熊元 曹發(fā)奇 劉夢非 周武 米博斌 夏天 劉國輝

慢性難愈性創(chuàng)面(chronic refractory wound,CRW)是指經(jīng)過規(guī)范系統(tǒng)治療后未能在預(yù)期時(shí)間內(nèi)完成結(jié)構(gòu)和功能上完全修復(fù)的創(chuàng)面,可由多種因素引起,如感染、糖尿病、缺血和炎癥等。常規(guī)的創(chuàng)面治療方法包括創(chuàng)面清潔、抗感染、缺血管理、炎癥控制和營養(yǎng)支持,但對于CRW,治療顯得更為復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)性。首先,感染是影響CRW療效的一個(gè)重要因素。其次,糖尿病可導(dǎo)致血液循環(huán)障礙和神經(jīng)損害,影響創(chuàng)面愈合,是引發(fā)CRW的常見原因之一。缺血管理也是CRW治療中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。慢性創(chuàng)面的缺血可導(dǎo)致氧和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)不足,影響細(xì)胞再生和修復(fù)。另外,炎癥控制是CRW治療的關(guān)鍵因素之一。CRW的治療需要綜合考慮多方面因素,并采用個(gè)體化的方法。近年來,隨著多學(xué)科交叉協(xié)作的不斷發(fā)展,創(chuàng)傷骨科CRW的治療效果得到了顯著的改善。我國在處理創(chuàng)傷骨科CRW時(shí)依然面臨著一個(gè)明顯的問題,即缺乏統(tǒng)一的規(guī)范化診療指南。2023年6月中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會、中華醫(yī)學(xué)會創(chuàng)傷學(xué)分會及中國醫(yī)師協(xié)會急救復(fù)蘇專業(yè)委員會創(chuàng)傷骨科與多發(fā)傷學(xué)組聯(lián)合發(fā)布了《創(chuàng)傷骨科慢性難愈性創(chuàng)面診療指南(2023版)》(以下簡稱指南)[1]。本文對其進(jìn)行簡要解讀。

一、指南的制訂目的和方法

該指南的制訂旨在規(guī)范創(chuàng)傷骨科CRW的診斷與治療,以提供臨床實(shí)踐的可靠依據(jù)。這一目的的實(shí)現(xiàn)是通過采用標(biāo)準(zhǔn)的方法學(xué)流程,并由相關(guān)學(xué)會組織專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行制訂,以確保指南的權(quán)威性、科學(xué)性和可信度。

首先,指南的制訂著眼于明確CRW的診斷標(biāo)準(zhǔn)。專家團(tuán)隊(duì)依據(jù)國際先進(jìn)的臨床經(jīng)驗(yàn)和最新的研究成果,結(jié)合我國創(chuàng)傷骨科的實(shí)際情況,確立明確而可行的CRW的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其次,指南明確CRW的治療流程。通過系統(tǒng)性的文獻(xiàn)檢索和評價(jià),專家團(tuán)隊(duì)總結(jié)各種治療方法的優(yōu)缺點(diǎn),并提出基于證據(jù)的治療建議。在文獻(xiàn)檢索、評價(jià)以及推薦建議形成方面,嚴(yán)格遵循構(gòu)建臨床實(shí)踐指南的規(guī)范。專家團(tuán)隊(duì)對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行全面而系統(tǒng)地檢索。通過對各項(xiàng)證據(jù)的質(zhì)量和可信度進(jìn)行評價(jià),形成科學(xué)的推薦建議,以支持指南的實(shí)用性和實(shí)施性。指南的制訂過程中,重視多學(xué)科交叉協(xié)作。專家團(tuán)隊(duì)由創(chuàng)傷骨科、感染科、內(nèi)分泌科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域的專家組成。通過多學(xué)科的交流和討論,可更好地綜合不同領(lǐng)域的專業(yè)知識,提供更全面、個(gè)體化的治療方案。

二、創(chuàng)傷骨科CRW的流行病學(xué)特點(diǎn)

