于思穎

（中國社會科學(xué)院大學(xué)商學(xué)院，北京房山 102488）

一、問題的提出

近年來，兒童情緒障礙發(fā)生率呈現(xiàn)上升趨勢，學(xué)?？謶职Y作為情緒障礙的一種，也受到了更多關(guān)注，但我國相關(guān)研究仍然較為缺乏。姜季妍等學(xué)者率先開展研究，填補(bǔ)了這一領(lǐng)域?qū)嵶C研究的空白。盡管時間較為久遠(yuǎn)，但調(diào)查結(jié)果至今仍有研究意義。研究顯示兒童情緒障礙中學(xué)?？謶职Y的發(fā)生率為13.8%，位列第三[1]。因此對于兒童學(xué)校恐懼癥進(jìn)行相關(guān)研究十分有必要，本文將回顧以往研究成果，并在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步分析找到兒童學(xué)?？謶职Y的影響因素及探索提出有效對策。

二、兒童學(xué)?？謶职Y相關(guān)概念

國際《兒童權(quán)利公約》將兒童界定為18歲以下的任何人，本文采用了這一通用規(guī)范。兒童發(fā)育期的情緒問題被稱為兒童情緒障礙，恐懼障礙是兒童情緒障礙的內(nèi)容之一。兒童恐懼障礙，根據(jù)ICD-10又可稱為兒童期恐怖性焦慮障礙，是一種發(fā)生于兒童時期的心理障礙，其特征是患病個體過分恐懼某物或某種情境[2]。學(xué)校恐懼癥是兒童恐懼障礙的一種?；疾€體對學(xué)校這一場景有嚴(yán)重的恐懼情緒，十分抗拒上學(xué)，且持續(xù)時間長，家人和老師的勸說并不能消除恐懼[3]。兒童學(xué)?？謶职Y主要表現(xiàn)為拒絕上學(xué)、情緒不穩(wěn)定、自主神經(jīng)紊亂等癥狀。

三、兒童學(xué)?？謶职Y的生物學(xué)病因研究

（一）遺傳因素影響學(xué)校恐懼癥的患病概率

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，父母中有一方患有或曾經(jīng)患有恐怖性焦慮障礙（又稱恐怖癥或恐懼癥），則孩子患病的概率就會提高。目前關(guān)于恐怖癥遺傳的研究有限，但已有的研究結(jié)果都表明一個家族在恐怖癥方面會呈現(xiàn)一些共同的特性，恐怖癥患者的近親患有恐怖癥的概率大大高于沒有恐怖癥的群體，前者為31%，后者僅有11%[4]。

而學(xué)?？謶职Y作為恐懼癥的一種，自然也會受到遺傳因素的影響。Wendy KS和Philip PA等對患有廣場恐懼癥的母親進(jìn)行家族史研究，發(fā)現(xiàn)她們的孩子更易發(fā)生學(xué)?？謶职Y[5]。Gerard McShane, Garry Walter和Joseph M.Rey對學(xué)?？謶职Y患者進(jìn)行描述性研究，發(fā)現(xiàn)其中有精神障礙家族史的占半數(shù)以上[6]。雖然遺傳因素在學(xué)?？謶职Y中的影響程度尚不明確，但在定性層面不可否認(rèn)其具有一定影響。

（二）腦血流減少可能引起學(xué)?？謶职Y臨床癥狀

Akemi Tomoda等使用單光子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像(SPECT)檢查了學(xué)校恐懼癥患者的腦血流，發(fā)現(xiàn)他們額葉、顳葉和枕葉的皮質(zhì)腦比（CCR）低于健康成年人的測量參考數(shù)據(jù),表明在學(xué)?？謶职Y患者中臨床心身癥狀可能與腦血流減少密切相關(guān)，特別是在額葉的腦血流。患有學(xué)?？謶职Y的兒童在額葉、顳葉及枕葉局部的腦血流灌注降低，而腦血流灌注降低，腦血流量會減少。盡管在磁共振成像上沒有發(fā)現(xiàn)異常病變，但由于腦血流量減少，學(xué)?？謶职Y患者的腦功能水平可能會降低[7]。

