李怡臻,鄭 宇,肖 潔,周立平,錢(qián)永蘋(píng)

產(chǎn)褥期是指產(chǎn)婦分娩后到產(chǎn)婦機(jī)體和生殖器基本復(fù)原的一段時(shí)期,從醫(yī)學(xué)角度和社會(huì)學(xué)發(fā)展來(lái)看,產(chǎn)褥期是產(chǎn)婦身體、心理等調(diào)適恢復(fù)的重要時(shí)期,能夠幫助產(chǎn)婦實(shí)現(xiàn)心理與生理的轉(zhuǎn)變,也是屬于新生兒成長(zhǎng)發(fā)育的重要時(shí)期[1]。由于我國(guó)人口眾多,醫(yī)院護(hù)理人力資源嚴(yán)重缺乏,很難滿(mǎn)足居家母嬰護(hù)理的需求,并且短暫的住院時(shí)間難以讓產(chǎn)婦和家屬完全掌握母嬰照護(hù)技能。人民生活水平的不斷提升、健康意識(shí)的日益增強(qiáng),以及對(duì)美好生活的向往,使得產(chǎn)婦對(duì)科學(xué)育兒、科學(xué)護(hù)理有了更高的要求[2]。隨著我國(guó)“三孩”政策的開(kāi)放,越來(lái)越多的家庭需要參與到產(chǎn)婦和新生兒的照護(hù)中去。而母親角色適應(yīng)不良產(chǎn)生的壓力將會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后抑郁、焦慮等不良情緒[3]。對(duì)于母嬰家庭而言,尤其是初產(chǎn)婦在新生兒護(hù)理、產(chǎn)婦護(hù)理的實(shí)踐環(huán)節(jié)上還有諸多問(wèn)題[4]。調(diào)查顯示,大部分的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心母嬰護(hù)理還只是停留在普通門(mén)診與簡(jiǎn)單的家庭訪視上,還未形成特有的以家庭為整體的符合母嬰家庭需求的社區(qū)居家服務(wù)體系[5]。據(jù)研究,家屬參與式健康教育與產(chǎn)婦健康教育同步展開(kāi),有助于提高產(chǎn)婦產(chǎn)后的幸福感及角色適應(yīng)能力[6-7]。本研究旨在討論社區(qū)—家庭的合作關(guān)系充分賦予產(chǎn)婦及家庭成員解決母嬰照護(hù)問(wèn)題的能力,以提高產(chǎn)婦的育兒勝任感,降低產(chǎn)后抑郁率,為提高產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的身心健康提供新思路,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取本地2個(gè)社區(qū)的產(chǎn)褥期產(chǎn)婦為研究對(duì)象。按照分娩的時(shí)間順序分為對(duì)照組和干預(yù)組,2022年1月1日—6月30日納入的研究對(duì)象為對(duì)照組,2022年7月1日—12月31日納入的研究對(duì)象為干預(yù)組。納入標(biāo)準(zhǔn):1)分娩單胎;2)嬰兒為足月兒;3)產(chǎn)褥期居家產(chǎn)婦且有1名及以上家屬照護(hù);4)乳頭、乳房發(fā)育正常;5)愿意定期參加隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn):1)產(chǎn)婦合并妊娠期高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病;2)既往有精神病史;3)無(wú)家屬居家照護(hù)。剔除標(biāo)準(zhǔn):1)中途退出研究;2)產(chǎn)褥期產(chǎn)婦或新生兒有疾病中途住院。研究對(duì)象均知曉本研究情況并簽署知情同意書(shū)。按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究對(duì)象,每組50人。在研究過(guò)程中由于個(gè)人原因共10人無(wú)法繼續(xù)參與研究而中途退出,對(duì)照組和干預(yù)組分別有43、47人完整參加本研究。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡(27.54±3.21)歲,初中及以下10例(23.3%),高中及中專(zhuān)16例(37.2%),專(zhuān)科及以上17例(39.5%);干預(yù)組產(chǎn)婦年齡(26.83±2.69)歲。初中及以下12例(25.5%),高中及中專(zhuān)16例(34.0%),專(zhuān)科及以上19例(40.4%)。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員在產(chǎn)褥期對(duì)產(chǎn)婦及新生兒進(jìn)行常規(guī)的產(chǎn)褥期母嬰社區(qū)家庭訪視。在產(chǎn)后1周內(nèi)進(jìn)行第1次家庭訪視,第1次家庭訪視1周后及產(chǎn)后28 d分別進(jìn)行第2次和第3次家庭訪視,共訪視3次。每次家庭訪視由2名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員完成,家庭訪視內(nèi)容包括1)產(chǎn)婦評(píng)估:評(píng)估體溫、血壓、乳腺、子宮復(fù)舊、會(huì)陰、惡露、大便等情況是否正常,通過(guò)溝通了解產(chǎn)婦心理狀況是否異常。2)新生兒評(píng)估:評(píng)估體溫、體重、喂養(yǎng)、吃奶、口腔、皮膚、臍部、大便等有無(wú)異常變化。訪視中,向產(chǎn)婦發(fā)放產(chǎn)褥期母嬰護(hù)理健康教育手冊(cè),手冊(cè)上包括新生兒護(hù)理技能和產(chǎn)婦護(hù)理技能(共6項(xiàng))圖解。新生兒護(hù)理技能包括新生兒沐浴及臍部護(hù)理、新生兒撫觸、新生兒被動(dòng)操、新生兒紅臀預(yù)防及護(hù)理。產(chǎn)婦護(hù)理技能包括母乳喂養(yǎng)、產(chǎn)后康復(fù)操。告知產(chǎn)褥期母嬰護(hù)理的注意事項(xiàng)。在訪視的過(guò)程中,若產(chǎn)婦及新生兒出現(xiàn)異常且現(xiàn)場(chǎng)不能解決的問(wèn)題,應(yīng)囑咐其盡快就醫(yī)治療。訪視結(jié)束后,產(chǎn)婦若有疑問(wèn)也可與社區(qū)工作人員進(jìn)行電話(huà)或微信咨詢(xún)。

