卞澤人 鄒 璽

當(dāng)歸六黃湯源于《蘭室秘藏·自汗門(mén)》記載:“當(dāng)歸六黃湯,治盜汗之圣藥也。當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、黃柏、黃芩、黃連(等分);黃耆(倍之)。上為粗末,每服五錢(qián),水二盞煎至一盞。食前服,小兒減半服之”。該方藥簡(jiǎn)力專,療效顯著,并被錄入國(guó)家中醫(yī)藥管理局第一批古代經(jīng)典名方目錄。當(dāng)歸六黃湯不僅適用于治療內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病,亦可用于治療惡性腫瘤相關(guān)并發(fā)癥。

1 當(dāng)歸六黃湯原旨探析

當(dāng)歸六黃湯主盜汗證,由當(dāng)歸、生地黃、熟地黃、黃柏、黃芩、黃連、黃芪組成,原方劑量為黃芪倍用,余藥等份。盜汗者,顧名思義,如《馮氏錦囊秘錄》所言:“乘人之睡而出,有如盜也”;《諸病源候論》亦稱:“盜汗者,因眠睡而身體流汗也”;《傷寒明理論》記:“盜汗者,不睡則不能汗出。方其睡也,湊湊然出焉,覺(jué)則止而不復(fù)出矣”。其病因,大抵如《丹溪心法》所言:“盜汗屬血虛、陰虛”;其病機(jī),則在《醫(yī)方考·盜汗門(mén)第四十三》中有言:“陰虛所以盜汗者,陰虛之人睡去,則衛(wèi)外之陽(yáng)乘虛陷入陰中,表液失其固衛(wèi),故濈然而汗出。人覺(jué)則陽(yáng)用事,衛(wèi)氣復(fù)出于表,表實(shí)而汗即止矣”。故盜汗一證,以陰血虧虛為本,表虛不固為標(biāo)。《素問(wèn)》有“陰虛則內(nèi)熱”之語(yǔ),《醫(yī)碥》對(duì)此進(jìn)一步闡發(fā):“凡人目瞑,衛(wèi)氣行于陰,今內(nèi)有伏熱,兩陽(yáng)相搏,則腠理開(kāi)而盜汗出。若伏熱一盡,盜汗自止”,足見(jiàn)盜汗者除陰虧、表虛又兼有內(nèi)熱。

因此當(dāng)歸六黃湯制方亦以養(yǎng)陰、清熱為本,兼顧實(shí)表以治標(biāo),具體言之,以當(dāng)歸、地黃養(yǎng)陰,黃芩、黃柏、黃連瀉火,黃耆實(shí)表。如《醫(yī)方集解》所言:“當(dāng)歸、二地所以滋陰;汗由火擾,黃芩、柏、連所以瀉火;汗由腠理不固,倍用黃芪,所以固表”?？v觀全方,滋陰養(yǎng)血與清熱瀉火并進(jìn),又輔以益氣固表,標(biāo)本兼顧,故盜汗一證用之多能取效。

后世諸多醫(yī)家對(duì)其適應(yīng)證進(jìn)行了拓展。據(jù)武亞楠等[1]檢索相關(guān)古籍發(fā)現(xiàn),當(dāng)歸六黃湯尚可用治自汗、血汗、肌衄、虛勞、熱入血室、心火、腎消等多種疾病,并具有較好的臨床療效。究其原因,在其所治病證病機(jī)仍為陰虛火旺,故能取效。

2 當(dāng)歸六黃湯治療惡性腫瘤并發(fā)癥

目前西醫(yī)通過(guò)手術(shù)切除、放射治療、化學(xué)治療、靶向治療等手段治療惡性腫瘤,但通常會(huì)帶來(lái)輕重不一的不良反應(yīng),影響治療進(jìn)程。中醫(yī)藥參與治療可減輕相關(guān)不良反應(yīng),增加治療敏感性,提高患者生活質(zhì)量并延長(zhǎng)生存期。當(dāng)歸六黃湯用于治療惡性腫瘤相關(guān)并發(fā)癥效果較好,現(xiàn)將主要研究成果梳理如下。

