廖昌和,朱古鑫,馬航展

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣東 廣州 510006;2.廣州市番禺區(qū)中醫(yī)院骨傷科,廣東 廣州 511400)

隨著人口老齡化的影響,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)已成為中老年人群最常見(jiàn)的疾病之一,在50歲以上的患者中患病率為30%～50%[1]。OVCF可導(dǎo)致患者疼痛、殘疾,嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)是治療OVCF常見(jiàn)且安全有效的外科手術(shù)方式,該手術(shù)通過(guò)微創(chuàng)手術(shù)注入骨水泥,能有效緩解疼痛,強(qiáng)化骨質(zhì),恢復(fù)椎體正常生理結(jié)構(gòu)[2-3]。雖然PKP具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),但無(wú)法糾正骨代謝失衡,也存在一定的并發(fā)癥,如骨水泥滲漏、感染、造成鄰近椎體再發(fā)骨折等[4]。有研究表明[5],椎體成形術(shù)后再發(fā)椎體骨折的發(fā)生率為2.3%～23.0%。再發(fā)骨折的發(fā)生原因與諸多因素相關(guān),而對(duì)骨水泥位置進(jìn)行分型后,探討其對(duì)再發(fā)骨折的影響相關(guān)研究較少。本文旨在分析PKP注入骨水泥位置分布對(duì)鄰近椎體再發(fā)骨折的影響,并對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素做出預(yù)測(cè),預(yù)防再發(fā)骨折的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)相關(guān)影像學(xué)檢查提示單節(jié)胸椎或腰椎新鮮骨折,骨密度提示骨質(zhì)疏松;(3)排除手術(shù)禁忌證且行首次PKP治療;(4)術(shù)后無(wú)再次外傷史或神經(jīng)根性癥狀等并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)椎體因腫瘤、結(jié)核等病理性因素造成的骨折;(2)術(shù)后存在脊髓、馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根性癥狀等;(3)非OVCF導(dǎo)致的骨折;(4)臨床資料缺失導(dǎo)致的病例脫落;(5)具備PKP手術(shù)禁忌證的患者。

收集2021年8月至2023年5月番禺區(qū)中醫(yī)院行PKP治療的112例單一節(jié)段OVCF患者,根據(jù)是否出現(xiàn)再發(fā)骨折分為再發(fā)骨折組及未骨折組。再發(fā)骨折組20例,男6例,女14例;年齡60～90歲,平均(77.50±7.34)歲;身高(152.40±12.24)cm;體重(50.55±9.40)kg;骨折節(jié)段:胸段12例,腰段8例。未骨折組92例,男24例,女68例;年齡51～91歲,平均(72.59±8.29)歲;身高(154.99±8.26)cm;體重(55.20±11.43)kg;骨折節(jié)段:胸段43例,腰段49例。

1.2 手術(shù)方法 患者取俯臥位,使用C型臂透視目標(biāo)椎體及相對(duì)應(yīng)椎弓根定位準(zhǔn)確并作椎弓根體表標(biāo)記,在標(biāo)記處予1%利多卡因進(jìn)行麻醉。C型臂透視下進(jìn)行穿刺并建立工作通道,當(dāng)側(cè)位顯示針尖達(dá)椎體后緣,正位顯示針尖在椎弓根投影內(nèi)側(cè)時(shí),繼續(xù)深入至椎體前3/4處,此時(shí)置入球囊擴(kuò)張器,予緩慢擴(kuò)張復(fù)位椎體,透視見(jiàn)擴(kuò)張良好,取出球囊,置入導(dǎo)管,正側(cè)位透視顯示導(dǎo)管深度合適,調(diào)配骨水泥至牙膏狀,利用骨水泥推桿向椎體內(nèi)緩慢推注骨水泥,并適度調(diào)整深度至完成手術(shù)。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)佩戴支具下床活動(dòng),術(shù)后第1天復(fù)查X線片。部分患者術(shù)后予靜滴唑來(lái)膦酸注射液100 mL抗骨質(zhì)疏松治療,視患者恢復(fù)情況,予適時(shí)辦理出院。

