曹發(fā)奇 劉夢(mèng)非 周武 米博斌 余臣焱 歐陽(yáng)理直 夏天 劉國(guó)輝

鎖骨骨折是一種常見的損傷,占成人全身骨折的2.6%～4%[1]。鎖骨骨折通常發(fā)生在跌倒時(shí),因直接打擊肩部而發(fā)生。該骨折多見于30歲以下從事勞動(dòng)的青年男性[2]。鎖骨中段骨折約占鎖骨骨折的80%。當(dāng)有移位發(fā)生時(shí),出現(xiàn) “Z”形畸形,即鎖骨內(nèi)側(cè)骨塊通常因胸鎖乳突肌的牽拉而向后上方移位,外側(cè)骨塊通常因胸大肌的牽拉和手臂的重力影響而向內(nèi)下方移位。有大量文獻(xiàn)對(duì)鎖骨骨折的非手術(shù)治療和手術(shù)治療進(jìn)行了比較研究,但在骨科學(xué)界仍然缺乏共識(shí),即哪種骨折和病人可能從手術(shù)治療或非手術(shù)治療中獲益。對(duì)于用于固定鎖骨骨折的手術(shù)固定方式和類型也缺乏共識(shí)(包括鋼板固定,單鋼板或雙鋼板,鋼板位于上方或前方,髓內(nèi)固定等)。2023年6月10日美國(guó)骨科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American Academy of Orthopaedic Surgeons,AAOS) 發(fā)布了《AAOS臨床實(shí)踐指南：鎖骨骨折的治療概要》(以下簡(jiǎn)稱指南)[3]。指南包含4項(xiàng)建議和10項(xiàng)可選事宜,為骨科醫(yī)生和相關(guān)從業(yè)人員提供鎖骨骨折的治療依據(jù)。本文對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀,以便幫助從事于骨創(chuàng)傷相關(guān)臨床工作人員更好地理解和應(yīng)用指南中的內(nèi)容。

一、指南的應(yīng)用范圍和手術(shù)適應(yīng)證

許多鎖骨骨折可以選擇非手術(shù)的方式成功治療,骨折不愈合率較低,尤其對(duì)于移位較小的鎖骨骨折更是如此[4]。然而,越來(lái)越多的證據(jù)表明,非手術(shù)治療有廣泛移位的骨折通常會(huì)導(dǎo)致畸形愈合,這可能對(duì)肩部的力量和功能的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[5]。此外,最近發(fā)表的文獻(xiàn)顯示,移位性鎖骨骨折非手術(shù)治療的骨不連率高于先前報(bào)道(最高可達(dá)15%),而病人滿意度低于先前報(bào)道[6-7]。

由于對(duì)骨不連和畸形愈合后出現(xiàn)癥狀的擔(dān)憂,近年來(lái)鎖骨骨折的手術(shù)治療有增加的趨勢(shì)。多項(xiàng)研究表明,與非手術(shù)治療相比,手術(shù)治療移位性鎖骨骨折可獲得相同或更好的短期臨床療效,并降低骨折不愈合或癥狀性畸形愈合的發(fā)生率[8-10]。從這些青壯年病人臨床和經(jīng)濟(jì)的角度考慮表明,相對(duì)于非手術(shù)治療,手術(shù)治療可提供更快的功能和影像學(xué)恢復(fù),使病人更早地恢復(fù)工作,減少工資損失,減少了物理治療的需要[11]。

