羅富玉，王杰，劉軍，曾憲鐵*

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617；2.天津市天津醫(yī)院骨科，天津 300211）

全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total ankle arthroplasty, TAA）作為治療終末期踝關(guān)節(jié)炎的替代方式，受到了人們的關(guān)注。雖然踝關(guān)節(jié)融合術(shù)仍能取得較好的臨床效果［1～3］，但相較于踝關(guān)節(jié)融合術(shù)，TAA 不僅能緩解疼痛，還能保留踝關(guān)節(jié)的活動度，延緩鄰近關(guān)節(jié)炎的發(fā)展［4，5］。早期TAA 術(shù)后效果不佳，失敗率和并發(fā)癥發(fā)生率較高。原因在于過度的骨切除、不良的器械、不準確的假體定位、不適當(dāng)?shù)能浗M織平衡以及糟糕的假體設(shè)計［6］。隨著手術(shù)技術(shù)的改進、假體的發(fā)展，TAA 受到醫(yī)患的青睞。Karzon 等［7］分析了2009—2019 年美國數(shù)據(jù)庫TAA 的病例數(shù)量和發(fā)病率趨勢，共發(fā)現(xiàn)41 060 例TAA 患者，其中52.5%為男性，54歲以上患者明顯增多，65 歲以上患者手術(shù)量增長約400%。其他國家TAA 也呈穩(wěn)步上升的趨勢［8，9］。本文就全踝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證、手術(shù)入路、假體存活率、翻修方式及傷口并發(fā)癥等研究進展做一綜述。

1 TAA 的適應(yīng)證

一般情況下，TAA 適用于年齡較大、后足力線良好而穩(wěn)定、足踝部軟組織條件良好以及合理期望值的患者。有研究表明，50 歲以下患者不適合TAA，因為年輕患者具有更高的再手術(shù)率和更低的假體存活率［10］?？赡茉蚴悄贻p患者有較多的體力需求和更多的體力活動，加速了假體部件的磨損，增加了對關(guān)節(jié)周圍軟組織與骨的影響，從而導(dǎo)致較差的臨床效果。但Gaugler 等［11］報道了不同年齡段TAA 的臨床效果，結(jié)果顯示年輕組（平均年齡49.2 歲）與老年組（平均年齡68.5 歲）中長期臨床結(jié)果及再手術(shù)率相似，但老年患者的疼痛緩解稍好。

隨著假體的發(fā)展及手術(shù)技術(shù)的提高，目前TAA的適應(yīng)證有擴大的趨勢。早期研究認為冠狀面畸形＞15°是TAA 的相對禁忌證［12］。但Lee 等［13］比較了重度畸形組（內(nèi)外翻度數(shù)為20°～35°）與中等畸形組（內(nèi)外翻度數(shù)為5°～15°）的臨床結(jié)果。盡管重度畸形組患者會遺留更多的冠狀面畸形，但兩組中期臨床結(jié)果相似。術(shù)者認為只要在TAA 手術(shù)過程中能夠獲得穩(wěn)定和中性對齊的踝關(guān)節(jié)，術(shù)前畸形不會影響TAA的臨床結(jié)果。Piga 等［14］使用外側(cè)經(jīng)腓入路發(fā)現(xiàn)外翻組（外翻度數(shù)＞10°）與中立組TAA 術(shù)后的美國骨科足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）踝及后足評分、疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）及并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后冠狀面脛骨距角（tibiotalar surface angle, TTS）角相似，但外翻組需要更長的手術(shù)時間。相比于術(shù)前內(nèi)翻畸形常出現(xiàn)的僵硬，外翻畸形常伴隨不穩(wěn)定及平足，需要通過平衡軟組織及糾正骨的畸形來實現(xiàn)對齊。在手術(shù)過程中，大多數(shù)患者的三角韌帶需要緊縮以保持平衡，而所有扁平足患者需要行后足融合手術(shù)以實現(xiàn)良好對齊，臨床上應(yīng)根據(jù)實際情況，把握好適應(yīng)證［15］。