1.2.2 干預(yù)組

干預(yù)組在常規(guī)家庭訪視的基礎(chǔ)上實(shí)施社區(qū)-家庭合作型護(hù)理模式的母嬰居家護(hù)理,強(qiáng)化家屬的參與及支持。由產(chǎn)婦或家庭成員線(xiàn)上預(yù)約,社區(qū)工作人員上門(mén)實(shí)施家屬參與的同步教育。具體干預(yù)方法如下。

1.2.2.1 構(gòu)建“母嬰佳”微信小程序線(xiàn)上平臺(tái)

創(chuàng)建“母嬰佳”微信小程序,向干預(yù)組的產(chǎn)婦及家庭成員開(kāi)放預(yù)約、學(xué)習(xí)及答疑等項(xiàng)目。微信小程序功能包括產(chǎn)婦家庭線(xiàn)上預(yù)約、線(xiàn)上學(xué)習(xí)(視頻、圖片、文字)及線(xiàn)上咨詢(xún)與答疑。線(xiàn)上預(yù)約內(nèi)容包括新生兒護(hù)理技能及產(chǎn)婦護(hù)理技能(共6項(xiàng))。拍攝技能操作視頻制作成微課,視頻時(shí)長(zhǎng)5～10 min,上傳至小程序。

1.2.2.2 成立社區(qū)-家庭合作型護(hù)理模式管理團(tuán)隊(duì)

成立研究小組,小組成員包括2名社區(qū)護(hù)理母嬰管理專(zhuān)家、2名高校護(hù)理專(zhuān)業(yè)婦產(chǎn)科護(hù)理教師、6名社區(qū)上門(mén)護(hù)士、1名社區(qū)醫(yī)生、1名三級(jí)甲等醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生。社區(qū)護(hù)理母嬰管理專(zhuān)家和高校護(hù)理專(zhuān)業(yè)婦產(chǎn)科護(hù)理教師負(fù)責(zé)制定母嬰護(hù)理知識(shí)掌握情況評(píng)估量表,并統(tǒng)一培訓(xùn)6名社區(qū)上門(mén)護(hù)士來(lái)完成本研究的社區(qū)上門(mén)家屬同步教育服務(wù),內(nèi)容包括母嬰照護(hù)健康知識(shí)和技能、線(xiàn)上線(xiàn)下指導(dǎo)服務(wù)技巧以及現(xiàn)場(chǎng)產(chǎn)婦家庭學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)及注意事項(xiàng)。2名高校教師同時(shí)負(fù)責(zé)小程序后臺(tái)管理。社區(qū)上門(mén)護(hù)士要求從事護(hù)理工作3年及以上且從事婦產(chǎn)科護(hù)理工作1年以上或主管護(hù)師以上職稱(chēng),自愿加入本研究,負(fù)責(zé)完成上門(mén)培訓(xùn)及線(xiàn)上的護(hù)理問(wèn)題答疑。每次入戶(hù)上門(mén)培訓(xùn)由2名已參加培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)士完成,根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)及個(gè)人能力確定其中1人為主要負(fù)責(zé)人。社區(qū)醫(yī)生負(fù)責(zé)線(xiàn)上臨床問(wèn)題答疑,出現(xiàn)異常且現(xiàn)場(chǎng)不能解決的問(wèn)題及時(shí)與三級(jí)甲等醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行進(jìn)一步處理。