2.1 當(dāng)歸六黃湯治療惡性腫瘤并發(fā)癥臨床觀察

2.1.1 惡性腫瘤化療引起的盜汗化療為惡性腫瘤常用治療手段,中醫(yī)理論認(rèn)為化療耗氣傷陰,將其所致不良反應(yīng)歸入“藥毒”,并提倡通過(guò)益氣養(yǎng)陰的方法進(jìn)行治療。盜汗為化療常見(jiàn)不良反應(yīng),王曉戎等[2]納入241例腫瘤化療患者,其盜汗發(fā)生率為16.2%。孫紅友等[3]研究的67例腫瘤化療患者,其盜汗發(fā)生率為44.8%。楊笑奇等[4]檢索近20年惡性腫瘤相關(guān)性汗證的文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)化療引起的盜汗,其病機(jī)仍為陰虛火旺,與當(dāng)歸六黃湯所主盜汗病機(jī)相符,故可用之進(jìn)行治療,并具有明確臨床療效。林侃等[5]運(yùn)用當(dāng)歸六黃湯加減治療原發(fā)性肝癌經(jīng)肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后盜汗患者68例,效果良好。寧超[6]納入90例惡性腫瘤盜汗患者,對(duì)照組接受玉屏風(fēng)顆粒治療,試驗(yàn)組接受當(dāng)歸六黃湯加減治療,結(jié)果顯示試驗(yàn)組臨床癥狀及預(yù)后改善均更為明顯。陳日蘭等[7]運(yùn)用當(dāng)歸六黃湯治療大腸癌術(shù)后盜汗患者120例,效果亦較為理想。

2.1.2 癌性發(fā)熱癌性發(fā)熱是腫瘤壞死組織被機(jī)體吸收引起的非感染性發(fā)熱,是惡性腫瘤常見(jiàn)并發(fā)癥,發(fā)病機(jī)制尚不明確,屬于臨床診治難點(diǎn)。中醫(yī)將癌性發(fā)熱歸入熱證,對(duì)于其具體分型,唐瑩[8]檢索近30年中醫(yī)藥診治癌性發(fā)熱相關(guān)文獻(xiàn)認(rèn)為,癌性發(fā)熱以虛證為主,又以陰虛、氣虛為主。當(dāng)歸六黃湯養(yǎng)陰清熱,兼能益氣,故可用于治療癌性發(fā)熱。例如,湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院有項(xiàng)研究納入60例晚期腫瘤癌性發(fā)熱患者,分為對(duì)照組與治療組,對(duì)照組選用雙氯芬酸鈉栓劑治療,治療組選用當(dāng)歸六黃湯治療,結(jié)果顯示治療組KPS評(píng)分及中醫(yī)證候積分均高于對(duì)照組[9]。

2.1.3 放射性肺炎放射性肺炎為接受放射治療后出現(xiàn)的放射性肺損傷,多表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、發(fā)熱,西醫(yī)主要通過(guò)激素、抗生素進(jìn)行治療,臨床治療效果有限。中醫(yī)依據(jù)放射線具有高能量的特點(diǎn)將其歸入“熱毒”,并結(jié)合臨床表現(xiàn),將放射性肺炎歸入“咳嗽、喘證、肺痿、肺脹”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)為熱毒傷肺,耗傷氣陰,治療應(yīng)以養(yǎng)陰清熱,益氣潤(rùn)肺為主。林月潔等[10]通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘研究中國(guó)近10年放射性肺炎中醫(yī)文獻(xiàn),發(fā)現(xiàn)放射性肺炎最主要證候?yàn)榉侮幪撟C與肺實(shí)熱證,最高頻的治療藥物為補(bǔ)虛藥與清熱藥,其藥性以寒性、溫性為主。當(dāng)歸六黃湯中黃芪、當(dāng)歸、熟地黃性溫長(zhǎng)于補(bǔ)益,黃芩、黃連、黃柏性寒長(zhǎng)于清熱,生地黃滋陰清熱。全方滋陰清熱,又能益氣,正與放射性肺炎病機(jī)貼合,因此治療效果亦較為理想。錢(qián)浩良[11]納入100例放射性肺炎患者,分為對(duì)照組與治療組,治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用當(dāng)歸六黃湯加減進(jìn)行治療,結(jié)果顯示其在胸片與臨床癥狀改善方面均優(yōu)于對(duì)照組。張德元[12]納入89例放射性肺炎患者,分為治療組46例,對(duì)照組43例,2組均予腎上腺皮質(zhì)激素、頭孢菌素、二羥丙茶堿治療,治療組加用當(dāng)歸六黃湯治療,結(jié)果顯示治療組近期療效與生存質(zhì)量均明顯優(yōu)于對(duì)照組。