2 手術(shù)入路

TAA 的手術(shù)方式需遵守假體設(shè)計時既定的標準流程。主要采用踝關(guān)節(jié)前方入路。而傳統(tǒng)前方入路術(shù)后傷口愈合問題是最常見的并發(fā)癥之一［16］。于是發(fā)展了其他幾種入路：（1）經(jīng)腓外側(cè)入路：該入路能更好地顯示踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心，保留骨量，保護踝前方血供，解決因腓骨延長或縮短而導(dǎo)致的旋轉(zhuǎn)和矢狀面畸形［17］。Usuelli 等［18］回顧性比較了TAA 前方入路與經(jīng)腓外側(cè)入路的感染率，結(jié)果顯示前方入路的深部及淺部感染率均高于外側(cè)入路。但外側(cè)入路手術(shù)時間（時間=179 min） 比前方入路（時間=115 min） 更長，可能原因是術(shù)者更熟悉前方入路的術(shù)式或外側(cè)入路都需行腓骨遠端截骨；（2）改良前外側(cè)入路：該入路不是將切口放置在脛骨前肌和 長伸肌上，也沒有打開脛骨前肌腱鞘。Hirao 等［19］比較了改良前外側(cè)入路與傳統(tǒng)前方入路的臨床效果。改良組有更快的切口愈合時間、術(shù)后相似的踝關(guān)節(jié)活動度；（3）前內(nèi)側(cè)入路：當(dāng)患者有兩個或更多危險因素（心血管疾病、吸煙史、炎性關(guān)節(jié)病或前踝皮膚有傷口）時則被認為是發(fā)生傷口并發(fā)癥的高?；颊撸蛇x擇前內(nèi)側(cè)切口，該入路可有效保留脛骨后動脈的前內(nèi)側(cè)血供和足背動脈的前外側(cè)血供。Halai 等［20］采用前內(nèi)側(cè)入路行TAA取得了滿意的臨床效果。在某些情況下其他入路可能比前方入路有優(yōu)勢，但目前研究有限，需要后續(xù)的高質(zhì)量研究進一步證實。需要注意是，手術(shù)及止血帶時間與傷口并發(fā)癥發(fā)生率呈正相關(guān)。對于需行中后足矯形手術(shù)的患者，可分期行TAA［16］。

3 假體存活率

假體存活率作為踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后最重要的結(jié)果，直接關(guān)系著技術(shù)的開發(fā)與臨床運用。然而不同地區(qū)，假體存活率有較大的差異。據(jù)報道，無菌性松動是最常見的翻修原因，其次是溶解、疼痛、對位不良和感染［21，22］。Clough 等［23］報道了英國118 個TAA 的中期結(jié)果，假體的7 年存活率為88.2%。89%的患者報告他們對臨床和功能結(jié)果感到滿意?？偛l(fā)癥率為46.6%，常見并發(fā)癥依次為踝骨折、傷口愈合問題、淺表感染和內(nèi)側(cè)溝疼痛。北京積水潭醫(yī)院報道了64例INBONE II 假體TAA，平均隨訪37.9 個月，假體存活率100%，并發(fā)癥發(fā)生率為15.6%［24］。相比之下，巴西的1、3、5 年假體存活率分別為94.0%、82.8%、71.5%?？赡茉蚴前臀鬟M行踝關(guān)節(jié)置換的時間較晚、外科醫(yī)生缺乏經(jīng)驗［25］。和其他研究結(jié)論一致，TAA 存在明顯的學(xué)習(xí)曲線［26，27］。Van der Plaat等［28］的薈萃分析納入了8 種不同踝關(guān)節(jié)假體的57 篇文章，平均隨訪4.6 年。結(jié)果顯示，STAR 假體使用最多，其年翻修率為2.6%，INBONE 的年翻修率為2.1%。所有假體的年翻修率為2.2%（即10 年的預(yù)期翻修率為22%）。目前證據(jù)尚不能表明不同假體的存活率有差異［29］。然而該系統(tǒng)綜述包含較多時間久遠的文獻，隨著假體的發(fā)展以及手術(shù)技術(shù)的成熟，現(xiàn)在假體的整體存活率可能會更高。

