翟瓊琳 郝萬山

膽管結(jié)石并發(fā)急性梗阻性膽管炎、肝膿腫、胃腸功能紊亂等,在臨床很常見,尤其是急性梗阻性膽管炎和肝膿腫,在疾病發(fā)作時患者痛苦難耐,病情危重,甚至有發(fā)生感染中毒性休克而導(dǎo)致死亡的風(fēng)險。郝萬山教授是北京中醫(yī)藥大學(xué)教授、主任醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師、首都國醫(yī)名師、國家級名老中醫(yī),從事中醫(yī)教學(xué)和臨床半個多世紀(jì),在治療肝膽脾胃疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗。文章所舉醫(yī)案,即是郝教授治療的1例肝膽管結(jié)石并發(fā)急性梗阻性膽管炎、肝膿腫、胃腸功能紊亂的典型案例,現(xiàn)總結(jié)以饗讀者。

1 典型醫(yī)案

龔某某,男,63歲,湖北人。2011年6月27日于北京中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂初診。主訴:反復(fù)高熱、上腹痛10年余?，F(xiàn)病史:10多年來,經(jīng)常出現(xiàn)劍突下翻江倒海般疼痛,并伴有寒戰(zhàn)高熱。起初醫(yī)院當(dāng)作胃病治療,2003年夏再次發(fā)作時,確診為膽道結(jié)石,隨后做了膽囊摘除術(shù)。術(shù)后主刀醫(yī)生說,膽總管和肝內(nèi)膽管都有很多結(jié)石,根本不能取干凈,恐怕今后一直需要帶引流袋。其后又多次接受了體外碎石術(shù)、內(nèi)鏡取石術(shù)。隨之帶來的是急性梗阻性膽管炎,高燒不斷、疼痛依舊,肝功能損傷、肝內(nèi)膽管堵塞、黃疸、肝硬化。曾接受過3次ERCP(內(nèi)窺鏡逆行性膽管胰管造影術(shù)),另外還有一次因膽管堵塞嚴(yán)重?zé)o法完成ERCP檢查。在省內(nèi)外多家醫(yī)院就診,多數(shù)醫(yī)生認(rèn)為只有換肝,進(jìn)行肝移植才可能解決問題。但其家屬沒有放棄,遂來北京就診?；颊呦?疲乏無力,走路艱難,兩目輕度黃染。近1年來每月都會有一次寒戰(zhàn)高熱、上腹疼痛發(fā)作,隨后出現(xiàn)不同程度黃疸。每次發(fā)作則需住院抗炎治療,熱退腹痛緩解后出院,下月再重復(fù)這一過程。平時經(jīng)常上腹隱痛,后背酸沉,食欲不振,噯氣呃逆,大便稀溏。舌紅,苔白厚而膩,脈弦滑略數(shù)。西醫(yī)診斷:膽管結(jié)石(膽總管結(jié)石、肝內(nèi)膽管多發(fā)性結(jié)石),膽道感染,肝硬化,膽囊切除術(shù)后。中醫(yī)辨證:肝膽濕熱,痰瘀互阻。治法:梗阻性膽管炎急性發(fā)作時:清熱利膽,化瘀通腑,推蕩排石。梗阻性膽管炎緩解期:舒肝利膽,和胃健脾。處方①:急性發(fā)作時服用方:北柴胡20 g,黃芩10 g,麩炒枳實10 g,赤芍、白芍各15 g,大葉金錢草30 g,海金沙10 g,郁金12 g,雞內(nèi)金10 g,制延胡索15 g,綿茵陳20 g,虎杖15 g,生大黃(后下)10 g,芒硝粉(分沖)10 g,炙甘草6 g。2劑。每劑水煮2次,將藥液混合后分2次服用,有急性梗阻性膽管炎發(fā)作征兆即開始服此方,每4 h服1次,(夜間可適當(dāng)延長服藥的間隔時間)連續(xù)服藥至熱退,即停服。處方②:急性梗阻性膽管炎緩解期用方:北柴胡10 g,黃芩10 g,陳皮10 g,茯苓20 g,麩炒薏苡仁20 g,麩炒白術(shù)10 g,炮姜10 g,黨參 10 g,山藥15 g,郁金10 g,香櫞10 g,炙甘草6 g。5劑。每劑藥水煮2次,將2次藥液混合后分2次服用,每日1劑,早晚飯后半小時左右各服1次。服5 d,停2 d。效可再服。

