馬倩,胡娜,周波波,韓鴛鹍,胡蘭貴

山西省中醫(yī)藥研究院,山西 太原 030012

胡蘭貴主任醫(yī)師,教授,博士研究生導師,首批國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,第二批朱進忠名老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承人,第五批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承指導老師,山西省名中醫(yī),從事中醫(yī)工作40余載,擅長運用經方驗方治療內科疑難雜癥。四逆香佛二花湯系朱進忠教授在多年臨床經驗積累的基礎上自擬的方劑,為張仲景之四逆散加減化裁所得,具有疏肝理氣養(yǎng)血、利水除濕通絡之效。朱老重視肝之功能,提出“疑難病從肝論治”的學術思想。胡蘭貴教授師承朱老,精通醫(yī)理,擅長運用經方治療疑難雜癥,臨床尤重視從肝論治疾病,認為各臟腑功能的正?；顒?需賴肝主疏泄功能的正常和調節(jié),肝氣生機調暢,陽氣舒通,陰氣布散,五臟之氣得以宣通,機體就呈現(xiàn)出勃勃的生機,正如《讀醫(yī)隨筆》云：“凡臟腑十二經之氣化,皆必籍肝膽之氣化以鼓舞之,始能調暢而不病?！币坏└问栊?肝郁氣滯,可致多種病癥：氣機阻滯,血液運行遲緩,挾痰停滯胸脅可致胸痹,停滯肌膚則易生痰核流注、結節(jié)、囊腫,還可引起患者周身竄痛等怪病、疑難病;如果肝氣郁滯,肝血不足,不能濡養(yǎng)臟腑關節(jié),關節(jié)筋脈失養(yǎng),可致痹證;肝阻氣滯,三焦疏泄失司,水行不暢,可致水腫諸疾。正所謂“肝為萬病之賊”,諸多疾病的產生與發(fā)展變化都與肝失疏泄密切相關,然疏肝亦有法度,筆者有幸跟隨胡教授學習,觀其臨證運用四逆香佛二花湯暢達肝氣,藥輕效佳,在疏肝的基礎上兼有化痰、止痛、行氣之效,異病同治,每獲效驗,茲錄驗案3則,略陳管見。

1 病案舉例

1.1 副乳案王某,女,23歲,因“腋窩處腫塊伴胸部憋悶2年”于2021年6月21日就診。患者自述學習壓力較大,2年前偶然間發(fā)現(xiàn)腋下腫物,未經治療,近1個月發(fā)現(xiàn)腫塊增大較前明顯,遂來就診。刻下：腋下腫物,質軟,邊界不明顯,胸部憋悶,喜嘆氣,月經量少,食欲不振,眠可,小便調,大便每日1行,舌淡紅苔白,脈沉弦滑。西醫(yī)診斷：副乳;中醫(yī)診斷：痰核,辨證為肝郁不疏,痰氣郁結證。治法：疏肝解郁,理氣化痰。予四逆香佛二花湯加白芥子6 g,7劑,每日1劑。煎服方法：用開水浸泡0.5 h,煎至水沸后5～10 min即可,去渣服。另將大蔥切碎,與蜂蜜混合后涂抹于患處。

2021年6月28日復診：藥后腋下腫物、喜嘆氣、胸悶較前減輕,但仍有腋下腫物,舌淡紅苔白,脈沉弦滑。效不更方,囑上方繼服,繼用蔥與蜜的混合物涂抹患處。如此堅持治療1個月后,副乳明顯較前縮小。