CRW流行病學(xué)研究表明,CRW患病人數(shù)顯著增加,主要受到人口老齡化、體重增加和多重耐藥菌等因素的影響。有數(shù)據(jù)顯示,在創(chuàng)傷骨科住院人群中,患有CRW的比例約為1.5%～20.3%,且呈逐年增長趨勢[2]。男性多于女性,中青年主要由創(chuàng)傷引起,老年人則主要受糖尿病、壓迫性和靜脈性等因素影響。糖尿病、高血壓、截癱、陳舊性腦梗死和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是常見的伴隨疾病。發(fā)病部位以下肢最為多見,其次是臀部和會陰部。

CRW的致病原因多種多樣,不同的病因?qū)е虏煌闹虏C(jī)制。感染性創(chuàng)面、糖尿病創(chuàng)面、壓力性創(chuàng)面、外傷性創(chuàng)面和醫(yī)源性創(chuàng)面是常見的發(fā)病類型。感染性創(chuàng)面是最常見的CRW類型,主要由金黃色葡萄球菌、鏈球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌及真菌引起[3]。慢性骨髓炎雖然是一種骨骼系統(tǒng)感染疾病,但其竇道的產(chǎn)生常導(dǎo)致外道口附近的皮膚感染性創(chuàng)面。糖尿病創(chuàng)面則是代謝性創(chuàng)面,其形成機(jī)制主要涉及血管神經(jīng)病變,局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相互作用,導(dǎo)致足部感染、潰瘍及深層組織破壞。機(jī)械壓迫因素是老年人重要的致病原因之一,特別是在骨性結(jié)構(gòu)凸部位,如骶尾部和肘部,易引起慢性創(chuàng)面形成。及早明確壓瘡形成的致病因素對于治療CRW至關(guān)重要。

在治療CRW時(shí),關(guān)注血管神經(jīng)病變的相互關(guān)系尤為重要。血管神經(jīng)病變是導(dǎo)致CRW形成的重要原因之一,尤其在糖尿病病人中,其局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變的相互作用會導(dǎo)致足部感染、潰瘍及深層組織破壞[4]。因此,在處理慢性創(chuàng)面局部血管神經(jīng)病變時(shí),需更加關(guān)注血管再生和神經(jīng)修復(fù)之間的內(nèi)在聯(lián)系,找出導(dǎo)致這一病變的上游病因,并從源頭上糾正創(chuàng)面局部的血管神經(jīng)病變。機(jī)械壓迫因素,尤其是在骨性結(jié)構(gòu)凸部位的影響,是老年人群中形成慢性創(chuàng)面的重要原因之一,需要在治療過程中特別注意早期診斷和處理。總體而言,深入了解CRW的流行病學(xué)特征和致病機(jī)制對于改善病人的治療和預(yù)防具有重要意義。

三、CRW的診斷

CRW形成機(jī)制復(fù)雜,由多種局部或全身因素導(dǎo)致正常生理愈合過程中斷,形成遷延不愈的慢性創(chuàng)面。早期診斷CRW的關(guān)鍵在于確定主要的致病因素,采取有針對性的綜合治療措施,提高治療效果。

1.實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查作為一種較為精準(zhǔn)的定量分析技術(shù),在CRW的診斷中應(yīng)用廣泛。細(xì)菌培養(yǎng)是診斷感染性創(chuàng)面的簡單有效手段,對判斷細(xì)菌生物膜的形成具有關(guān)鍵意義。實(shí)驗(yàn)室技術(shù)可通過檢測創(chuàng)面外側(cè)脂多糖與蛋白質(zhì)的產(chǎn)生,對創(chuàng)面生物膜進(jìn)行有效診斷[5]。實(shí)驗(yàn)室技術(shù)還能定量分析白細(xì)胞數(shù)量,以及全身炎癥情況的指標(biāo),為綜合評估病人提供重要參考。

2.影像學(xué)手段在CRW診斷中的作用：影像學(xué)手段如血管彩色多普勒超聲檢查、動脈數(shù)字減影血管造影及肌電圖等,可明確患肢的血運(yùn)情況。這些檢測手段有助于判斷CRW的發(fā)病機(jī)制,目前是否為脈管性皮膚潰瘍等。