1.2.2.3 方案實(shí)施

1)預(yù)約與準(zhǔn)備。每一次家庭訪視前,社區(qū)工作人員提前3 d告知產(chǎn)婦根據(jù)自身的需求確定6項(xiàng)上門(mén)指導(dǎo)培訓(xùn)內(nèi)容的順序及上門(mén)時(shí)間,一次2項(xiàng)。平臺(tái)收到預(yù)約后,負(fù)責(zé)上門(mén)家訪的2名工作人員每人準(zhǔn)備1項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容。2)上門(mén)培訓(xùn)。上門(mén)當(dāng)天工作人員根據(jù)產(chǎn)婦預(yù)約的內(nèi)容,準(zhǔn)備好家庭訪視用物及嬰兒模型等各種輔助教學(xué)工具。上門(mén)后每次貫徹家屬同步教育的4個(gè)步驟:第1步,母嬰評(píng)估,時(shí)間為8～10 min。2名工作人員互相配合完成母嬰健康訪視,一人評(píng)估,一人記錄,共同了解產(chǎn)婦、新生兒及家庭的基本情況。通過(guò)與產(chǎn)婦及家屬溝通,了解產(chǎn)婦的情緒狀態(tài),鼓勵(lì)產(chǎn)婦積極表達(dá)自我情感。第2步,現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo),每一個(gè)操作內(nèi)容時(shí)間為25～30 min,2名上門(mén)社區(qū)護(hù)士依次培訓(xùn)講解。邀請(qǐng)產(chǎn)婦和1名家屬對(duì)其預(yù)約的內(nèi)容參加培訓(xùn),通過(guò)模型對(duì)新生兒開(kāi)展一對(duì)一技能指導(dǎo),參與的家屬可以不是同一人。在此過(guò)程中,引導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬共同參與母嬰照護(hù)。第3步,效果評(píng)價(jià),時(shí)間為8～10 min。每培訓(xùn)完后1個(gè)項(xiàng)目后請(qǐng)產(chǎn)婦和家屬?gòu)?fù)述操作過(guò)程及注意事項(xiàng),必要時(shí)演示。工作人員使用母嬰護(hù)理掌握情況評(píng)估量表評(píng)估產(chǎn)婦及家庭成員對(duì)該內(nèi)容的技能掌握情況,對(duì)于掌握情況不好的再次進(jìn)行培訓(xùn),直到掌握為止。第4步,現(xiàn)場(chǎng)答疑,時(shí)間為8～10 min。詢(xún)問(wèn)產(chǎn)婦和產(chǎn)婦家庭成員在產(chǎn)褥期有哪些困惑,現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)給予解答,或通過(guò)小程序視頻、圖片或文字進(jìn)行詳細(xì)講解。3)線(xiàn)上答疑。非家庭訪視時(shí)間,產(chǎn)婦家庭如有疑問(wèn)可在小程序線(xiàn)上平臺(tái)與社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一對(duì)一咨詢(xún),社區(qū)護(hù)士進(jìn)行一對(duì)一答疑,必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生解答。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表

該問(wèn)卷由研究組人員自行設(shè)計(jì),包括孕婦個(gè)人及其配偶、新生兒的情況,在查閱大量文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上形成基本的框架,并請(qǐng)產(chǎn)科護(hù)理專(zhuān)家進(jìn)行審核加以修正。具體內(nèi)容包括產(chǎn)婦的年齡、是否獨(dú)生子女、文化程度、主要照顧者文化水平、家庭收入,有無(wú)不良孕產(chǎn)史、分娩方式、是否為計(jì)劃妊娠、睡眠質(zhì)量。

1.3.2 中文版育兒勝任感量表(Chinese Version of Parenting Sense of Competence Scale,C-PSOC)

該量表由Gibaud-Wallston[8]研發(fā),是指育兒過(guò)程中產(chǎn)生的感知效能或行為能力。楊曉等[9]將量表漢化,中文版C-PSOC量表包含育兒效能(8個(gè)條目)和育兒滿(mǎn)意度(9個(gè)條目)2個(gè)維度,“絕對(duì)同意”計(jì)1分,“絕對(duì)不同意”計(jì)6分,總分為17～102分,得分越高表明產(chǎn)婦育兒勝任感越高?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.82。