四、個體差異因素視角下兒童學(xué)?？謶职Y的影響因素分析

（一）人格特質(zhì)等因素與學(xué)校恐懼癥相關(guān)

學(xué)?？謶职Y還可能和人格特征、情感特質(zhì)等有關(guān)。錢昀、杜亞松、施慎遜等學(xué)者對學(xué)?？謶职Y進(jìn)行人格研究，運(yùn)用艾森克個性問卷(EPQ)、兒童焦慮性情緒障礙篩選量表(SCARED)等，發(fā)現(xiàn)學(xué)?？謶职Y患者可能具有神經(jīng)癥的個性特點(diǎn)，他們通常老實順從但情緒不穩(wěn)定，易對各種刺激反應(yīng)過于強(qiáng)烈，且較難平復(fù)激發(fā)的情緒[8]。C Gonzálvez, N Díaz-Herrero,Vicent M等學(xué)者對西班牙青少年進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在學(xué)?？謶职Y方面不同情感特質(zhì)之間存在明顯差異，自我毀滅型的青少年更容易出于焦慮等動機(jī)產(chǎn)生學(xué)?？謶职Y，自我實現(xiàn)型則不易產(chǎn)生學(xué)校恐懼癥[9]。同年，C Gonzálvez和M Martín, Vicent M等學(xué)者還發(fā)現(xiàn)學(xué)?？謶职Y和高水平的攻擊性行為存在正的預(yù)測關(guān)系。但由于設(shè)計的橫斷面性質(zhì)，并不能推測出二者之間的因果關(guān)系[10]。

（二）其他因素

依戀類型會影響學(xué)?？謶职Y。Brumariu Laura E和Kerns Kathryn A研究發(fā)現(xiàn)混亂型依戀對學(xué)?？謶职Y有明顯影響，尤其對于男童，母子混亂型依戀與學(xué)?？謶职Y呈正相關(guān)，而母子安全型依戀則相反。并且，既混是亂型依戀又行為抑制較低的兒童的學(xué)?？謶职Y水平最高[11]。

Finning K, Ukoumunne O C, Ford T J等學(xué)者的研究結(jié)果表明拒絕上學(xué)與抑郁癥有一個中等到大的正相關(guān)[12]。Carolina G團(tuán)隊、Nayak A團(tuán)隊也探究了拒絕上學(xué)與其他心理障礙的關(guān)系，研究表明大多數(shù)患學(xué)?？謶职Y的兒童同時還有其他一種或多種精神心理疾病，其中最常見是焦慮障礙和抑郁障礙。但上述研究都局限于橫向關(guān)系研究，不能斷定因果關(guān)系[13-14]。

Hochadel J, Fr?lich J, Wiater A通過睡眠調(diào)查表和拒絕上學(xué)評估量表（SRAS）進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)睡眠問題與兒童學(xué)校恐懼癥問題之間存在著顯著的關(guān)系，難以開始和維持睡眠以及日常疲勞與焦慮的學(xué)?？謶职Y有關(guān)[15]。

五、家庭因素對兒童學(xué)?？謶职Y的若干影響

（一）中國學(xué)者重視父母教養(yǎng)方式的影響

在家庭層面的影響因素中，中國多位學(xué)者的相關(guān)研究表明，父母教養(yǎng)方式對學(xué)?？謶职Y有顯著影響。

李剛等學(xué)者強(qiáng)調(diào)家庭環(huán)境的重要性，學(xué)?？謶职Y患者的家庭環(huán)境及父母教養(yǎng)方式普遍存在異常[16]。朱麗等學(xué)者的研究在家庭環(huán)境方面得出一致的結(jié)論，進(jìn)行補(bǔ)充研究發(fā)現(xiàn)父母文化程度低和父母離異都是兒童患學(xué)校恐懼癥的危險因素[17]。陳華、呂彥夢在臨床工作中發(fā)現(xiàn)出生順序和兄弟姐妹的數(shù)量也會影響學(xué)?？謶职Y的發(fā)生，獨(dú)生子女及家里最小的孩子容易出現(xiàn)學(xué)校恐懼癥[18]。

（二）西方學(xué)者多從家庭功能的角度出發(fā)