此外,有臨床觀察證明,當(dāng)歸六黃湯加減還可用于改善陰虛內(nèi)熱型B細(xì)胞非霍奇金淋巴瘤患者的中醫(yī)癥狀(消瘦、發(fā)熱、盜汗),降低患者的血清乳酸脫氫酶,并改善因化療引起的貧血[13]。

2.2 當(dāng)歸六黃湯相關(guān)藥理學(xué)分析目前研究當(dāng)歸六黃湯抗腫瘤機(jī)制的藥理學(xué)文獻(xiàn)較少,但其組成藥物多具有抗腫瘤功效。黃芪的主要活性成分多糖具有增強(qiáng)化療藥物敏感性、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤內(nèi)皮生長(zhǎng)因子或表皮生長(zhǎng)因子受體表達(dá)、抑制PD-L1表達(dá)等作用[14]。黃柏可抑制前列腺癌異種移植瘤的生長(zhǎng),其有效成分小檗堿具有抑制人肝癌細(xì)胞HepG2及胃癌SGC-7901細(xì)胞增殖并促進(jìn)其凋亡的作用;并能通過(guò)調(diào)控磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)-AKT信號(hào)通路,降低肺癌發(fā)生率[15]。黃芩主要活性成分黃芩苷具有誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡,抑制腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移,誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞周期阻滯,抑制腫瘤血管生成,克服腫瘤細(xì)胞耐藥性,調(diào)控腫瘤相關(guān)炎性微環(huán)境等作用[16]。黃連素通過(guò)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡,抑制腫瘤細(xì)胞增殖等機(jī)制對(duì)肝癌、結(jié)腸癌、肺癌、食管癌、膀胱癌等多種惡性腫瘤細(xì)胞具有不同程度的殺傷和抑制作用[17]。地黃含有地黃多糖,通過(guò)激活NK細(xì)胞,使其分泌γ-干擾素,可以抑制CT26腫瘤細(xì)胞在小鼠肺部的生長(zhǎng)[18]。當(dāng)歸的有效成分當(dāng)歸多糖通過(guò)增強(qiáng)機(jī)體免疫功能,調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞內(nèi)信號(hào)途徑達(dá)到抗腫瘤功效[19]。