1.3.3 愛(ài)丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postpartum Depression Scale,EPDS)

該量表是由Cox等編制而成,2009年王玉瓊等將該量表修訂為中文版,其內(nèi)部一致性信度為0.76、內(nèi)容效度指數(shù)為0.93[10]。修訂后的EPDS包含10個(gè)條目,各條目采用Likert 4級(jí)(0～3分)評(píng)分法,其中條目1、條目2、條目4為正向計(jì)分,其余7個(gè)條目為反向計(jì)分。各條目分值相加即為總分,總分0～30分,分?jǐn)?shù)越高表明產(chǎn)婦抑郁程度越嚴(yán)重。

1.4 資料收集方法

選擇符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的對(duì)象,并告知其將要參與的研究課題項(xiàng)目、研究目的和問(wèn)卷填寫(xiě)要求,簽署知情同意書(shū)?，F(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷或通過(guò)網(wǎng)絡(luò)鏈接收集資料,由研究人員統(tǒng)一指導(dǎo)填寫(xiě)。第1次發(fā)放問(wèn)卷時(shí)間在第1次家庭訪視開(kāi)始前,由產(chǎn)婦填寫(xiě)一般資料調(diào)查表、C-PSOC、EPDS;第2次發(fā)放問(wèn)卷時(shí)間在產(chǎn)后42 d,由產(chǎn)婦填寫(xiě)C-PSOC、EPDS。為保證資料收集的準(zhǔn)確性,收集資料前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),收集資料時(shí)采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組育兒勝任感比較 單位:分

表2 兩組EPDS得分比較 單位:分

3 討論

3.1 社區(qū)-家庭合作型護(hù)理模式有利于提高產(chǎn)婦的育兒勝任感

研究顯示,因產(chǎn)婦及家庭缺乏科學(xué)的照護(hù)嬰兒知識(shí)和經(jīng)驗(yàn),如今產(chǎn)婦整體育兒勝任感水平并不高[11-12]。而隨著時(shí)代的進(jìn)步,產(chǎn)褥期婦女對(duì)專(zhuān)業(yè)性服務(wù)需求越來(lái)越高,如果產(chǎn)婦的內(nèi)心需求得不到滿(mǎn)足或其不能勝任照顧新生兒的工作,則更傾向于采取不利于新生兒成長(zhǎng)的消極育兒方式[13]。本研究中,通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作人員在社區(qū)-家庭合作型護(hù)理模式的指導(dǎo)下,積極聯(lián)動(dòng)家庭,以家庭為整體指導(dǎo)母嬰護(hù)理技術(shù),干預(yù)組產(chǎn)婦C-PSOC總分及育兒效能、育兒滿(mǎn)意度維度得分均高于對(duì)照組。研究表明,影響產(chǎn)婦育兒勝任感的重要因素之一為社會(huì)支持[14-15]。既往研究顯示,產(chǎn)婦獲得新生兒照護(hù)知識(shí)的途徑主要通過(guò)醫(yī)護(hù)人員、網(wǎng)絡(luò)、月嫂、親友等[16],然而網(wǎng)絡(luò)信息參差不齊,非專(zhuān)業(yè)人員經(jīng)驗(yàn)不足,專(zhuān)業(yè)人員資源短缺限制了新生兒護(hù)理健康知識(shí)的傳播。社區(qū)-家庭合作型護(hù)理模式中,社區(qū)上門(mén)服務(wù)的家屬同步教育充分發(fā)揮了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的職能,研究人員技能指導(dǎo)完后及時(shí)評(píng)估產(chǎn)婦和家屬的學(xué)習(xí)效果,強(qiáng)調(diào)了上門(mén)健康教育的有效性。線(xiàn)上預(yù)約、線(xiàn)下面對(duì)面的技能培訓(xùn)指導(dǎo)讓產(chǎn)婦及家屬直觀學(xué)習(xí)產(chǎn)褥期母嬰護(hù)理技能,互聯(lián)網(wǎng)給產(chǎn)婦家庭帶來(lái)便捷的同時(shí),也有利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為居家產(chǎn)婦提供更高效的健康指導(dǎo)。本研究改變傳統(tǒng)的書(shū)面宣教方式,將一對(duì)一技能培訓(xùn)課堂搬到產(chǎn)婦家中,鼓勵(lì)家庭成員積極參與,能夠讓家庭成員以科學(xué)的母嬰護(hù)理方式參與到母嬰照護(hù)中,提升了產(chǎn)婦解決育兒?jiǎn)栴}的能力[17]。同時(shí),在此過(guò)程中,鼓勵(lì)產(chǎn)婦積極尋求家人幫助,產(chǎn)婦家庭成員能參與更多的育兒活動(dòng)并給予產(chǎn)婦更多的支持,從而提高產(chǎn)褥期產(chǎn)婦的家庭支持。此外,線(xiàn)上平臺(tái)實(shí)施線(xiàn)上視頻學(xué)習(xí)及專(zhuān)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員互動(dòng)答疑,有效及時(shí)的信息支持也能增強(qiáng)育兒自我效能。干預(yù)組相比對(duì)照組而言,產(chǎn)婦能及時(shí)獲得專(zhuān)業(yè)的母嬰護(hù)理知識(shí)指導(dǎo),避免了因傳統(tǒng)觀念的摩擦而導(dǎo)致的家庭矛盾,且能獲得更多家庭成員的照護(hù),育兒滿(mǎn)意度也得到了提升。