1.4 觀察指標(biāo) (1)圍手術(shù)期情況:患者年齡、女性絕經(jīng)年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass ndex,BMI)、骨密度、骨水泥注入量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨水泥是否滲漏、是否有抗骨質(zhì)疏松治療、心血管疾病、糖尿病;(2)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)評(píng)估臨床療效;(3)影像評(píng)估:骨折椎體前緣高度恢復(fù)率[傷椎前緣高度恢復(fù)率=(術(shù)后前緣高度-術(shù)前前緣高度)/鄰近正常椎體高度×100%]、術(shù)前和術(shù)后病椎后凸Cobb角、側(cè)位填充情況、骨水泥彌散形態(tài)。

1.5 骨水泥位置分布分型 根據(jù)椎體正側(cè)位X射線片,正位片由椎弓根內(nèi)側(cè)緣及椎體正中作3條垂線,分為①②③④區(qū),根據(jù)骨水泥的位置及體積分布情況定為Ⅰ～Ⅴ型Ⅰ型:骨水泥集中分布在單側(cè)①區(qū)或④區(qū)。Ⅱ型:骨水泥集中分布于①②/③④區(qū)域;Ⅲ型:骨水泥集中分布于②③區(qū)域;Ⅳ型:骨水泥集中分布于①②③/②③④區(qū)域;Ⅴ型:骨水泥集中分布于全椎體①②③④區(qū)域(見(jiàn)圖1)。

a 椎體分區(qū)圖示 b Ⅰ型 c Ⅱ型 d Ⅲ型 e Ⅳ型 f Ⅴ型

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料定量數(shù)據(jù)比較 本研究中再發(fā)骨折患者20例(17.86%),未再發(fā)骨折患者92例(82.14%),其中兩組患者隨訪時(shí)間為12～17個(gè)月,再發(fā)骨折組平均隨訪(13.05±0.89)個(gè)月,未骨折組平均隨訪(12.33±2.20)個(gè)月。再發(fā)骨折患者發(fā)病時(shí)間為首次PKP術(shù)后平均(27.00±12.33)周。再發(fā)骨折患者中行二次PKP的患者共19例,1例要求保守治療。其中再發(fā)骨折組年齡、傷椎前緣高度恢復(fù)率較未再發(fā)骨折組偏高(P<0.05)。而兩組間女性絕經(jīng)年齡、BMI、骨密度、骨水泥注入量、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)前和術(shù)后病椎后凸Cobb角、側(cè)位填充情況,術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。同組間比較術(shù)后及末次隨訪VAS評(píng)分均較術(shù)前降低(P<0.05,見(jiàn)表1)。

表1 兩組一般資料定量數(shù)據(jù)比較

2.2 影響OVCF患者PKP后鄰近椎體再發(fā)骨折的單因素分析 PKP術(shù)后再發(fā)骨折與是否有抗骨質(zhì)疏松治療、骨水泥彌散形態(tài)、骨水泥是否滲漏、骨折椎體前緣高度恢復(fù)率有關(guān)(P<0.05),與年齡、骨密度、骨水泥注入量、骨折節(jié)段、心血管疾病、糖尿病、側(cè)位填充情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表2)。

表2 OVCF患者PKP后鄰近椎體再發(fā)骨折的單因素分析[例(%)]

2.3 PKP術(shù)后鄰近椎體再發(fā)骨折的多因素Logistics分析 根據(jù)術(shù)后發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)的邏輯回歸分析結(jié)果可知,骨水泥彌散形態(tài)(OR=4.458,P<0.05)、是否規(guī)律抗骨質(zhì)疏松(OR=2.397,P<0.05)、骨水泥是否滲漏均是術(shù)后發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)因素(OR=3.389,P<0.05)。而骨水泥位置分型中,骨水泥分布I型較Ⅱ～Ⅴ型術(shù)后發(fā)生再骨折的風(fēng)險(xiǎn)較高(OR=12.764,P<0.05,見(jiàn)表3)。