本案患者副乳漸重乃肝失疏泄,氣滯濕停,聚而成痰,循經阻于腋下。《筆花醫(yī)鏡》云：“肝氣唯婦女易動焉”,患者平素壓力較大,肝氣郁滯故喜嘆氣,胸悶不疏,女子以肝為先天,肝乃藏血之臟,肝之疏泄失職可表現(xiàn)為女子月經量少。氣滯日久則痰飲水濕阻滯形成痰核,《濟生方》謂：“調攝失宜,氣道閉塞,水飲停于臟腑,結而成痰。”肝膽相表里,肝經循乳房,膽經過腋下,痰濕阻于腋下則發(fā)為副乳。結合脈象,脈乃沉弦滑之脈,沉主氣郁,弦者肝脈也,滑主痰、主食、主熱。脈證合參,乃氣郁、濕郁為主,痰凝為輔,予四逆香佛二花湯行氣消痰,標本兼治。白芥子用量雖僅6 g,但其性通利透達,善祛皮里膜外之痰,可行經絡之中,為引經藥。另有民間驗方：大蔥切碎,與蜂蜜混合后涂抹于患處有消結之效,王金寶[1]云：“用大蔥全棵適量洗凈搗爛,拌老醋炒熱,白蜜適量,趁熱敷患處,有消炎退腫作用”,但該法僅作外用,不可內服,《金匱要略》云：“生蔥不可共蜜食之,殺人?！?/p>

1.2 痹證案劉某,女,52歲,因“手指脹痛4年”于2021年7月29日就診?；颊呓?年來手指關節(jié)脹痛,口服中西醫(yī)藥物治療仍逐漸加重,已不報痊愈之望?？滔拢菏种副锩?、疼痛、發(fā)僵,足部略有憋脹,口干口苦,晨起尤甚,心煩,眠差,食欲尚可,小便調,大便1～2日1行,質干,舌紅苔白,脈沉滑。體檢發(fā)現(xiàn)有3 mm×2 mm子宮肌瘤。西醫(yī)診斷：類風濕性關節(jié)炎;中醫(yī)診斷：痹證,辨證：肝脈氣滯,痰濕阻滯證。治法：疏肝行氣,化痰除濕,予四逆香佛二花湯加元參6 g,7劑,煎服方法同前。

2021年8月5日復診：服藥后手足憋脹、疼痛、發(fā)僵較前減輕,口干口苦、心煩好轉,但仍眠差,舌紅苔白,脈沉滑。效不更方,上方繼服7劑。

2021年8月12日三診：服藥后諸癥好轉,予上方繼續(xù)調理。囑咐患者：本病屬慢性疾病,服藥當持之以恒,必待關節(jié)疼痛完全消失后,方可停藥。

本案患者病發(fā)于肝脈氣滯,痰濕阻滯,郁而化火。“肝主筋”“諸筋者,皆屬于節(jié)”,手指憋脹、疼痛、發(fā)僵乃肝氣失和,氣血不能暢行,另見口干口苦,心煩,眠差,大便干,脈沉滑之癥,口苦屬膽病主癥之一,膽附于肝,病變常相互影響,肝之藏瀉失職,氣血郁滯,則心煩失眠,氣機郁滯,腑氣不通,排便亦不暢。脈沉滑,沉主氣郁,滑主痰主熱。脈證合參,予四逆香佛二花湯加“散周身痰結熱癰”之元參,別出心裁,不拘于常法,收桴鼓之效。歷代醫(yī)家遵“不通則痛,不榮則痛”之法予溫養(yǎng)或行血之藥,事實證明這些方法確實有效,但正氣有盛衰,兼證有不同,諸種病因主次有分別,所以治法常常不同,至若四逆香佛二花湯所治者,因其氣滯為主,故以此方治之而效。

1.3 水腫案馮某,女,35歲,因“顏面浮腫2年”于2021年11月4日就診。患者2年來顏面浮腫,經前加重,求治于某醫(yī)院,尿常規(guī)：蛋白(++),潛血(+),診斷為“慢性腎小球腎炎”,口服中藥治療,前醫(yī)認為系水濕過盛,屢用利水消腫之品治療,不僅顏面浮腫沒有緩解,反致氣短乏力?？滔拢侯伱娓∧[,以眼瞼為甚,氣短,乏力,頭暈,咽喉有異物感,舌淡苔白,脈沉弦滑。予四逆香佛二花湯7劑,煎服方法同前。