3.2 社區(qū)-家庭合作型護(hù)理模式有助于緩解產(chǎn)婦的抑郁情緒

本研究顯示,社區(qū)-家庭合作型護(hù)理模式干預(yù)后,干預(yù)組產(chǎn)婦EPDS得分低于對(duì)照組。研究顯示,產(chǎn)婦在經(jīng)歷分娩后1周內(nèi),由于家庭環(huán)境的改變,最容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒,且不能及時(shí)與醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行及時(shí)有效的溝通[18]。傳統(tǒng)的家庭訪視缺乏對(duì)產(chǎn)婦情緒狀況的關(guān)心及對(duì)產(chǎn)后抑郁的重視,家庭訪視形式單一[19]。本研究改變了傳統(tǒng)思路,將母嬰護(hù)理技能課堂融入家庭訪視中,并利用互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)實(shí)施線(xiàn)上線(xiàn)下相結(jié)合的護(hù)理干預(yù),體現(xiàn)了3次家庭訪視的連續(xù)性,能借助網(wǎng)絡(luò)及時(shí)解決產(chǎn)婦的多項(xiàng)困惑,緩解育兒焦慮。同時(shí),大量的研究表明,保證孕產(chǎn)婦好的心理情緒與積極的家庭支持是分不開(kāi)的[4],如丈夫在圍生期對(duì)妻子的照顧、婆媳良好的互動(dòng)關(guān)系、家庭其他成員對(duì)嬰兒照護(hù)的積極參與等。本研究中,社區(qū)入戶(hù)上門(mén)實(shí)施家屬同步教育,將產(chǎn)婦家庭成員納入產(chǎn)褥期母嬰護(hù)理健康教育對(duì)象,將健康教育目標(biāo)著眼于整個(gè)家庭系統(tǒng),能有效促進(jìn)家庭和諧,充分發(fā)揮家庭的作用。家屬同步教育引導(dǎo)家庭成員積極參與到母嬰護(hù)理中去,符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展要求的健康教育模式[20],讓各家庭成員明確了產(chǎn)褥期母嬰護(hù)理的家庭職責(zé),社區(qū)醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合家庭成員與產(chǎn)婦一起應(yīng)對(duì)問(wèn)題,減輕產(chǎn)婦產(chǎn)褥期的心理負(fù)擔(dān),提升產(chǎn)婦的自我效能,以家庭為中心的健康教育使產(chǎn)婦及其家庭獲得情感支持。

4 小結(jié)

隨著居民收入和健康意識(shí)的提高,母嬰家庭逐漸傾向于尋求高質(zhì)量的母嬰護(hù)理。新醫(yī)改以來(lái)我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心衛(wèi)生人員數(shù)量增加,地區(qū)間分布的公平性狀況逐漸得到改善[21]。為促進(jìn)母嬰家庭照護(hù)更好地開(kāi)展,積極響應(yīng)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略,本研究充分發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能,在家庭訪視的同時(shí),對(duì)產(chǎn)褥期母嬰家庭進(jìn)行一對(duì)一母嬰護(hù)理技能指導(dǎo),利用互聯(lián)網(wǎng)的優(yōu)勢(shì)線(xiàn)上線(xiàn)下融合,社區(qū)-家庭合作協(xié)同護(hù)理,保證了居家母嬰護(hù)理的質(zhì)量。在研究的過(guò)程中,樣本量偏少、代表性有限,且由于研究人員的人數(shù)限制,護(hù)理干預(yù)項(xiàng)目也受限,未來(lái)可在擴(kuò)大社區(qū)護(hù)士規(guī)模后開(kāi)放平臺(tái)預(yù)約功能,為提升產(chǎn)褥期母嬰健康出力。