孫曉龍,郗宵,成貴卿,吳相波,田飛,牟翔,袁華

我國(guó)人口基數(shù)大,這在帶來(lái)巨大醫(yī)療負(fù)擔(dān)的同時(shí)也提供了豐富的病歷數(shù)據(jù)。與其它臨床科室相比,康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者住院周期長(zhǎng)、康復(fù)評(píng)估和治療手段豐富,患者住院過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生大量的臨床數(shù)據(jù)。如何將這些數(shù)據(jù)高效地應(yīng)用于教學(xué)和研究是康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域亟需探索的熱點(diǎn)問(wèn)題。傳統(tǒng)一般通過(guò)紙質(zhì)版病例報(bào)告表(case report form, CRF)方式收集數(shù)據(jù),但往往效率低下。近年來(lái),隨著醫(yī)療“大數(shù)據(jù)”時(shí)代的來(lái)臨[1],各個(gè)學(xué)科專業(yè)都在充分發(fā)揮臨床資源優(yōu)勢(shì)力量建立單病種數(shù)據(jù)庫(kù),用于儲(chǔ)存患者數(shù)據(jù),可以隨時(shí)高效地檢索患者資料進(jìn)行教學(xué)與科研,達(dá)到提升醫(yī)教研水平的目的[2-3]。既往在康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)修的醫(yī)師由于在常規(guī)理論講授、實(shí)踐操作過(guò)程中知識(shí)點(diǎn)多,主觀參與性不足,且由于學(xué)習(xí)時(shí)間有限,無(wú)法接觸到更多的患者,難以對(duì)相關(guān)知識(shí)充分掌握。以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法(problem-based learning, PBL)能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生的主動(dòng)性和積極性,我們?cè)谇捌谘芯苛似湓诳祻?fù)教學(xué)中的應(yīng)用[4]。臨床數(shù)據(jù)庫(kù)又可為解答學(xué)生問(wèn)題提供充分的病例資源和數(shù)據(jù), 彌補(bǔ)進(jìn)修醫(yī)師在有限時(shí)間接觸患者較少的缺點(diǎn)。因此,本研究擬探索PBL結(jié)合臨床數(shù)據(jù)庫(kù)在康復(fù)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值,以期為康復(fù)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月～2021年12月在我科學(xué)習(xí)的進(jìn)修醫(yī)師為研究對(duì)象,每批進(jìn)修時(shí)長(zhǎng)2周。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡20～35歲;本科及以上學(xué)歷;身體健康,無(wú)嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn):不服從帶教醫(yī)師管理未能完成進(jìn)修教學(xué)計(jì)劃;中途因個(gè)人原因累計(jì)請(qǐng)假時(shí)間>3d。其中2021年1月～2021年6月進(jìn)修的醫(yī)師100名為對(duì)照組,采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。2021年7月～2021年12月醫(yī)師100名為研究組,采用PBL結(jié)合臨床數(shù)據(jù)庫(kù)教學(xué)模式。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組進(jìn)修醫(yī)師一般資料比較