指南涉及回顧了關(guān)于鎖骨骨折的3 280篇摘要和310多篇全文文章,制定了4項(xiàng)推薦建議,由63篇符合嚴(yán)格納入標(biāo)準(zhǔn)的研究文章支持。每一項(xiàng)推薦建議都是基于對(duì)非手術(shù)治療和手術(shù)治療成年人和青少年的單發(fā)鎖骨骨折相關(guān)研究的系統(tǒng)回顧。其中1項(xiàng)建議被列為高強(qiáng)度,3項(xiàng)建議被列為中等強(qiáng)度。除這4條推薦建議外,還制定了10條其他治療選擇方案,以協(xié)助骨科醫(yī)師和相關(guān)領(lǐng)域從業(yè)人員根據(jù)現(xiàn)有的最佳證據(jù)來(lái)確定單發(fā)鎖骨骨折的治療方式。這些建議都有充分的證據(jù)支持報(bào)告和關(guān)于如何制定每項(xiàng)建議修訂的討論全文, 可于網(wǎng)址：www.aaos.org/claviclecpg 查閱。

本指南適用于單發(fā)的閉合的成人和青少年鎖骨骨折,且手術(shù)應(yīng)用于有移位及不穩(wěn)定的鎖骨骨折。而對(duì)于多發(fā)傷復(fù)合傷病人,尤其伴有腦外傷昏迷和脊髓損傷截癱的病人需要長(zhǎng)期臥床時(shí),在處理挽救生命的損傷過(guò)程中,即使鎖骨有移位性骨折,也可以選擇非手術(shù)治療避免麻醉風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)?對(duì)于此類病人而言,手術(shù)和非手術(shù)治療具有相似的長(zhǎng)期結(jié)局和滿意度。

二、推薦意見

強(qiáng)烈推薦意味著高質(zhì)量支持這一觀點(diǎn)的證據(jù)很多。中等強(qiáng)度推薦意味著預(yù)期的治療效益超過(guò)潛在的危害,但是支持證據(jù)的質(zhì)量/適用性沒有那么強(qiáng)。從業(yè)者一般應(yīng)遵循強(qiáng)烈和中等強(qiáng)度推薦意見。對(duì)于中等強(qiáng)度推薦意見,從業(yè)者還應(yīng)考慮病人的選擇來(lái)進(jìn)行抉擇。

1．骨形成刺激器：低強(qiáng)度脈沖超聲(low-intensity pulsed ultrasonography,LIPUS)不能用于急性鎖骨中段骨折的非手術(shù)治療,因?yàn)樗荒芗铀儆匣蚪档凸遣贿B的發(fā)生率。(推薦強(qiáng)度： 中等)

解讀：中等強(qiáng)度推薦意見。當(dāng)選擇非手術(shù)治療急性鎖骨中段骨折時(shí),低強(qiáng)度脈沖超聲不能加速愈合或降低骨不連的發(fā)生率[12]。除了增加治療費(fèi)用,并不能使得病人獲益。

2.鉤形鋼板與外側(cè)鎖定鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折：中等證據(jù)表明,與鉤形鋼板相比,外側(cè)鎖定鋼板在治療成人鎖骨遠(yuǎn)端骨折(Neer Ⅱ型)可能具有更少的并發(fā)癥和更好的功能結(jié)果。(推薦強(qiáng)度： 中等)

解讀：中等強(qiáng)度推薦意見。鎖骨遠(yuǎn)端骨折占鎖骨骨折的12%～15%,鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折為不穩(wěn)定骨折。若行非手術(shù)治療,骨折的延遲愈合率、不愈合率及畸形愈合率較高,其并發(fā)癥影響肩部功能,故臨床一般主張行早期手術(shù)治療,原則上需采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療。然而手術(shù)方式尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)鎖骨鉤插入肩峰下復(fù)位鎖骨遠(yuǎn)端,固定確實(shí),可早期行功能鍛煉。但是,應(yīng)用鎖骨鉤鋼板存在肩峰撞擊、脫鉤等諸多問題,故鉤鋼板需及早取出,以減少對(duì)肩部功能的影響。為避免鎖骨鉤鋼板相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,采用鎖定鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折,其符合鎖骨遠(yuǎn)端的弧形生理曲度,可提高骨折的固定強(qiáng)度,能達(dá)到早期功能鍛煉的目的,手術(shù)操作簡(jiǎn)單、時(shí)間短,避免了肩峰撞擊等并發(fā)癥的發(fā)生[13]。

