康樂，范琳琳，崔建強，胡宇寧，徐林，曲軍杰

（濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院，山東煙臺 264100）

肘管綜合征是一種由尺神經(jīng)在肘部受到卡壓而導(dǎo)致的一系列的臨床綜合征，主要臨床表現(xiàn)為手部內(nèi)在肌發(fā)生萎縮以及尺側(cè)感覺異常，是臨床比較常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾?。?］。Feindel 和Stratford［2］在1958年首次明確地提出了“肘管”及“肘管綜合征”的概念。肘管綜合征輕者會引起手部麻木不適，重者會嚴重影響手部功能，甚至致殘。近年來臨床研究證明手術(shù)療效確切，已成為治療肘管綜合征的首要方法，雖然手術(shù)方式的選擇還存在一定爭議［3～5］。手術(shù)治療肘管綜合征預(yù)后較好，但仍有部分患者預(yù)后欠佳，這其中的影響因素眾多，包括年齡、性別、患側(cè)、原發(fā)性高血壓史、糖尿病史、肘部外傷史、疾病輕重程度、是否合并肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等。本研究回顧性分析2018 年12 月—2021 年6 月在本院行手術(shù)治療的肘管綜合征患者89 例，以進一步分析上述因素與肘管綜合征患者術(shù)后療效的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）臨床與輔助檢查明確診斷為肘管綜合征；（2）接受尺神經(jīng)松解+前置術(shù)式；（3）術(shù)后隨訪12 個月以上。

排除標準：（1）合并有頸椎病、胸廓出口綜合癥、腕尺管綜合征等其他累及尺神經(jīng)的嵌壓綜合征；（2）嚴重器官功能損害者；（3）無法配合隨訪者。

1.2 一般資料

2018 年12 月—2021 年6 月，共89 例患者符合上述標準，納入本研究。其中，男63 例，女26 例；年齡37～74 歲，平均（58.1±5.6）歲；右側(cè)51 例，左側(cè)38 例；伴有原發(fā)性高血壓19 例，糖尿病17例，肘部外傷史15 例，合并肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎10例。本組89 例患者，均有手部尺神經(jīng)支配區(qū)的感覺麻木，一少部分病例表現(xiàn)環(huán)指尺側(cè)感覺障礙程度較輕甚至不明顯。但均有小指感覺減退，而且肘部尺神經(jīng)溝處Tinel 征陽性率為100%。而對于尺神經(jīng)所支配的手部內(nèi)在肌肉萎縮和功能障礙則表現(xiàn)不一。重度病例中可見不同程度的爪形手畸形。依據(jù)顧玉東肘管綜合征分型標準［6］診斷為輕度9 例，中度49 例，重度31 例，其中9 例輕度患者均為經(jīng)保守治療3 周以上癥狀無緩解者。

1.3 手術(shù)方式

臂叢麻醉，仰臥位，上臂近端上氣壓止血帶，常規(guī)消毒鋪單，以肱骨內(nèi)上髁后緣為中心，長約6 cm縱行切口。切開皮膚、皮下組織及深筋膜，保護前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)分支，顯露尺神經(jīng)溝內(nèi)的尺神經(jīng)，檢查可能卡壓尺神經(jīng)因素，松解并解除神經(jīng)周圍的卡壓因素，必要時需咬除增生骨質(zhì)及膨大的肱骨內(nèi)上髁。充分游離尺神經(jīng)后于顯微鏡下行卡壓段神經(jīng)外膜松解，將尺神經(jīng)前移，將深筋膜切開呈一瓣狀，縫合固定前移的尺神經(jīng)，屈伸肘評價深筋膜形成的新管道是否有新的卡壓。松放止血帶后充分止血，逐層縫合切口，無菌敷料包扎。術(shù)后屈肘130°支具固定肘關(guān)節(jié)3 周，術(shù)后3 周逐步行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.4 評價指標

采用顧氏肘管綜合征功能評定標準［7］評價患者臨床狀態(tài)，將患者病情程度分為輕、中、重，分別對應(yīng)優(yōu)、良、可、差，見表1，以此標準，將末次隨訪時評定為優(yōu)和良的患者劃入良好組，評定為可和差的患者劃入不佳組。

表1 肘管綜合征的功能評定標準Table 1 Functional assessment criteria for cubital tunnel syndrome

采集患者相關(guān)臨床資料，包括年齡、性別、患側(cè)、原發(fā)性高血壓史、糖尿病史、肘部外傷史、是否合并肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用IBM SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以±s表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。等級資料兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。以末次隨訪的結(jié)果評定優(yōu)良與不佳的二分量變?yōu)橐蜃兞浚渌蛩貫樽宰兞啃卸肿兞窟壿嫽貧w分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果

所有患者均順利完成尺神經(jīng)松解前置術(shù)，未出現(xiàn)切口感染、不愈合等不良并發(fā)癥。術(shù)后隨訪時間18～36 個月，平均（26.5±7.9）個月。末次隨訪根據(jù)顧氏肘管綜合征功能評定標準評價恢復(fù)情況，優(yōu)46 例，良25 例，可11 例，差7 例，優(yōu)良率為79.8%。