2011年11月14日二診:患者陳述,6月雖來京看過病,但由于長達(dá)9年坎坷而又痛苦的求醫(yī)路,加之聽信了“這種病老祖宗也沒辦法”的說法,對服用中藥治療并沒有信心,回去后沒有服藥,急性發(fā)作時仍去醫(yī)院住院對癥治療。直到8月下旬又一次發(fā)作,上腹劇烈疼痛并有惡心、嘔吐。體溫40 ℃,躺在床上,蓋兩床棉被仍寒戰(zhàn)。急忙中,服下了“急性發(fā)作時”的用方。僅僅服了1劑藥,體溫就正常了,腹痛緩解,黃疸隨后很快消退,這次沒有住院治療。其后服用處方②調(diào)理2周。舌脈同前,辨證同上,急性發(fā)作時仍用方①,緩解期則改用舒肝利膽、健脾和胃、化石消積之法,用處方③。處方③:北柴胡10 g,黃芩10 g,虎杖15 g,陳皮10 g,麩炒薏苡仁20 g,郁金10 g,海金沙10 g,金錢草15 g,雞內(nèi)金10 g,炮姜10 g,麩炒白術(shù)10 g,黨參10 g,生山楂10 g,香櫞10 g,麩炒枳殼10 g,炙甘草6 g。 水煎服,每日1劑。早晚飯后半小時各服1次。連服3 d停2 d,再服3 d,停2 d。直至平時的上腹隱痛,后背酸沉,食欲不振,噯氣呃逆,大便稀溏等癥狀減輕或消失,則可停服。

2012年3月31日三診:患者4個多月來,按要求服藥后,平時的癥狀逐漸減輕甚至消失,急性發(fā)作間隔時間由1月1次變?yōu)?月1次,發(fā)作時寒戰(zhàn)高熱,上腹痛的程度明顯減輕,一直沒有住院治療。但近1周,后背發(fā)涼,全身發(fā)冷,大便特別稀溏,每次大便時排出很多氣體,使大便濺滿便池,劍突下持續(xù)刺痛連及后背痛,肋骨下也隱隱作痛,沒有食欲,無饑餓感,每餐食量很少。精神倦怠,兩膝酸軟,通過網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程求診。舌象照片顯示,舌淡紅,苔白略厚。辨證:木郁土寒,痰瘀互阻。治法:舒木培土,化痰行瘀。處方④:北柴胡10 g,金錢草15 g,郁金10 g,香附10 g,麩炒白術(shù)15 g,黨參15 g,陳皮12 g,干姜 10 g,法半夏9 g,茯苓20 g,山藥20 g,防風(fēng)10 g,炒白芍20 g,麩炒薏苡仁20 g,炙甘草6 g。每日1劑,連服 5 d,停藥2 d,效可繼服。大便基本正常則停服。

5月1日四診:服用處方④20劑,劍突下疼痛大減,背心發(fā)涼和全身發(fā)冷的癥狀消失,食欲改善,飲食已經(jīng)正常,精神恢復(fù)許多,只是大便仍不成形。效不更方,繼續(xù)間斷用處方④。

2014年7月22日五診:2年來健康狀況和體力良好,體質(zhì)量增加,可參加老年人的一般活動。雖然2012年和2013年夏季,各有過1次寒戰(zhàn)高熱、上腹痛急性發(fā)作,但皆用處方①服1劑即緩解,隨后用處方②或處方③調(diào)理2～3周則恢復(fù)正常。5 d前,事發(fā)突然,大便像流水一樣,每日10余遍,吃飯喝水都可以引發(fā)腹瀉。家人緊急送往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,4 d治療腹瀉仍沒有好轉(zhuǎn)。通過網(wǎng)絡(luò)求診。舌象照片顯示,舌淡紅,苔白厚。辨證:木旺乘土。治法:舒肝利膽,健脾溫中。處方⑤:香櫞10 g,郁金10 g,陳皮10 g,金錢草20 g,防風(fēng)10 g,藁本10 g,黨參12 g,炒白芍20 g,桂枝10 g,茯苓20 g,麩炒白術(shù)20 g,炮姜10 g,炙甘草6 g。3劑。