西方學(xué)者系統(tǒng)地評估了拒絕上學(xué)的家庭，并采用了旨在測量家庭功能的方法。

Bernstein等人使用家庭評估措施（FAM），發(fā)現(xiàn)學(xué)?？謶职Y兒童家庭存在家庭功能障礙，家庭成員之間在角色方面缺乏共識且家庭規(guī)則不一致。Kearney和Silverman發(fā)現(xiàn)拒學(xué)兒童家庭在FES獨(dú)立分量表上的得分明顯低于正常家庭，可能不會尋求或堅持對拒絕上學(xué)的治療。且此類家庭的父母沖突分量表的得分明顯高于正常家庭。僅有39.1%的拒學(xué)兒童家庭狀況健康。Bernstein和Borchardt發(fā)現(xiàn)在拒學(xué)兒童家庭樣本中，與一般人群相比只有母親的家庭在樣本中的比例偏高，約為39.6%。與雙親家庭的母親相比，單親家庭中拒絕上學(xué)者的母親在角色表現(xiàn)和溝通方面的困難明顯增多，表明家庭內(nèi)部溝通不充分或不明確。Bernstein等人還發(fā)現(xiàn)學(xué)?？謶职Y患者和其父母認(rèn)為他們的家庭在適應(yīng)性方面是僵化的，在凝聚力方面是脫離的。在選取的樣本中，50%的青少年、38%的父親和24%的母親將他們的家庭描述為極端類型[19]。

六、學(xué)校因素影響下的兒童學(xué)校恐懼癥研究

Havik T, Bru E等學(xué)者的研究表明學(xué)校環(huán)境對兒童的認(rèn)知和社會心理的發(fā)展起著重要的作用。研究結(jié)果表明將近一半學(xué)?？謶职Y患兒表現(xiàn)出與學(xué)校有關(guān)的壓力源問題，在校期間被欺負(fù)嘲笑、被過度懲罰、被孤立的兒童更易對學(xué)校產(chǎn)生焦慮害怕等情緒，從而患上學(xué)?？謶职Y[20]。

七、兒童學(xué)?？謶职Y的對策研究現(xiàn)狀

（一）藥物治療廣受關(guān)注

Akemi Tomoda認(rèn)為，如果腦血流量減少是導(dǎo)致各種心身癥狀和相關(guān)的學(xué)?？謶职Y主訴的原因，那么可以尋找增加腦血流量或使腦血流量正?；乃幬?，為兒童學(xué)?？謶职Y提供一種新的治療方法。Melvin G A,Dudley A L,Gordon M S等學(xué)者將62名拒學(xué)兒童分為三組，分別選擇單純的認(rèn)知行為療法（CBT）、CBT結(jié)合安慰劑以及CBT結(jié)合氟西汀（SSRIs）等方案，最終發(fā)現(xiàn)CBT與SSRIs結(jié)合方案的被試報告的治療滿意度明顯高于單純的CBT[21]。Tobon,Amalia,Londono等學(xué)者系統(tǒng)回顧了藥物干預(yù)對學(xué)?？謶职Y的療效，發(fā)現(xiàn)使用丙咪嗪（TCAs）、氯米帕明、氟西汀和苯并二氯卓等藥物都使得學(xué)校恐懼癥患者的癥狀有明顯的改善。其中TCAs和SSRIs可能對合并焦慮和抑郁的學(xué)?？謶职Y患兒有益，且與TCAs相比SSRIs的副作用更輕[22]。

（二）心理治療逐漸完善

1.中國學(xué)界主要的心理治療方法

謝念湘提出四種療法，分別為認(rèn)知療法、家庭療法、暴露沖擊療法和團(tuán)體心理輔導(dǎo)法，這四種療法較為全面地概括了目前中國學(xué)界對于學(xué)?？謶职Y的心理治療方法。