1.2 方法 脊髓損傷是康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院患者最常見(jiàn)的疾病之一,對(duì)其規(guī)范康復(fù)是進(jìn)修醫(yī)生必須要掌握的知識(shí),因此本文以脊髓損傷康復(fù)為教學(xué)內(nèi)容。傳統(tǒng)PBL教學(xué)模式:采用本科室既往常規(guī)PBL教學(xué)模式,以5名進(jìn)修醫(yī)師為1組。①理論講授:帶教康復(fù)醫(yī)師在理論授課前設(shè)計(jì)脊髓損傷康復(fù)相關(guān)臨床問(wèn)題留給進(jìn)修醫(yī)師,之后講授相關(guān)理論知識(shí);②實(shí)踐演示:康復(fù)醫(yī)師和治療師進(jìn)行脊髓損傷查體、病歷書(shū)寫、康復(fù)評(píng)估、康復(fù)治療演示;③實(shí)踐操作:進(jìn)修醫(yī)師在康復(fù)醫(yī)師和治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行上述實(shí)踐操作;④進(jìn)修醫(yī)師通過(guò)小組討論共同解決前期所留問(wèn)題。學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行考核。PBL結(jié)合數(shù)據(jù)庫(kù)教學(xué)模式:在傳統(tǒng)教學(xué)模式基礎(chǔ)上,帶教康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)進(jìn)修醫(yī)師錄入脊髓損傷康復(fù)數(shù)據(jù)庫(kù)。該數(shù)據(jù)庫(kù)包含患者住院康復(fù)過(guò)程中病歷資料、康復(fù)評(píng)估、康復(fù)治療相關(guān)重點(diǎn)內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。進(jìn)修醫(yī)師錄入數(shù)據(jù)庫(kù)后,由帶教醫(yī)師進(jìn)行核對(duì)審核,并檢索數(shù)據(jù)庫(kù)既往患者資料解答或研究最開(kāi)始設(shè)計(jì)的康復(fù)臨床問(wèn)題。學(xué)有余力的進(jìn)修醫(yī)師可在指導(dǎo)下借助數(shù)據(jù)庫(kù)開(kāi)展臨床研究。學(xué)習(xí)結(jié)束后進(jìn)行考核?；颊邤?shù)據(jù)庫(kù)錄入經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(批件號(hào):KY20222096-C-1),并在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào):ChiCTR2300073824)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 進(jìn)修結(jié)束后,比較2組的教學(xué)效果。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括兩部分:①理論及實(shí)踐考核:脊髓損傷基本理論知識(shí)(30分)、病例分析及臨床思維(40分)、實(shí)踐操作考核(30分)。理論知識(shí)以閉卷考試進(jìn)行,題目來(lái)自我科自建題庫(kù)。實(shí)踐考核從查體、評(píng)估、治療中抽選1個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行。評(píng)分由不參與本輪教學(xué)的5年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的康復(fù)醫(yī)師進(jìn)行;②問(wèn)卷調(diào)查:參考既往研究[4],向進(jìn)修醫(yī)師發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷,以無(wú)記名方式征求對(duì)教學(xué)方式的滿意度,調(diào)查內(nèi)容包括對(duì)知識(shí)點(diǎn)掌握、分析/解決問(wèn)題能力、教學(xué)價(jià)值的認(rèn)可度,分別包含非常滿意、滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)。

2 結(jié)果

2.1 考核成績(jī) 進(jìn)修結(jié)束后,研究組理論與實(shí)踐考核總分顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。其中脊髓損傷基本理論知識(shí)、實(shí)踐操作考核研究組顯著高于對(duì)照組(P<0.01),而病例分析及臨床思維部分2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 2組考試成績(jī)比較 分,

2.2 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果 2組問(wèn)卷收回率100%,均為有效問(wèn)卷。調(diào)查結(jié)果顯示,在知識(shí)點(diǎn)掌握、分析/解決問(wèn)題能力方面,選擇滿意以上的比例研究組與對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而教學(xué)價(jià)值的認(rèn)可度方面,選擇滿意以上的研究組比例顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組滿意度調(diào)查結(jié)果比較 例,%

3 討論

康復(fù)醫(yī)學(xué)的教育目標(biāo)除了傳授學(xué)生最新的知識(shí)技術(shù),更重要的是培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、總結(jié)規(guī)律的能力,既往已有研究發(fā)現(xiàn)借助于現(xiàn)代化教學(xué)方式有助于提升教學(xué)效果[5]。PBL教學(xué)法強(qiáng)調(diào)學(xué)生不再是單一的知識(shí)接受者,借助啟發(fā)式教育,讓學(xué)生通過(guò)師生之間、生生之間的小組討論共同解決實(shí)際問(wèn)題,激發(fā)學(xué)習(xí)興趣[6]。已有研究將PBL教學(xué)法應(yīng)用到康復(fù)實(shí)習(xí)前技能強(qiáng)化[7]、康復(fù)功能評(píng)定學(xué)教學(xué)中[8],均有效提高了學(xué)生的成績(jī)和教學(xué)滿意度。如何更高效地解決PBL教學(xué)法中的問(wèn)題是提高PBL教學(xué)效果的關(guān)鍵。本研究將PBL與臨床數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)合起來(lái),在應(yīng)用中展現(xiàn)出良好的效果。以某一組進(jìn)修醫(yī)師為例,帶教醫(yī)師提前讓進(jìn)修醫(yī)師思考脊髓損傷患者神經(jīng)病理性疼痛相關(guān)危險(xiǎn)因素。進(jìn)修醫(yī)師帶著問(wèn)題學(xué)習(xí)理論知識(shí),對(duì)患者進(jìn)行查體、評(píng)估和治療,在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下錄入脊髓損傷康復(fù)數(shù)據(jù)庫(kù)。該數(shù)據(jù)庫(kù)是我科自主設(shè)計(jì)的電子版程序,包含患者住院康復(fù)過(guò)程中基本病歷資料、評(píng)估、治療相關(guān)重點(diǎn)內(nèi)容結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。在數(shù)據(jù)錄入過(guò)程中,有助于進(jìn)修醫(yī)師對(duì)臨床康復(fù)診療的重要知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行復(fù)習(xí),錄完后帶教醫(yī)師進(jìn)行核對(duì)審核,可對(duì)錯(cuò)誤內(nèi)容進(jìn)行再次的教學(xué)指正,增加了進(jìn)修醫(yī)師對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解。