7月30日六診:患者網(wǎng)絡(luò)反饋處方⑤只服了1劑,腹瀉由原來的每天10余次,減少到3次,服3劑后大便基本正常了。囑上方再服3劑鞏固療效,如無不適就可以停藥。

2015年5月28日七診:近1年來病情穩(wěn)定,梗阻性膽管炎沒有急性發(fā)作。3 d前突然又出現(xiàn)了高熱不退,肝區(qū)疼痛,用處方①連續(xù)服2 d無效,住院CT檢查發(fā)現(xiàn)肝左葉出現(xiàn)100×60 mm肝膿腫,即從當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入武漢大學(xué)中南醫(yī)院。在醫(yī)院進(jìn)行輸液抗炎治療。網(wǎng)絡(luò)求診,要求配合中藥治療。舌象照片顯示,舌絳紅,苔黃厚而膩。辨證:毒熱蘊結(jié)肝膽。治法:肝膿腫高熱時清熱解毒,舒肝利膽,涼血行瘀。肝膿腫不發(fā)熱或低熱時舒肝清熱,利膽化石,排膿消腫,補中托里。處方⑥:肝膿腫發(fā)熱時用:北柴胡20 g,黃芩15 g,蒲公英30 g,紫花地丁15 g,金銀花(后下)20 g,連翹15 g,陳皮15 g,茯苓20 g,牡丹皮15 g,赤芍15 g,莪術(shù)10 g,三棱10 g,麩炒白術(shù)15 g,甘草10 g。3劑。諸藥泡30 min(金銀花不泡),第1遍水開后小火煮20 min下金銀花,再煮8 min,倒出藥液;第2遍水開后小火煮10 min,倒出藥液。2次藥液混合后分3次服,每4 h服1次,1 d內(nèi)服完3次。如有效果,可以繼續(xù)服用,服至高熱退即可停服。處方⑦:肝膿腫不發(fā)熱或低熱時用:北柴胡10 g,黃芩10 g,蒲公英20 g,紫花地丁12 g,金錢草30 g,郁金15 g,皂角刺10 g,天花粉15 g,陳皮10 g,茯苓20 g,黃芪 20 g,麩炒白術(shù)15 g,甘草10 g。7劑,水煎服,每日1劑。效可再服。

2016年4月14日八診:網(wǎng)絡(luò)就診。經(jīng)過引流術(shù)、抗炎和服用處方⑥,2周后高熱已退,停用方⑥。但低熱又持續(xù)了3周,肝膿腫在影像中依然存在,肝區(qū)隱痛,于是間斷服用處方⑦。又用了將近9個月的時間,肝膿腫終于在影像中完全消失了。

2023年5月6日網(wǎng)絡(luò)隨訪。2016年夏季以來,健康狀況基本良好,生活自理。雖然MRI檢查報告提示:肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石并相應(yīng)膽管擴張,有時還會出現(xiàn)上腹隱痛,食欲差,大便溏,但間斷服用處方③則可改善癥狀,沒有出現(xiàn)過急性梗阻性膽管炎典型發(fā)作的癥狀,也沒有出現(xiàn)過肝膿腫的復(fù)發(fā)。

按語:對肝內(nèi)膽管結(jié)石并發(fā)急性梗阻性膽管炎、肝膿腫和胃腸功能紊亂,郝老師根據(jù)病癥的不用階段和不同臨床表現(xiàn),采用了不同的治法和方藥,這是《傷寒論》中“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”原則的具體應(yīng)用。在此病的急性發(fā)作期,以攻邪為主,急則治其標(biāo);在該病的緩解期或間歇期,以護(hù)正調(diào)正為主,緩則治其本。如此標(biāo)本兼顧,正邪兼治,最終獲得較好的療效。

2 討論

膽石癥在中國人群中的發(fā)病特點多為肝膽管結(jié)石,膽色素結(jié)石,多發(fā)結(jié)石,并伴有膽系感染。手術(shù)治療雖有一定效果,但也有很大困難。如高位多發(fā)性肝膽管結(jié)石以及術(shù)后殘余及復(fù)發(fā)性結(jié)石,手術(shù)往往難以奏效。因此,目前以中醫(yī)中藥、針灸等形成的中西醫(yī)結(jié)合方法治療該病,既符合中國的病情特點,又是取長補短的治療方法,并為廣大患者所歡迎[1]。

肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽總管結(jié)石和膽囊結(jié)石常常合并發(fā)生,本案患者即是如此,雖然膽囊已經(jīng)摘除,也用過體外碎石、內(nèi)窺鏡取石等手術(shù),但肝內(nèi)膽管和膽總管多發(fā)結(jié)石難以清除。結(jié)石阻塞膽管引起膽汁淤積,繼發(fā)細(xì)菌感染而反復(fù)導(dǎo)致急性梗阻性膽管炎。發(fā)作時表現(xiàn)為典型的夏科氏(Charcot)三聯(lián)征:一是上腹部劇烈疼痛或絞痛,可以放射至肩背部,疼痛程度難以忍受;二是寒戰(zhàn)、高熱,體溫可達(dá)40 ℃;三是膽汁淤積性黃疸,多發(fā)生在腹痛、發(fā)熱后不久,出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、小便黃,嚴(yán)重者出現(xiàn)糞色變淺或陶土色,梗阻緩解后,黃疸可以消退或減輕。經(jīng)過一段時間又可急性發(fā)作。病程既久,則出現(xiàn)膽汁性肝硬化,門靜脈高壓癥等。

肝膽管內(nèi)多大的結(jié)石可以排出?目前尚無肯定標(biāo)準(zhǔn),普遍認(rèn)為,一般橫徑在1 cm左右的結(jié)石,有通過舒張的Oddi括約肌自行排出的可能。因此,過去曾以肝膽管結(jié)石橫徑1 cm左右為排石的適應(yīng)證。郝老師的經(jīng)驗也認(rèn)為,肝膽管結(jié)石,只要最大的結(jié)石橫徑在 1 cm 以下,運用中藥排石的成功率高而且是比較安全的。關(guān)于膽管結(jié)石的治療,賀瑞麟[2]提出的“總攻排石療法”,是中西結(jié)合非手術(shù)治療膽道結(jié)石的方案,主要分為3個步驟,首先是以中藥使膽汁排出增加,其次在此基礎(chǔ)上應(yīng)用藥物將膽總管下端Oddi括約肌收縮,使膽汁暫時潴留,膽囊脹大,膽壓增加,在患者能忍受的情況下(一般 40 min),最后用利膽藥物、電針等開放括約肌,收縮膽囊,大量利膽,在膽管壓力突降,膽汁大量排出的過程中,使膽管內(nèi)結(jié)石一舉攻下,或加速排出。實踐證明,總攻療法,在一定程度上提高了膽石癥的排石率,在當(dāng)代廣泛應(yīng)用,且大多能獲得較滿意的療效。但總攻療法用到諸如嗎啡、亞硝酸異戊酯、硫酸鎂、稀鹽酸一類西藥,需要住院進(jìn)行治療監(jiān)護(hù),不便于門診和家庭普遍應(yīng)用。另外在總攻療法的過程中會誘發(fā)膽絞痛,有的患者對疾病本身的疼痛可以接受,對治療過程中藥物引發(fā)的疼痛卻拒絕接受。郝有山等[3]通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),膽總管結(jié)石在寒戰(zhàn)高熱、膽絞痛、黃疸三癥并見急性的發(fā)作期,用攻下排石法治療,成功率較高,但在癥狀緩解期,若連續(xù)使用此法,不僅達(dá)不到排石效果,反易傷損中氣,戕伐正氣,使患者體質(zhì)下降。因此在通常情況下,如果條件不具備,郝萬山老師并不主張主動總攻排石,而是用舒肝利膽、健脾和胃、化石消積之法,用藥基本在徐錦山[4]虎杖四金湯的基礎(chǔ)上加減,其中柴胡、黃芩、虎杖舒肝清膽,四金(金錢草、郁金、海金沙、雞內(nèi)金)合山楂化石消積,橘枳姜湯和胃,四君、理中健脾溫中,這就是方③的組方思路。而梗阻性膽管炎急性發(fā)作時,結(jié)石阻塞膽道,膽汁淤積,膽管壓力驟增,則為排石創(chuàng)造了最為有利的時機。此時采用清熱利膽,化瘀通腑(通膽腑),推蕩排石的方法,則有因勢利導(dǎo),推陳致新之妙。這就像河中的一些石塊,平時貼在河堤岸邊,并不容易被水沖走,現(xiàn)在堵在河道中央,水流被其阻斷,河道水壓增加,只要再加一點沖擊力,這些石頭就可能被超大壓力的水流沖走。此時老師的用方是在攻下排石湯[3]的基礎(chǔ)上加減而來,用柴胡、黃芩、枳實、赤芍、白芍、大黃、芒硝粉舒肝清膽,通腑(膽腑)瀉實,這實際是大柴胡湯的加減。用四金配延胡索化石排石,行瘀定痛。用茵陳、虎杖清熱利濕。這就是處方①的組方思路。在服用處方1的過程中,如上腹疼痛劇烈難忍,可以配合針刺(或電針)肝俞、膽俞、脾俞、胃俞、陽陵泉、膽囊穴等,緩急止痛,當(dāng)然也有運用耳針來緩解疼痛的。當(dāng)上腹部劇烈疼痛突然緩解,變?yōu)闈M腹隱痛,隨后腹痛逐漸緩解,常常提示梗阻膽道的結(jié)石已經(jīng)通過Oddi括約肌排入十二指腸[5],可囑患者將隨后1～3 d內(nèi),甚至1～4 d內(nèi)的大便排入便盆內(nèi),用水淘洗,大多可以淘洗到排出的顆粒狀結(jié)石。郝老師曾治多人,服用方①后,在前3 d的大便中淘洗到綠豆、黃豆大小的多枚結(jié)石,曾有人在第4天的大便中,居然淘洗出一枚長1.8 cm,橫徑1 cm的圓柱狀結(jié)石,外周被糞便中的纖維包裹著。因為結(jié)石越大,可能由于重力的作用,在腸道的滯留時間就越長,排出所需的時間就會越久。