3.CRW好發(fā)部位的監(jiān)測：足跟部和尾部是壓瘡的常見發(fā)病部位,而坐骨與骶尾骨等部位受力集中,易于出現(xiàn)充血及破損。

四、CRW的治療

1.創(chuàng)傷骨科CRW的治療原則：(1)病因治療：在處理創(chuàng)傷骨科CRW時(shí),首要關(guān)注病因,以便制訂全面有效的治療計(jì)劃。同時(shí),要綜合考慮病人的基礎(chǔ)疾病,采取措施加以控制,以加速機(jī)體康復(fù)。需綜合評估病人的創(chuàng)面狀況,個(gè)體化地選擇手術(shù)方案。在制訂治療策略時(shí),還應(yīng)考慮病人的經(jīng)濟(jì)狀況。(2) 創(chuàng)面局部管理：為盡早了解創(chuàng)面感染狀況,建議在確診后立即進(jìn)行創(chuàng)面取材,并進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),明確感染菌株及其對抗生素的敏感性。可采用高階抗菌敷料作為輔助措施。這種敷料具有抗菌功能,有助于抑制創(chuàng)面感染,促進(jìn)傷口愈合。(3)聯(lián)合會診：聯(lián)合會診能夠集結(jié)不同領(lǐng)域的醫(yī)療專家,共同商討病情,制訂更全面、針對性的治療方案。這種協(xié)同合作有助于克服多重因素對創(chuàng)面康復(fù)的影響,提高治療的成功率。(4)血管源性潰瘍處理：面對下肢血管源性潰瘍,治療的首要原則是恢復(fù)受影響區(qū)域的血液循環(huán)。應(yīng)對病人進(jìn)行全面的血管評估,確定潰瘍的血管源。這包括使用影像學(xué)檢查技術(shù),如血管造影,以獲取更準(zhǔn)確的血管圖像。在明確血管源性潰瘍后,應(yīng)根據(jù)病人的具體情況酌情考慮采用外科方法進(jìn)行血管重建。外科手術(shù)可以包括血管搭橋、擴(kuò)張血管、清理血栓等措施,旨在改善血液供應(yīng),促進(jìn)潰瘍康復(fù)。手術(shù)方案的選擇需要綜合考慮病人的整體健康狀況、血管病變的程度和位置等因素。(5)壓瘡處理：應(yīng)嚴(yán)格遵循減壓原則,以最大程度地減輕病損部位的壓力,包括采取措施改善體位、使用合適的支具、定期翻身等,防止長時(shí)間的持續(xù)性壓迫,減少新的壓瘡形成。為了更全面有效地治療壓力性創(chuàng)面,還需要結(jié)合創(chuàng)面的局部治療,包括定期清潔創(chuàng)面、使用合適的敷料來促進(jìn)愈合、防止感染等。根據(jù)創(chuàng)面的嚴(yán)重程度和深度,可能會選擇不同類型的敷料,例如吸水性敷料或滲透性敷料,以提供適當(dāng)?shù)臐駶櫗h(huán)境促進(jìn)愈合[6]。(6)血循障礙性創(chuàng)面處理：關(guān)鍵在于遵循適度清創(chuàng)的原則,即在清除壞死組織的同時(shí)最大限度地保留活性組織,以降低截肢的風(fēng)險(xiǎn)。清創(chuàng)的目的是促進(jìn)創(chuàng)面愈合,減少感染風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)保持足夠的組織完整性。(7)感染控制：局部抗感染措施主要包括應(yīng)用抗菌制劑和改變創(chuàng)面局部微環(huán)境,可考慮局部使用抗生素或抗菌敷料,以抑制創(chuàng)面的細(xì)菌繁殖[7]。改變創(chuàng)面的局部微環(huán)境也是感染控制的關(guān)鍵策略之一。保持創(chuàng)面的清潔和濕潤,有助于加速愈合過程,減少細(xì)菌生存的機(jī)會。對于較為嚴(yán)重的感染,可能需要進(jìn)行創(chuàng)面的定期清創(chuàng),以徹底清除感染源。