需要注意的是對于假體失敗的定義尚不統(tǒng)一，因此各個地區(qū)假體失敗的標準也不全相同，還有部分研究的數(shù)據(jù)信息來源于數(shù)據(jù)庫，依靠手術(shù)編碼統(tǒng)計數(shù)據(jù)，這可能會產(chǎn)生報告偏差，需謹慎對待數(shù)據(jù)結(jié)果。

4 計算機輔助下的TAA

早期研究表明，假體對位不良會導(dǎo)致早期磨損，骨-假體界面的接觸應(yīng)力增加（最高可達158%）導(dǎo)致假體壽命縮短［30］。早期尸體試驗已經(jīng)證明計算機輔助TAA 可以縮短手術(shù)時間、提高假體安置位置和力線精度、降低手術(shù)操作難度、減少術(shù)中透視時間［31］，如今計算機輔助下的TAA 多用于冠狀面畸形較小的踝關(guān)節(jié)。在此基礎(chǔ)上，Umbel 等［32］使用PROPHECY 專用器械完成了不同程度內(nèi)翻畸形（最大內(nèi)翻16.3°） 的TAA 臨床試驗。結(jié)果顯示術(shù)后96.9%患者的負重X 線為中立位（內(nèi)翻/外翻＜5°）。除此之外，PROPHECY 專用器械還能預(yù)測脛骨和距骨假體的大小，脛骨假體的準確性為87.5%，距骨為68.6%，但是隨著畸形角度的增大，預(yù)測的準確性有下降的趨勢。術(shù)者認為和傳統(tǒng)TAA 一樣，隨著畸形角度的增大，可能需要額外的手術(shù)（骨與軟組織平衡等）來實現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的中性對齊。

然而最近的研究得出了不一樣的結(jié)論，質(zhì)疑了計算機輔助下TAA 在臨床中的優(yōu)勢。Escudero 等［33］的TAA 臨床試驗比較了使用專用器械（patient-specific instrumentation,PSI）與標準器械（standard instrumentation,SI）的X 線對位情況，術(shù)后3 個月負重位X 線片顯示，PSI 和SI 假體在冠狀位都能實現(xiàn)對齊，矢狀位對齊率均為65%左右，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。對有經(jīng)驗的外科醫(yī)生來說，PSI 不是必需的。Wang等［34］的系統(tǒng)綜述共納入9 篇TAA 的臨床研究，比較了PSI 與SI 的術(shù)后結(jié)果。數(shù)據(jù)顯示，與SI 相比，PSI能明顯縮短手術(shù)時間和透視時間，但二者假體位置和臨床結(jié)果無明顯差異。目前關(guān)于計算機輔助下的TAA 臨床試驗以回顧性為主，主要聚焦于手術(shù)過程和短期內(nèi)假體位置，樣本量不大，還缺乏中長期假體存活率及臨床結(jié)果的報道。需要后續(xù)高質(zhì)量的研究來證明計算機輔助下的TAA 是否具有優(yōu)勢。除此之外，計算機輔助下TAA 可能產(chǎn)生的額外成本也是一個需要考慮的因素。

5 TAA 術(shù)后的翻修手術(shù)

外科醫(yī)生根據(jù)失敗后TAA 骨缺損的量、骨質(zhì)條件、感染與否以及自身的經(jīng)驗可選擇翻修TAA、脛距融合、脛距跟融合或者截肢等4 種治療方式。但是目前的研究有限，具體的治療方式尚未達成共識。