2.3 驗(yàn)案

2.3.1 結(jié)腸潰瘍型腺癌患者朱某,56歲女性,2022年2月11日初診。主訴:盜汗、自汗?；颊?021年5月因不明原因消瘦行腸鏡檢查示,距肛門(mén)30 cm占位,病理提示腺癌。2021年5月25日行左半結(jié)腸切除+腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后病理:潰瘍型腺癌,術(shù)后分期:ⅢB期?；颊咝g(shù)后行4周期FOLFOX方案化療,因腫瘤標(biāo)記物升高,改行FOLFIRI方案治療,后發(fā)現(xiàn)肝臟轉(zhuǎn)移,行FOLFIRI方案姑息化療?；颊?022年2月11日至筆者醫(yī)院科室就診時(shí),消瘦、乏力、顴紅。潮熱,盜汗、每夜醒后衣被盡濕、需夜間更衣數(shù)次,自汗。睡眠較差,胃納亦少。舌稍紅,多裂紋,苔薄白。脈數(shù)而弱。診斷:盜汗(陰虛火旺證)。投以當(dāng)歸六黃湯加減:黃芪30 g,生地黃15 g,熟地黃15 g,當(dāng)歸15 g,黃連12 g,黃芩12 g,黃柏12 g,浮小麥12 g,牡蠣12 g,麻黃6 g。復(fù)診時(shí),盜汗明顯緩解,自汗已愈。仍乏力,睡眠、胃納一般。舌淡紅,舌上裂紋減少,苔薄白。脈已不數(shù),較前有力。予香砂六君子湯加減14劑收功。3個(gè)月后電話隨訪,患者訴氣力明顯好轉(zhuǎn),自汗、盜汗未發(fā),體質(zhì)量較前稍增。

按語(yǔ):本案患者為老媼,病至腸癌晚期,消瘦乏力,可知其虛。盜汗至衣被盡濕而兼潮熱,足見(jiàn)陰血虧損之重,裂紋舌、數(shù)而無(wú)力之脈又為佐證。氣血本是一體,故又兼見(jiàn)乏力、聲低、自汗等氣虛之象。治擬養(yǎng)陰清熱,投以當(dāng)歸六黃湯,以當(dāng)歸、二地養(yǎng)陰,芩、連、柏清熱,黃芪實(shí)表,合牡蠣散加強(qiáng)止汗之力。二診時(shí)患者仍兼氣虛之象,改投香砂六君子益氣健脾。

2.3.2 肺腺癌患者陳某,53歲女性,2022年8月19日初診。主訴:潮熱、盜汗。患者2021年12月因外傷檢查發(fā)現(xiàn)肺占位,同月行右上、中肺葉切除+淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后病理:中分化腺癌。術(shù)后行6周期培美曲塞+卡鉑方案化療,于2022年8月19日至筆者科室就診,刻診:顴紅,潮熱,盜汗。睡眠、胃納尚可,小便偏黃,大便如常。舌紅,苔薄略黃,脈細(xì)數(shù)。辨為:盜汗陰虛火旺證。擬當(dāng)歸六黃湯加減:當(dāng)歸12 g,黃芪10 g,生地黃12 g,熟地黃12 g,黃連10 g,黃芩10 g,黃柏10 g,浮小麥6 g。二診服上方14劑,盜汗已不明顯,潮熱近愈。望其面,顴已不紅。問(wèn)小便,亦已不黃。舌色轉(zhuǎn)淡,苔色轉(zhuǎn)白,脈象近平。效不更方,原方減量繼服5劑后愈,隨訪至今盜汗未發(fā)。

按語(yǔ):此案與前相似而實(shí)有異。此媼未見(jiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,病期尚早。觀其四診,可知陰分雖虛而不甚,且氣血尚足,故諸藥用量略輕于前,且見(jiàn)效亦更快。

3 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)歸六黃湯原為盜汗專方,現(xiàn)已延伸至內(nèi)分泌科、婦科、兒科、心血管科等多學(xué)科[1],在腫瘤相關(guān)不良反應(yīng)的治療中也逐步受到重視。然而,目前仍缺少大樣本、多中心的臨床觀察,以及全方抗腫瘤機(jī)制的藥理學(xué)研究。此外,對(duì)于當(dāng)歸六黃湯具體劑量及劑量比的變化與主治病證的關(guān)系,以及具體藥物炮制方法對(duì)于療效的影響仍缺少系統(tǒng)、科學(xué)的分析。因此,后期研究中應(yīng)進(jìn)行相關(guān)研究,為當(dāng)歸六黃湯的臨床應(yīng)用提供更多科學(xué)的依據(jù)。