表3 術(shù)后發(fā)生再骨折風(fēng)險(xiǎn)的Logistic回歸分析

2.4 PKP術(shù)后再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)的敏感性分析 受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線顯示,骨水泥分布分型預(yù)測(cè)PKP術(shù)后出現(xiàn)再發(fā)骨折曲線下面積(area under curve,AUC)為0.277,靈敏度5.00%,特異度72.80%。而骨水泥分布、抗骨質(zhì)疏松治療、骨水泥滲漏有較高的敏感性(見(jiàn)表4,見(jiàn)圖2)。

表4 術(shù)后發(fā)生再骨折的敏感性分析

圖2 術(shù)后發(fā)生再骨折的ROC曲線

2.5 典型病例 59歲女性患者,因“跌倒致腰背痛伴活動(dòng)受限1 d”入院。入院根據(jù)患者致傷機(jī)制、影像學(xué)資料診斷為T12OVCF。在局麻下行T12PKP術(shù),術(shù)后療效評(píng)價(jià)良好。術(shù)后7個(gè)月再次出現(xiàn)L1OVCF,復(fù)查X線片可見(jiàn)骨水泥稍向下終板滲出,再次行PKP術(shù),術(shù)后復(fù)查未見(jiàn)L1骨水泥不良反應(yīng)。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖3～6。

圖3 術(shù)前X線片示T12壓縮性改變,MRI提示T12新鮮骨折

圖4 術(shù)后1 d復(fù)查可見(jiàn)T12骨水泥呈團(tuán)塊狀,位置分布為I型

圖5 術(shù)后7個(gè)月X線片示再次出現(xiàn)L1 OVCF

3 討 論

PKP術(shù)后鄰近椎體再發(fā)骨折的發(fā)生與眾多因素相關(guān)[6],其中骨水泥注入量備受臨床醫(yī)師所重視,但臨床上對(duì)骨水泥的注入量多少仍存在爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為[7-9]使用較多的骨水泥,可充分彌散填充骨折椎體,恢復(fù)椎體正常應(yīng)力水平及正常高度,預(yù)防再次骨折及殘留疼痛的發(fā)生。但有學(xué)者認(rèn)為[10-11]填充較大劑量骨水泥會(huì)增加再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。而Nieuwenhuijse等[12]認(rèn)為骨水泥注入量達(dá)到椎體體積的24%時(shí)治療及預(yù)后效果最佳。本研究中,患者的骨水泥注入量與再發(fā)骨折的發(fā)生無(wú)相關(guān)性,筆者認(rèn)為對(duì)于單一節(jié)段的椎體骨折,骨水泥的用量控制在1～4 mL不會(huì)增加鄰近節(jié)段再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明[13-15],骨水泥注入量過(guò)多與骨水泥滲漏呈正相關(guān)關(guān)系,且過(guò)分地追求椎體高度恢復(fù),也可能加大鄰近椎體再發(fā)骨折的可能。本研究中,當(dāng)椎體前緣高度恢復(fù)率高于13%時(shí)鄰近椎體骨折發(fā)生率顯著升高,考慮與術(shù)中過(guò)度追求椎體高度恢復(fù),使用球囊體積及壓力明顯升高導(dǎo)致鄰近椎體應(yīng)力增加有關(guān)。另外,本研究發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏是引起鄰近椎體再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素之一,考慮骨水泥滲漏可導(dǎo)致椎體內(nèi)骨水泥分布不均,分布不均則會(huì)引起鄰近椎體的生物力學(xué)效應(yīng)發(fā)生改變,從而增加鄰近椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)[16]。綜上所述,PKP手術(shù)中應(yīng)根據(jù)術(shù)中X線透視,注入適量的骨水泥(1～4 mL),減少骨水泥滲漏,術(shù)中骨折椎體使用球囊適度復(fù)位,避免球囊壓力過(guò)高,或過(guò)分地追求恢復(fù)椎體高度或糾正后凸角而注入大量的骨水泥,可降低骨水泥滲漏及鄰近椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