2021年11月11日復診：藥后不僅顏面浮腫好轉,精神轉佳,而且氣短,乏力,頭暈,咽喉不利諸癥亦緩解,舌淡苔白,脈沉弦滑。繼予上方加減治療2個月后諸證消失。

本病患者屢用利水之劑而腫不消,可知常法無效,思之“氣之化水,本源在肺;水之化氣,本源在腎;而三焦為上下出入的通道,”[2]病機難辨時,尤注意獨處藏奸,患者頭暈、咽喉有異物感,思之“諸風掉眩,皆屬于肝”,肝氣不疏,郁而化風,肝風內動可致頭暈,又患者咽喉不利,“夫肝者,中之將也,取決于膽,咽為肝之使”“肝足厥陰之脈……循喉嚨之后,上入頏顙”,肝脈氣滯,痰氣交阻于咽喉可見咽喉不利,少陽升發(fā)手足,三焦水液運行不利可發(fā)為水腫。證有定型,脈無定體,以脈為根,觀其脈沉弦滑,此亦為氣滯痰阻之脈,故本案患者乃三焦氣滯,水道不暢,津液不尋常道,泛溢肌膚,發(fā)為水腫。故予四逆香佛二花湯疏肝理氣,暢達三焦,可使氣行水行,浮腫消退。

2 知其所宜

四逆香佛二花湯可治療多種疾病,重在切中病機。朱丹溪云：“結核或在項、在頸、在臂、在身皮里膜外,不紅不腫不硬不作痛,多是痰注作核不散?！惫仕贾?治療結核者,治以消痰為法,但僅用化痰散結之品則效甚微。臨證發(fā)現(xiàn),此類患者常有胸悶不適,喜嘆氣等表現(xiàn),為氣機阻滯之象,故主用理氣之品進行治療,化痰散結僅僅兼治即可,不可本末倒置?；瞪⒔Y效微者,重用軟堅化痰,輔用理氣之品,即所謂處方君臣佐使有別,則效不同也。

四逆香佛二花湯治療痹證,《素問·痹論》載：“風寒濕三氣雜至,合而為痹也”,故醫(yī)家多認為痹證的發(fā)生與感受風寒濕氣有關,但痹證并非都是感受外邪而發(fā),清代羅美在《內經博義》說：“凡七情過用,則亦能傷臟氣而為痹,不必三氣入合于其合也?！薄案伪哉?肝氣郁而血不榮筋之癥也?！备登嘀髟凇陡登嘀髂锌啤ぱ燃绫呈肿闾弁撮T》中提出：“手足,肝之分野,而人乃為脾經之熱,不知肝經之郁熱,而手足之痛自去?！闭f明肝與痹證的發(fā)生關系密切。《血證論》說：“肝屬木,木氣沖和條達,不致竭郁,則血脈得通”“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨之而順矣?！闭f明順應木氣之暢達,理氣痰自消,可達通則不痛之效。

四逆香佛二花湯治療水腫,內傷水腫多責之肺脾腎不足,水濕泛溢肌膚,臨床多以益肺健脾補腎、利水消腫之品治之,然“法無定法”“必伏其所主而先其所因”。《素問·靈蘭秘典論》云：“三焦者,決讀之官,水道出焉?！睆埦霸涝疲骸爸袨^者,謂如川如讀,源流皆出其中也。即水谷之人于口,出于便,自上而下必歷三焦”,在治療水飲病時,不僅要治肺、腎、膀胱,也要兼顧三焦,兼顧少陽升發(fā)。少陽經氣不暢,三焦不通,氣滯濕阻,則發(fā)為水腫。