2.手術(shù)治療：(1)手術(shù)治療的優(yōu)勢和注意事項(xiàng)：手術(shù)治療具有治療周期短、修復(fù)質(zhì)量高、復(fù)發(fā)率低等顯著優(yōu)勢,但同時(shí)要求病人的依從性較高。病人需配合術(shù)后康復(fù)計(jì)劃,以確保手術(shù)治療的最佳效果。在選擇手術(shù)治療時(shí),應(yīng)慎重考慮手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式和適應(yīng)證。(2)新型設(shè)備——水刀的應(yīng)用：水刀作為一種用于外科創(chuàng)面清創(chuàng)的新型設(shè)備,通過可調(diào)壓力的生理鹽水清除壞死組織。有研究表明,水刀相較于傳統(tǒng)清創(chuàng)方法,具有更高的清創(chuàng)效率和更少的創(chuàng)面創(chuàng)傷[8]。(3)不同手術(shù)方式的治療效果：在難治性創(chuàng)面的治療中,清創(chuàng)植皮術(shù)、負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)、皮瓣移植術(shù)、脛骨橫向骨搬移(TTT)技術(shù)等手術(shù)方式在相應(yīng)的適應(yīng)證領(lǐng)域取得了較好的治療效果,可根據(jù)創(chuàng)面的特點(diǎn)和病人的病情選擇治療方式。綜合考慮不同手術(shù)方式的優(yōu)勢和局限性。

3.具體手術(shù)治療方法的推薦意見：(1)清創(chuàng)植皮術(shù)：推薦在清創(chuàng)術(shù)后的Ⅰ期或Ⅱ期進(jìn)行自體皮片移植。在清創(chuàng)過程中應(yīng)遵循適度清創(chuàng)原則,通過聯(lián)合VSD技術(shù),可以提高植皮后的皮片成活率,促進(jìn)創(chuàng)面更快、更有效地愈合。(2)VSD技術(shù)：VSD技術(shù)在創(chuàng)面治療中具有顯著優(yōu)勢,能夠提升皮片和皮瓣移植的存活率,促進(jìn)創(chuàng)面愈合。在使用中需要注意選擇合適的病人和創(chuàng)面類型,規(guī)范操作,同時(shí)動態(tài)觀察創(chuàng)面的反應(yīng),以達(dá)到最佳的治療效果。(3)皮瓣移植術(shù)：適用于損傷較深、面積較大的CRW,應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況選擇不同類型的皮瓣進(jìn)行移植。在手術(shù)前需充分評估病人的血供狀況和全身健康狀況,以確保皮瓣的成功移植和創(chuàng)面的有效修復(fù)。(4)TTT技術(shù)：TTT技術(shù)操作簡易、創(chuàng)傷小,適用于改善足部血供。需要密切關(guān)注潛在風(fēng)險(xiǎn),如應(yīng)力性骨折、骨不連及皮膚壞死等并發(fā)癥。在選擇該技術(shù)時(shí),需根據(jù)病人的具體情況和病史謹(jǐn)慎決策。(5)血管重建：血管重建技術(shù)適用于血管或血管-神經(jīng)病變導(dǎo)致的CRW,需要多學(xué)科聯(lián)合評估,制訂治療方案。重點(diǎn)在于改善機(jī)體血液循環(huán)、預(yù)防感染、控制血糖和提供神經(jīng)營養(yǎng)支持。通過綜合治療,可以有效降低血管源性CRW的發(fā)生和提高治療成功率。

四、術(shù)后管理及并發(fā)癥處理

在指南中,推薦意見7強(qiáng)調(diào)了在一般術(shù)后支持治療的基礎(chǔ)上,根據(jù)CRW病人接受的手術(shù)方式制訂個(gè)性化的術(shù)后管理方案,以加速創(chuàng)面愈合。該建議的證據(jù)等級為B,推薦強(qiáng)度為強(qiáng),強(qiáng)調(diào)了個(gè)性化管理的重要性。