膽管結(jié)石常常會引發(fā)胃腸功能紊亂,出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐、腹痛腹瀉等。如出現(xiàn)食欲不振、惡心嘔吐,郝老師在舒肝利膽、行瘀化石的基礎(chǔ)上配用二陳湯、溫膽湯、橘枳姜湯,和胃行氣降逆。出現(xiàn)腹瀉,則配用理中湯、痛瀉要方、苓桂術(shù)甘湯,甚至四神丸等,培土健脾,溫中止瀉,方⑤即是這一組方思路。

肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膿腫時,一定要中西醫(yī)結(jié)合治療。本醫(yī)案患者出現(xiàn)肝膿腫后,高熱不退,肝區(qū)疼痛,服用方①無效,舌絳紅,苔黃厚而膩,辨證為毒熱蘊結(jié)肝膽。在運用西醫(yī)抗炎治療、引流術(shù)的同時,中藥則用清熱解毒,涼血行瘀,舒肝利膽之法,用蒲公英、紫花地丁、金銀花、連翹、黃芩清熱解毒;用牡丹皮、赤芍、莪術(shù)、三棱涼血行瘀、消積止痛;用柴胡舒利肝膽。因肝膽病必然會影響脾胃,故用陳皮、茯苓、白術(shù)、甘草和胃健脾,固護(hù)后天。這就是老師治療肝膿腫高熱時所用處方⑥的組方思路。

但徹底消除肝膿腫并非一朝一夕之功,在低熱或者不發(fā)熱時,膿腫病灶依然存在,此時則用舒肝清熱,利膽化石,排膿消腫,補中托里之法。老師仿蔣鑫泉[6]的內(nèi)消托毒法用柴胡、黃芩、蒲公英、紫花地丁舒肝清熱;用金錢草、郁金利膽化石;用皂角刺、天花粉排膿消腫;用陳皮、茯苓、黃芪、麩炒白術(shù)、甘草,補中托里。此即方⑦的組方思路。

3 結(jié)語

膽管結(jié)石,從中醫(yī)辨證的角度看,病位涉肝膽脾胃,病情則有郁、積、寒、熱、痰、濕、瘀、毒的不同,癥狀變化多端,所以臨床當(dāng)遵照張仲景“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”的原則,隨證靈活用方。本案患者在膽囊摘除后,膽總管和肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石,反復(fù)出現(xiàn)急性梗阻性膽管炎,發(fā)生過嚴(yán)重腹瀉和肝膿腫等并發(fā)癥,經(jīng)歷了5年的隨證治療,雖然經(jīng)檢查膽管結(jié)石還沒有排凈,但近7年來能夠保持正常的生活質(zhì)量和精力體力,除偶有上腹隱痛外,沒有出現(xiàn)過大發(fā)作,郝老師的治療思路和用藥經(jīng)驗,值得參考。