3.成人單發(fā)移位的鎖骨中段骨折：手術(shù)治療與非手術(shù)治療：與非手術(shù)治療相比,手術(shù)治療成人移位性鎖骨中段骨折具有更高的愈合率和更好的早期病人報(bào)告結(jié)果。然而,從業(yè)者可以考慮手術(shù)或非手術(shù)治療,因?yàn)閮烧呔哂邢嗨频拈L(zhǎng)期結(jié)局和病人滿意度。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)烈)

解讀：強(qiáng)烈推薦意見。對(duì)于單發(fā)的成人移位性鎖骨中段骨折強(qiáng)烈推薦手術(shù)治療,因?yàn)檎缜懊嫠?手術(shù)治療可以提供更高的愈合率和更好的早期病人報(bào)告結(jié)果,可使得病人早期康復(fù),更早地恢復(fù)工作,減少工資損失,減少了物理治療的需要[10,14]。兩者具有相似的長(zhǎng)期結(jié)局和病人滿意度,對(duì)于特定病人,從業(yè)者可以考慮手術(shù)或非手術(shù)治療。對(duì)于高齡病人,生活質(zhì)量要求不高,不需要早期返崗的工作人員,可以考慮特定病人的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和獲益比例進(jìn)行抉擇。

4.髓內(nèi)釘與單鋼板：采用髓內(nèi)釘或單一鋼板手術(shù)治療鎖骨干骨折的長(zhǎng)期臨床結(jié)果相當(dāng),并發(fā)癥發(fā)生率相似。在發(fā)生骨折粉碎的情況下,鋼板固定可能有益。(推薦強(qiáng)度： 中等)

解讀：中等強(qiáng)度推薦意見。有多重有力證據(jù)的臨床試驗(yàn)顯示,鎖骨中段骨折的單鋼板治療結(jié)果和并發(fā)癥發(fā)生率和鎖骨髓內(nèi)釘固定長(zhǎng)期效果相當(dāng)。此外,有證據(jù)表明,對(duì)于該處的粉碎性骨折,與髓內(nèi)固定相比,骨科醫(yī)生應(yīng)該優(yōu)先考慮鋼板固定[15-17]。

三、可選事項(xiàng)

低質(zhì)量證據(jù)、無(wú)證據(jù)或相互矛盾的支持證據(jù)導(dǎo)致以下關(guān)于病人干預(yù)的陳述被列為特定條件的“可選事項(xiàng)”。未來(lái)的研究可能最終允許對(duì)這些聲明進(jìn)行升級(jí)或修改,以成為強(qiáng)烈或中等的治療建議。其中,有限強(qiáng)度的選擇推薦意味著缺乏令人信服的證據(jù),可能會(huì)造成潛在的危害。共識(shí)則意味著雖然沒有足夠的證據(jù)滿足指南系統(tǒng)評(píng)價(jià)的納入標(biāo)準(zhǔn),專家意見支持指南建議?？蛇x事項(xiàng)可幫助從業(yè)者作出實(shí)際決策,但并不能約束醫(yī)師的治療行為,只是為醫(yī)師提供可供參考的建議。有時(shí)更多的要考慮到與病人的溝通和病人的喜好。

1.不可改變的危險(xiǎn)因素：年齡和性別

無(wú)論采用何種治療方式,不可改變的危險(xiǎn)因素：年齡和性別均不能預(yù)測(cè)鎖骨中段骨折后病人報(bào)告的功能結(jié)果。(推薦強(qiáng)度：有限)

2.可改變的危險(xiǎn)因素：吸煙

有限的證據(jù)表明,吸煙增加了鎖骨骨折不愈合的發(fā)生率,并導(dǎo)致較差的臨床結(jié)果。(推薦強(qiáng)度：有限)