清代程文囿首次提出“異病同治”的名稱,指不同的疾病在其發(fā)展的過程中出現(xiàn)大致相同的病機與證候,采用大致相同的治法和方藥來治療的法則[3],取效的關鍵在于切中病機,上述病案中,雖然痰核、痹證、水腫諸疾的臨床表現(xiàn)各不相同,但其核心病機均為肝郁氣滯,所以只要把握好疏肝理氣的治療要點,均可取得較好的臨床療效,臨證亦可應用于胸痹、身痛、郁證、喉痹、頭暈等疾病。

3 方藥釋義

四逆香佛二花湯由柴胡10 g,白芍10 g,枳殼10 g,甘草6 g,香櫞10 g,佛手10 g,玫瑰花10 g,代代花10 g,黃芩6 g,絲瓜絡10 g組成。方中四逆散見于《傷寒論》第318條：“少陰病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄痢下重者,四逆散主之?！痹摲骄哂袟l達陽氣,泄熱和脾,理氣和肝之效,古今諸家多將其看作疏肝解郁之方,《重訂通俗傷寒論》云：“四逆散……以辛潤通絡為君。”君藥柴胡善達少陽之木氣;白芍養(yǎng)血以柔肝,瀉肝之邪熱;枳實長于破滯氣、行痰濕,用于治療氣機受阻為患;甘草調和諸藥,曹穎甫曾言：芍藥與甘草相伍,“一以達營分,一以和脾陽,使脾陽動而營陰通”;香櫞、佛手疏肝解郁,理氣寬中,燥濕化痰,藥性平和,兩者有謙謙君子之風;玫瑰花、代代花理氣解郁,玫瑰花偏走血分,以和血散瘀為主,代代花偏入氣分,以理氣散結為要,兩藥伍用,一氣一血,氣血雙調[4],《本草便讀》認為“凡花皆散”,為疏肝解郁的佳品;黃芩善于泄熱,柴胡長于開郁,黃芩降濁火,柴胡升清陽,二者相合,升清降濁,調和表里,既可疏調肝膽之氣機,又能清泄內蘊之濕熱[4];絲瓜絡有祛風、通絡、活血、下乳的功效,《本草再新》云：絲瓜絡“通經絡,和血脈,化痰順氣”。

《素問·生氣通天論》云：“陰平陽秘,精神乃治?！焙淌谡J為,治病當以“和諧”為綱,以平為期,使人體各臟腑功能趨向正常與平衡。用藥時,慎用大辛大熱或大苦大寒之品,以免虛不受補或者戕伐太過。四逆散為經典用藥,臨床療效卓著,香櫞、佛手、玫瑰花、代代花、黃芩、絲瓜絡亦均為性味平和之品,無虛不受補或戕伐太過之弊,只要病機把握得當,可大膽用之。本方中芳香透散之品頗多,需“取其氣而不取其味”,注意不可久煎,浸泡0.5 h待藥性滲出,煎煮10 min即可,避免有效成分隨水蒸氣揮發(fā)。諸藥合用,全方具有開闔運樞之功,能暢達氣機,解除痰飲水濕熱諸郁。對于氣滯伴痰飲水濕阻滯之證其效頗佳,其藥物作用柔和,理氣而無傷陰之弊。

4 結語

四逆香佛二花湯功在理氣,兼具化痰通絡行水之效,徐大椿在《醫(yī)學源流論》中有一篇名文《用藥如用兵論》,論到正虛邪實之證時,曾言：“若夫虛邪之體攻不可過,本和平之藥,而以峻藥補之,衰敝之日,不可窮民力也。”四逆香佛二花湯藥物用量雖輕,但常能收“四兩撥千斤”之效,訣竅在于辨證準確,雖伴見痰濕之癥脈,但氣滯為其主要病機,故治療重點在調理氣機,佐以消痰,擇藥性平和之品,行氣消痰而不傷正,可收“輕可去實”之功。結合臨床實踐發(fā)現(xiàn),根據(jù)患者體質,結合其主癥病因,發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢,以四逆香佛二花湯為基礎方加減配伍,對一些肝郁諸癥確有良好療效。