骨密度是反應(yīng)骨骼強(qiáng)度的重要指標(biāo),當(dāng)骨密度不斷降低時(shí),會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)不斷流失,輕微的外力便可導(dǎo)致骨小梁塌陷,增加發(fā)生OVCF的風(fēng)險(xiǎn)[17]。研究認(rèn)為[18-20],椎體成形術(shù)后是否行抗骨質(zhì)疏松治療是鄰近椎體再發(fā)骨折的一大危險(xiǎn)因素。Liu等[21]和李利等[22]認(rèn)為當(dāng)椎體成形術(shù)后聯(lián)合唑來(lái)膦酸鹽可提升骨密度,穩(wěn)定患者骨代謝指標(biāo),降低再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中再發(fā)骨折組的患者術(shù)后未進(jìn)行規(guī)律抗骨質(zhì)疏松治療的患者達(dá)到58.3%,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未骨折組。因此,術(shù)后進(jìn)行規(guī)律的抗骨質(zhì)疏松治療為再發(fā)骨折的有效預(yù)防措施。

骨水泥的彌散形態(tài)是椎體成形術(shù)后再發(fā)骨折的重要影響因素之一。臨床上根據(jù)術(shù)中骨水泥在椎體內(nèi)的彌散形態(tài)主要分為團(tuán)塊型和海綿型[23],本研究中團(tuán)塊型骨水泥較海綿型骨水泥在術(shù)后鄰近節(jié)段骨折的發(fā)生率顯著升高,考慮由于團(tuán)塊型的骨水泥分布較為致密,較多填充于骨折空腔,分布集中,導(dǎo)致椎體局部剛度和硬度過(guò)大,并通過(guò)椎間盤將應(yīng)力傳達(dá)至鄰近椎體,從而導(dǎo)致骨折的發(fā)生。Li等[24]發(fā)現(xiàn)海綿型骨水泥較團(tuán)塊型骨水泥具有降低椎體再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn),與本次研究結(jié)果相符。另外,該研究根據(jù)骨折椎體骨水泥位置分布分型,發(fā)現(xiàn)骨水泥位置分布對(duì)再發(fā)骨折發(fā)生無(wú)顯著影響。簡(jiǎn)志訓(xùn)等[25]認(rèn)為只要骨折能恢復(fù)正常高度,骨水泥位置分布對(duì)鄰近節(jié)段影響不顯著。還有學(xué)者發(fā)現(xiàn)骨水泥偏側(cè)分布并未增加對(duì)側(cè)再骨折的概率,單、雙側(cè)的骨水泥分布對(duì)再發(fā)骨折的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26-27]。本研究中,骨水泥位置處于I型時(shí)較其余分型再發(fā)骨折率概率更高,可能與骨水泥偏一側(cè)分布較多位置時(shí)容易造成椎體受力不均有關(guān)。因此,建議做PKP治療時(shí),盡量避免骨水泥集中在偏一側(cè),在注入合適的骨水泥量的前提下多區(qū)域分布,降低再發(fā)骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

本次研究不足:由于入選病例有限,隨訪時(shí)間較短,在進(jìn)一步研究中,可增加樣本量,進(jìn)行多中心、前瞻性的研究,進(jìn)一步驗(yàn)證骨水泥位置分布與再發(fā)骨折之間的關(guān)系。

綜上所述,PKP治療OVCF中骨水泥分布I型時(shí)再發(fā)骨折風(fēng)險(xiǎn)較高。骨水泥彌散形態(tài)、術(shù)后未行骨質(zhì)疏松治療、骨水泥滲漏均是PKP術(shù)后再發(fā)骨折的危險(xiǎn)因素。