2.2 臨床結(jié)果優(yōu)良與不佳的單因素比較

末次隨訪時評定為優(yōu)和良的患者共71 例，占79.8%，劃入優(yōu)良組；評定為可和差的患者共18 例，占20.2%，劃入不佳組。兩組患者資料的單因素比較見表2，不佳組的糖尿病史、肘部外傷史、疾病輕重程度、肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生均顯著高于優(yōu)良組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但兩組在年齡、性別、患側(cè)、原發(fā)性高血壓史的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 優(yōu)良與不佳兩組患者的單項因素比較Table 2 Univariate comparison between the good and poor groups

2.3 臨床結(jié)果的邏輯回歸分析

以末次隨訪的結(jié)果評定優(yōu)良與不佳的二分量變?yōu)橐蜃兞?，其他因素為自變量行二分變量邏輯回歸分析，結(jié)果見表3，結(jié)果表明：糖尿?。∣R=4.652,95%CI1.091～19.832,P=0.038），肘部外傷史（OR=10.111,95%CI2.252～45.398,P=0.003），術(shù)前疾病程度（OR=4.193,95%CI1.138～15.456,P=0.031） 是肘管綜合征尺神經(jīng)前置臨床效果不佳的獨立危險因素。

表3 臨床結(jié)果優(yōu)良與不佳的多因素邏輯回歸分析結(jié)果Table 3 Results of multi-factor logistic regression analysis of good or poor consequences

3 討 論

肘管綜合征的病因包括各種外在因素及肘管自身特殊的解剖結(jié)構(gòu)，如尺側(cè)腕屈肌兩頭間腱膜壓迫、Struthers 弓壓迫、肘部陳舊外傷、局部占位性病變等，對尺神經(jīng)造成機械性卡壓和磨損致尺神經(jīng)逐漸出現(xiàn)缺血缺氧并產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀［8］。有研究表明，尺神經(jīng)在肘管處易發(fā)生卡壓的部位：Struthers 弓、內(nèi)上髁附近、鷹嘴溝、尺側(cè)腕屈肌之間的纖維弓等處［9，10］。而對于病因明確，即有明確的尺神經(jīng)卡壓因素存在的患者，及時采取手術(shù)治療可以取得良好的術(shù)后療效［11，12］，但是對于手術(shù)方法的選擇則需要根據(jù)疾病的輕重、神經(jīng)卡壓原因等因素不同選擇不同的手術(shù)方式［13，14］。雖然手術(shù)治療可以取得不錯的療效，但是仍有部分患者通過手術(shù)治療，并沒有達到預(yù)期的效果，手部功能在術(shù)后僅得到輕微改善，甚至沒有改善，是因為其術(shù)后療效受多重因素影響，有學(xué)者曾研究指出肘管綜合征患者術(shù)后療效與年齡、病程、術(shù)前嚴重程度分期、肘段尺神經(jīng)運動傳導(dǎo)速度等因素有關(guān)［15］，通過本研究發(fā)現(xiàn)，除此之外它還與糖尿病史、肘部外傷史等因素有關(guān)。

糖尿病對周圍神經(jīng)功能的影響是得到大家公認的，約60%～70%的糖尿病患者在糖尿病的發(fā)展過程中會出現(xiàn)周圍神經(jīng)損害情況，而當(dāng)肘管綜合征患者伴有糖尿病時，就很難區(qū)分神經(jīng)的一些病變是卡壓因素引起的還是糖尿病引起的，因為兩者都會引起神經(jīng)電生理的病理變化［16］，雖然有研究表明糖尿病周圍神經(jīng)病變對下肢的影響大于上肢［17］，但是仍然明確了其對上肢周圍神經(jīng)存在影響。

還有研究表明，糖尿病是周圍神經(jīng)卡壓綜合征發(fā)病的高危因素［18］，其影響機制可分為兩個方面：（1）糖尿病患者存在周圍神經(jīng)腫脹、變性，在解剖狹窄部位或本身存在卡壓因素的部位，神經(jīng)本身的腫脹則會加重卡壓程度，導(dǎo)致惡性循環(huán)，從而加速神經(jīng)變性，影響術(shù)后恢復(fù)效果；（2）糖尿病患者周圍神經(jīng)解剖性狹窄部位韌帶等纖維組織肥厚，長期的血糖異常，會引起周圍結(jié)締組織的病變，在肘部的病變體現(xiàn)在肌腱、滑膜及韌帶的增厚，這樣就會進一步加重神經(jīng)卡壓的程度，從而加重神經(jīng)的變性，影響術(shù)后療效。在本研究中，伴有糖尿病史的患者例數(shù)為17 例，其中療效佳組為10 例，優(yōu)良率僅為58.8%。因此，對于肘管綜合征合并糖尿病的患者，在明確診斷之后除了要盡早通過手術(shù)解除神經(jīng)壓迫因素外，還需要積極行控制血糖治療。