認(rèn)知療法通過重新構(gòu)建兒童的認(rèn)知結(jié)構(gòu)、調(diào)整兒童對學(xué)校相關(guān)事物的理解和思維方式等，幫助學(xué)?？謶职Y患者消除痛苦、適應(yīng)學(xué)校。家庭療法強(qiáng)調(diào)家庭成員之間的協(xié)調(diào)，通過家庭成員之間科學(xué)有效的互動來促進(jìn)學(xué)?？謶职Y的解決。暴露沖擊療法是指將患有學(xué)?？謶职Y的兒童逐漸暴露在其恐懼的學(xué)校環(huán)境中，最終適應(yīng)學(xué)校環(huán)境消除恐懼。團(tuán)體心理輔導(dǎo)法是指為患有學(xué)?？謶职Y的兒童搭建一個模擬學(xué)校環(huán)境的團(tuán)體，幫助其適應(yīng)學(xué)校環(huán)境和人際互動等。劉軍等對學(xué)?？謶职Y患者進(jìn)行沙盤游戲結(jié)合家庭輔導(dǎo)的治療研究，發(fā)現(xiàn)沙盤游戲結(jié)合家庭輔導(dǎo)對學(xué)?？謶职Y的治療效果較好[23]。

2.日本具有借鑒意義的學(xué)校恐懼癥解決方法

日本在解決學(xué)?？謶职Y方面經(jīng)驗豐富，值得借鑒學(xué)習(xí)。日本的解決措施可分為三個層面：國家、學(xué)校和家庭。國家層面強(qiáng)調(diào)建立完善的機(jī)制，包括預(yù)防機(jī)制、實施機(jī)制及評估機(jī)制，為學(xué)校和家庭提供科學(xué)幫助。學(xué)校層面強(qiáng)調(diào)維護(hù)學(xué)習(xí)環(huán)境，保障學(xué)生身心健康，注重教師素質(zhì)培訓(xùn)，減少學(xué)生轉(zhuǎn)班、轉(zhuǎn)學(xué)、再入學(xué)的阻礙。家庭層面強(qiáng)調(diào)個性化措施，加強(qiáng)合作[24]。

此外，Maeda T, Oniki K, Miike T對小學(xué)生實施睡眠教育計劃（Min-Iku），隨著小學(xué)生睡眠時間逐年增加，學(xué)?？謶职Y的發(fā)生率逐年下降并在計劃開始的五年后降為零，此研究表明睡眠教育有利于減少拒絕上學(xué)。中國亦可從三個層面出發(fā)，借助社會力量、改善學(xué)校環(huán)境、完善教育制度，并嘗試實施睡眠教育計劃，改善學(xué)校恐懼癥[25]。

八、總結(jié)

綜上，學(xué)?？謶职Y可能是生物學(xué)因素、環(huán)境因素、兒童性格特質(zhì)等多種因素共同作用的結(jié)果。學(xué)界對于兒童學(xué)?？謶职Y的成因多為定性研究，難以判斷各因素對學(xué)?？謶职Y的影響程度。此外，學(xué)?？謶职Y相關(guān)因素的研究多為橫向研究，缺乏縱向研究，難以斷定相關(guān)因素與學(xué)?？謶职Y的因果關(guān)系。后續(xù)研究可增加定量研究和縱向研究，填補(bǔ)空白。

在對策方面，目前中國學(xué)界的研究大多從改變兒童自身和家庭環(huán)境角度出發(fā)，較少考慮宏觀層面的教育制度和社會環(huán)境。后續(xù)可積極向日本等經(jīng)驗較為豐富的國家學(xué)習(xí)借鑒，整合社會力量，從多方面促進(jìn)兒童學(xué)校恐懼癥狀況改善。此外，藥物對學(xué)?？謶职Y的治療效果仍然需要進(jìn)一步完善，重視比較不同藥物副作用，以期為患者提供更科學(xué)有效的治療方案，減少學(xué)?？謶职Y患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

學(xué)?？謶职Y的影響十分巨大，但家庭的能力十分有限。對此，學(xué)校應(yīng)提供力所能及的幫助，社會應(yīng)形成良好的氛圍。應(yīng)完善相關(guān)制度保障學(xué)?？謶职Y兒童的權(quán)益、樹立并宣傳科學(xué)的教育理念、對學(xué)?？謶职Y兒童更包容。隨著經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)發(fā)展，上層建筑也趨于完善，目前我國政府和社會提高了對學(xué)?？謶职Y的重視度，相信日后定能更好地幫助學(xué)?？謶职Y兒童克服困難、重返校園。