3.雙鋼板

對(duì)于成人鎖骨中段骨折,使用2.7 mm鋼板聯(lián)合一塊更小的鋼板進(jìn)行雙鋼板固定,可獲得與使用單一3.5 mm鋼板相同的愈合率、更低的內(nèi)固定物取出率和二次手術(shù)率。(推薦強(qiáng)度：有限)

4.前方鋼板與上方鋼板

對(duì)于治療成人鎖骨中段骨折,前方鋼板固定較上方鋼板固定可能導(dǎo)致較低的內(nèi)固定物取出率。(推薦強(qiáng)度：有限)

5.解剖型鋼板與非解剖型鋼板

外科醫(yī)生可以使用解剖型鋼板治療成人鎖骨中段骨折,因?yàn)榕c其他鋼板相比,它們具有較低的內(nèi)固定物移除率或變形率。(推薦強(qiáng)度：有限)

6．X線片檢查：仰臥位與站立位

與仰臥位X線片相比,站立位X線片可能更有利于顯示鎖骨中段骨折的移位程度。(推薦強(qiáng)度：有限)

7．鎖骨骨折非手術(shù)治療后不愈合的預(yù)測(cè)因素

成人鎖骨中段骨折的移位和/或粉碎的增加,可能與非手術(shù)治療后較高的不愈合率有關(guān)。(推薦強(qiáng)度：有限)

8．單發(fā)移位的鎖骨中段骨折

手術(shù)治療與非手術(shù)治療(18歲及以下青少年)：對(duì)于有移位的鎖骨中段骨折的18歲及以下青少年病人,與非手術(shù)治療比較,手術(shù)治療可能沒有益處。兩者具有相似的愈合率和內(nèi)固定物移除后的翻修手術(shù)率。(推薦強(qiáng)度：有限)

9．固定方法

在缺乏可靠證據(jù)的情況下,專家工作組認(rèn)為,在大多數(shù)情況下,對(duì)于急性鎖骨骨折的固定,寬臂吊帶是首選,而不是8字繃帶。(推薦強(qiáng)度：共識(shí))

10．鎖骨遠(yuǎn)端骨折：手術(shù)治療與非手術(shù)治療

在缺乏可靠證據(jù)的情況下,專家工作組認(rèn)為,伴有喙鎖韌帶復(fù)合體斷裂的移位性遠(yuǎn)端骨折,可能在手術(shù)修復(fù)中獲益。(推薦強(qiáng)度：共識(shí))

四、要點(diǎn)總結(jié)

本指南適用于單發(fā)的閉合的成人和青少年鎖骨骨折,且手術(shù)應(yīng)用于有移位及不穩(wěn)定的鎖骨骨折。強(qiáng)烈推薦意味著高質(zhì)量支持這一觀點(diǎn)的證據(jù)很多。中等強(qiáng)度推薦意味著預(yù)期的治療效益超過(guò)潛在的危害,但是支持證據(jù)的質(zhì)量/適用性沒有那么強(qiáng)。有限強(qiáng)度的選擇推薦意味著缺乏令人信服的證據(jù),可能會(huì)造成潛在的危害。共識(shí)則意味著雖然沒有足夠的證據(jù)滿足指南系統(tǒng)評(píng)價(jià)的納入標(biāo)準(zhǔn),專家意見支持指南建議。

綜上所述,指南為骨科?？漆t(yī)生和臨床從業(yè)人員提供了重要的參考依據(jù),除了提供務(wù)實(shí)的實(shí)踐建議外,該指南還強(qiáng)調(diào)了文獻(xiàn)中的空白,并為未來(lái)的研究發(fā)展提供了信息。中國(guó)醫(yī)生尚需結(jié)合我國(guó)國(guó)情、基于我國(guó)病人人群研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù),結(jié)合國(guó)內(nèi)相關(guān)診療規(guī)范和專家共識(shí),開展臨床診療工作。