中探查腹腔內出血400～800mL者7例,800～1500mL者9例,出血超過2000mL者1例,因此OP早診斷、早治療極其重要。超聲檢查是臨床最常用的檢查手段,極少數患者行腹部CT或盆腔MRI成像檢查,但價格昂貴,臨床價值有限。OP超聲特點包括宮內未見妊娠囊,附件區(qū)可見卵巢體積增大,內見強回聲小光環(huán),多數伴有血流信號,經陰道超聲可明顯提高OP檢出率,對早期未破裂型OP診斷有一定價值。本文僅2例患者術前經超聲檢查明確診斷為OP,因妊娠組織一旦破裂,腹腔內出血所形成的包塊很難通過影像學檢查清晰地辨別妊娠部位,是OP診斷困難因素之一。4例OP患者急診行卵巢黃體囊腫破裂止血術,術中并未發(fā)現明顯的妊娠組織,經術后病理診斷為OP。1878年有學者提出了OP的病理學診斷標準,至今仍有一定價值,但臨床上并不是每例患者同時具備OP的所有診斷要點,尤其腹腔破裂大出血患者術中可能無法找到孕囊,故多數學者認為病理切片檢查中卵巢組織中如觀察到滋養(yǎng)細胞或絨毛組織,也可診斷OP,手術及病理檢查是診斷OP的“金標準”。超聲醫(yī)師水平也是影響檢查結果的因素之一。陰道超聲更容易識別早期卵巢妊娠,如發(fā)現及時,部分OP患者可保守治療。因OP發(fā)生率極低,大多數醫(yī)院超聲及臨床醫(yī)師缺乏豐富的臨床經驗,早期更易漏診。

OP是一種罕見的異位妊娠,因缺乏特殊的臨床表現及明確的危險因素,漏診率及誤診率極高。OP的延誤診斷可能導致患者發(fā)生致命性大出血及術后因卵巢部分切除導致遠期卵巢功能受損,影響生育力。因此,對于有下腹痛,尤其伴有宮內節(jié)育器、輸卵管手術史及超聲提示卵巢內異?；芈暤幕颊?結合停經史、血HCG水平等情況,應高度懷疑OP,盡早診斷并干預。因本研究患者病例數較少,還需大量臨床資料進一步研究,以提高OP的診斷率,降低此類患者發(fā)生腹腔內出血風險。