具體而言,術(shù)后管理方案應(yīng)考慮病人的營養(yǎng)狀況,包括蛋白質(zhì)、維生素和電解質(zhì)的充分補(bǔ)充。特別是對于嚴(yán)重的開放性損傷,合理防治體液代謝和營養(yǎng)代謝失衡對于創(chuàng)面組織的修復(fù)至關(guān)重要。

此外,對于不同類型的手術(shù)方式,如清創(chuàng)植皮術(shù)、VSD技術(shù)、皮瓣移植術(shù)、TTT技術(shù)等,術(shù)后管理也有所不同。例如,對于植皮手術(shù)病人,建議使用枕頭抬高患肢,注意不要隨意拆除石膏并限制患側(cè)活動。對于皮瓣移植病人,預(yù)防感染變得尤為重要,包括保持創(chuàng)面敷料的清潔、干燥,及時(shí)清潔和更換敷料,并密切觀察皮瓣的血運(yùn)情況。對于血管重建治療,要積極改善機(jī)體血液循環(huán),增加患足血供。這可能涉及使用藥物如前列腺素E1、抗血小板聚集藥等,甚至采用自體骨干細(xì)胞移植或外周血干細(xì)胞移植等方法[9]。

在感染性CRW病人方面,術(shù)后要重點(diǎn)觀察傷口,檢查是否存在感染征象,并根據(jù)病人的情況及時(shí)處理感染。對于合并其他疾病的病人,如糖尿病、壓力性損傷等,術(shù)后管理需要更為綜合和個(gè)性化,以維持病人的全身健康狀況。

五、康復(fù)治療與健康教育

在指南中,推薦意見9強(qiáng)調(diào)在把握康復(fù)治療適應(yīng)證與禁忌證的前提下,合理制訂康復(fù)治療方案,結(jié)合病情特征進(jìn)行個(gè)性化健康教育。在CRW治療過程中,創(chuàng)面情況逐步好轉(zhuǎn),但由于創(chuàng)面本身或基礎(chǔ)疾病的影響,病人的生理功能或生活上可能受到一定的影響。常見的康復(fù)治療類型包括運(yùn)動性治療、針灸、按摩、電刺激、磁效應(yīng)、光生物調(diào)節(jié)、超聲和沖擊波療法等[10-11]。

應(yīng)鼓勵(lì)病人積極參與自身治療和決策。在實(shí)施健康教育時(shí),可利用微官網(wǎng)等形式系統(tǒng)性地呈現(xiàn)健康教育內(nèi)容,以提高病人的學(xué)習(xí)效率。

六、要點(diǎn)總結(jié)

該指南詳細(xì)介紹了創(chuàng)傷骨科CRW診治要點(diǎn)。首先,指南強(qiáng)調(diào)了CRW治療的挑戰(zhàn)性,著重介紹了其復(fù)雜的愈合機(jī)制和多因素影響。在治療方面,指南包含了對CRW的診療、外科技術(shù)手段和注意事項(xiàng)等推薦意見,建議在治療中采用整體思維,并強(qiáng)調(diào)了全身性因素在并發(fā)癥和合并癥管理中的作用?？祻?fù)治療和健康教育也被強(qiáng)調(diào)為治療過程中的關(guān)鍵環(huán)節(jié),包括各種康復(fù)項(xiàng)目和個(gè)性化健康教育,有助于改善病人的康復(fù)和自我管理。指南還指出了生物醫(yī)學(xué)工程技術(shù)的潛力,如脫細(xì)胞基質(zhì)、水凝膠等[10,12],但強(qiáng)調(diào)需要更多的前瞻性臨床研究來完善治療規(guī)范。最后,指南明確了其學(xué)術(shù)性質(zhì),提醒醫(yī)生在實(shí)踐中結(jié)合具體情況,并指出指南將隨著循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累而不斷更新。

綜上,該指南為處理創(chuàng)傷骨科CRW提供了重要的實(shí)踐參考。除了提供實(shí)用的治療建議外,該指南還強(qiáng)調(diào)了文獻(xiàn)中的知識空白,為未來的研究方向提供了有益的信息。