5.1 翻修TAA

隨著TAA 手術(shù)量的增加，翻修TAA 也逐步增多。據(jù)報道美國翻修TAA 的年增長率為7.7%，而翻修后的結(jié)果不算太理想［35］。Jamjoom 等［36］報道了28例患者使用INBONE II 假體進行翻修TAA 的結(jié)果，翻修的主要指征是初次TAA 術(shù)后無菌性松動（83%），從初次TAA 到翻修的平均時間為87.5 個月（16～223 個月）。翻修術(shù)后假體短期（3.3 年）存活率97%。術(shù)后曼徹斯特-牛津足評分（Manchester-Oxford Foot Questionnaire, MOXFQ）評分有較明顯的改善。在這項研究中，76%的患者需要額外的手術(shù)（如三角韌帶松解、同種異體距骨移植、外側(cè)韌帶重建、跟腱延長等）來實現(xiàn)足踝的穩(wěn)定和平衡。Pfahl 等［37］報道了122 例翻修TAA 的臨床療效，研究納入了更換聚乙烯襯墊和單個假體部件的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示翻修TAA 的總成功率為85.3%，亞組分析顯示單獨更換聚乙烯襯墊的失敗率（42.9%）明顯高于更換兩部分金屬假體的失敗率（16%）。可能原因是單獨更換聚乙烯襯墊并不能解決造成聚乙烯襯墊磨損或者斷裂脫位的原因。總體來說，翻修TAA 作為挽救性手術(shù)是有效的，但是目前研究較少，缺乏中長期的臨床結(jié)果。需要后續(xù)大樣本量、前瞻性的研究設(shè)計以及更長時間的隨訪來證實其臨床效果。

5.2 翻修融合

支持融合的作者認為目前暫無翻修的特定假體，有下列情況：（1）嚴重脛骨或距骨缺損或二者兼有；（2）軟組織覆蓋不足或者感染，建議行脛距融合術(shù)。伴有下列情況：（1）距骨骨量有限；（2）距下關(guān)節(jié)炎；（3）距下關(guān)節(jié)面塌陷可行脛距跟融合術(shù)。Jennison 等［21］的系統(tǒng)綜述分析了528 例失敗TAA 轉(zhuǎn)換為融合的病例。結(jié)果顯示，13%的病例（95%置信區(qū)間為4.9%～23.4%）融合失敗。然而該系統(tǒng)綜述未區(qū)分脛距與脛距跟融合的結(jié)果差異。Pfahl 等［38］的報道了失敗TAA 轉(zhuǎn)換為脛距或者脛距跟融合的結(jié)果差異。脛距融合的失敗率為10.87%，脛距跟的失敗率為0%，脛距融合的翻修率是脛距跟融合的4.35 倍。對于TAA 失敗后嚴重骨缺損（長度＞1～2 cm 或者骨周長缺損＞50%）的患者，Abar 等［39］則采用定制3D 多孔鈦內(nèi)置物修復(fù)足踝部的嚴重骨缺損，取得了較好的短期效果。

6 總結(jié)與展望

隨著假體的發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的提高，TAA 展現(xiàn)出了廣闊的應(yīng)用前景。手術(shù)的適用范圍正在擴大。假體總體存活率逐步提高，但是不同地區(qū)有較大差異。無菌性松動仍是假體失效的主要原因。與傳統(tǒng)TAA相比，計算機輔助下的TAA 無明顯優(yōu)勢。對于失敗的TAA，術(shù)者應(yīng)根據(jù)患者的具體情況行融合或者翻修置換等挽救性手術(shù)。此外，應(yīng)根據(jù)患者的病情和訴求、醫(yī)院的設(shè)備以及術(shù)者的經(jīng)驗來制定個性化的診療方案，以達到最優(yōu)的效果。目前研究有限，需后續(xù)高質(zhì)量、大樣本量的研究來證實計算機輔助下TAA 是否具有優(yōu)勢以及翻修手術(shù)的臨床療效。