當(dāng)肘關(guān)節(jié)發(fā)生一些急、慢性損傷時，如肘關(guān)節(jié)外傷、骨折、畸形、關(guān)節(jié)僵硬等，均可導(dǎo)致肘管局部出血、水腫，神經(jīng)周圍組織纖維化及韌帶增厚，甚至出現(xiàn)骨質(zhì)增生或異位骨化等病理變化，而引起肘管的狹窄。在本身就存在狹窄的情況下做屈肘動作時，因為肘管頂部筋膜組織拉緊，而致使肘管容積更進一步下降，從而嚴重壓迫尺神經(jīng)，引發(fā)肘管綜合征［19］，同時也存在因外傷、骨折等導(dǎo)致的尺神經(jīng)周圍血管的損傷，影響尺神經(jīng)的局部血供，這種因素在因肘外傷骨折而導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)變形的病例中表現(xiàn)得則更為明顯。當(dāng)然也有研究者持有不同觀點，認為肘部外傷不會引起尺神經(jīng)的壓迫，并導(dǎo)致肘管綜合征的發(fā)生［20］。在日常生活及工作中，上肢肘關(guān)節(jié)是活動相對較多的部位，當(dāng)存在因骨性原因而導(dǎo)致的肘管狹窄時，尺神經(jīng)經(jīng)過長時間摩擦，會加速尺神經(jīng)的病變進程，而當(dāng)尺神經(jīng)干明顯變硬變形后，即使給予解除壓迫（內(nèi)髁成形術(shù)或肘關(guān)節(jié)清理等）和充分的松解后，尺神經(jīng)局部血運依然得不到有效的緩解，往往術(shù)后也很難達到非常滿意的療效，在本研究中有肘關(guān)節(jié)外傷史的病例數(shù)為15 例，其中療效佳組為5 例，優(yōu)良率僅為33.3%；

而需要指出的一點是，有研究表明由肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎引起的肘管綜合征經(jīng)松解、前置手術(shù)治療后可以取得良好的手術(shù)效果［21］，但在本研究中伴有肘關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的10 例，療效佳組僅為5 例，優(yōu)良率為50%，雖在單因素分析中其具有統(tǒng)計學(xué)意義，但在之后的邏輯回歸分析中，這一點沒有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與未將關(guān)節(jié)炎的嚴重程度加以分型研究有關(guān)，其結(jié)果的可靠性還需要進一步研究證明。

肘管綜合征的常用臨床分型主要有：McGowan分型、Dellon 分型、沈成分型、Osborne 分型等，但因為這些分型均存在各型之間界限不清、缺少客觀量化指標等缺點，特別是缺少有定位診斷價值的肌電檢測指標［6］。因此，顧玉東院士在上述分型的基礎(chǔ)上加入了肌電檢測這一量化指標，將其分為：輕度，即間歇性震動感異常，自覺無力、靈活性差，無爪形手，肘部尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度＞40 m/s；中度，即間歇性刺覺減退痛，握力差、手指內(nèi)收及外展受限，無爪形手，肘部尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度30～40 m/s；重度，即持續(xù)性感覺異常，2-PD 異常，肌萎縮、手指不能內(nèi)收及外展，有爪形手畸形，肘部尺神經(jīng)傳導(dǎo)速度＜30 m/s。

而尺神經(jīng)卡壓后在病理生理學(xué)上的改變分為3期：缺血水腫、神經(jīng)軸漿流改變、華勒變性。早期：尺神經(jīng)由于卡壓導(dǎo)致缺血缺氧、局部微循環(huán)障礙引起水腫；中期：卡壓持續(xù)存在，癥狀進一步加重導(dǎo)致神經(jīng)軸漿流的改變甚至中斷引起外膜纖維化；晚期：長期的卡壓刺激導(dǎo)致結(jié)蹄組織增生、神經(jīng)華勒變性，最終神經(jīng)束發(fā)生瘢痕化，造成不可逆損傷。這一病理生理學(xué)上的變化過程是大家基本認可和接受的［22］。

肘管綜合征的臨床分型和尺神經(jīng)卡壓后的病理生理學(xué)的分期基本是一致的［23］，由此可見，一旦確定存在尺神經(jīng)卡壓，明確診斷為肘管綜合征后，早期解除神經(jīng)壓迫，即可早期終止神經(jīng)病變，為神經(jīng)的修復(fù)及手部功能恢復(fù)提供有利條件，本研究中，輕度病例數(shù)為9 例，其中療效佳組為9 例，優(yōu)良率為100%；中度病例數(shù)為49 例，療效佳組為43 例，優(yōu)良率為87.7%；而重度病例數(shù)為31 例，療效佳組為19 例，優(yōu)良率僅為61.3%。

綜上所述，肘管綜合征患者術(shù)后療效由多種因素共同參與決定，本研究結(jié)果提示糖尿病史、肘部外傷史、疾病分期程度都是影響肘管綜合征術(shù)后療效的重要因素，因此臨床上對于診斷明確、有手術(shù)指征且存在以上影響因素的患者應(yīng)盡早行手術(shù)治療，以取得盡可能好的術(shù)后療效。