師生通過(guò)在數(shù)據(jù)庫(kù)中高效地篩選患者,橫向縱向地比較患者臨床轉(zhuǎn)歸,一方面可以探索前期臨床問(wèn)題的答案,有效彌補(bǔ)進(jìn)修時(shí)間短所見(jiàn)病例少的缺點(diǎn),有助于加深對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解,經(jīng)過(guò)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)慕y(tǒng)計(jì)學(xué)分析更可以得到意想不到的研究結(jié)果,培養(yǎng)創(chuàng)新性研究思維。以脊髓損傷為例,國(guó)際上比較有代表性的數(shù)據(jù)庫(kù)是歐洲多中心脊髓損傷數(shù)據(jù)庫(kù)(European Multicenter Study on Human Spinal Cord Injury, EMSCI)[9],借助該數(shù)據(jù)庫(kù),在脊髓損傷運(yùn)動(dòng)障礙[10]、神經(jīng)源性膀胱[11]、神經(jīng)源性直腸[12]康復(fù)方面已發(fā)表一系列重要的研究成果。目前我科的脊髓損傷數(shù)據(jù)庫(kù)已累計(jì)超過(guò)500例患者,借助該數(shù)據(jù)庫(kù)圍繞脊髓損傷后深靜脈血栓、營(yíng)養(yǎng)支持、泌尿系感染、神經(jīng)病理性疼痛已開(kāi)展多項(xiàng)臨床研究[13-18]。在整個(gè)過(guò)程中,進(jìn)修醫(yī)師的主觀能動(dòng)性得到了有效地加強(qiáng)。通過(guò)設(shè)計(jì)臨床問(wèn)題,帶教醫(yī)師的教學(xué)準(zhǔn)備也更加認(rèn)真,在教學(xué)過(guò)程中更加注意糾正進(jìn)修醫(yī)師的相關(guān)錯(cuò)誤。

本研究考試成績(jī)結(jié)果顯示研究組在脊髓損傷基本理論知識(shí)、實(shí)踐操作考核均顯著高于對(duì)照組,教學(xué)價(jià)值的認(rèn)可度方面選擇滿意以上的研究組比例要顯著高于對(duì)照組,以上充分說(shuō)明了PBL結(jié)合數(shù)據(jù)庫(kù)教學(xué)模式下進(jìn)修醫(yī)師對(duì)于知識(shí)點(diǎn)掌握方面更加扎實(shí),更加認(rèn)可該教學(xué)模式對(duì)于能力的培養(yǎng)。主要原因在于:①在問(wèn)題導(dǎo)向下,進(jìn)修醫(yī)師的學(xué)習(xí)興趣明顯增強(qiáng),從“要我學(xué)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙獙W(xué)”,通過(guò)檢索臨床數(shù)據(jù)庫(kù)結(jié)合文獻(xiàn)資料閱讀,對(duì)基本理論知識(shí)、實(shí)踐操作均有了更深刻的了解。②將研究結(jié)果整理成文章進(jìn)一步鍛煉了進(jìn)修醫(yī)師統(tǒng)計(jì)分析、文章撰寫能力,學(xué)術(shù)論文的發(fā)表增強(qiáng)了成就感,形成了良性的反饋,顯著提升了進(jìn)修醫(yī)師為康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展不斷努力的動(dòng)力。病例分析及臨床思維部分,雖然研究組成績(jī)高于對(duì)照組,但是差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能原因在于進(jìn)修時(shí)間只有2周,短時(shí)間內(nèi)病例分析及臨床思維能力難以質(zhì)的提高。在滿意度調(diào)查知識(shí)點(diǎn)掌握、分析/解決問(wèn)題能力方面,選擇滿意以上的比例2組之間的差異也未達(dá)到顯著性,可能在于2組進(jìn)修醫(yī)師在學(xué)習(xí)過(guò)程中通過(guò)帶教醫(yī)師的認(rèn)真帶教均獲得了相關(guān)知識(shí)水平的提高,因此對(duì)教學(xué)均給予了較高的滿意度評(píng)價(jià)。

綜上所述,PBL結(jié)合數(shù)據(jù)庫(kù)教學(xué)模式能夠充分地調(diào)動(dòng)師生的主觀能動(dòng)性。以臨床問(wèn)題為導(dǎo)向,收集整理大量的病例資源,顯著提升了教學(xué)水平,發(fā)表相關(guān)臨床研究論著,實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長(zhǎng),對(duì)于學(xué)科的發(fā)展和進(jìn)步也具有十分重要的意義。