高江濤，程夢(mèng)雅，毛長(zhǎng)青，謝遵江

1.鄭州市第一人民醫(yī)院泌尿外科，河南 鄭州 450004；2.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室，黑龍江 哈爾濱 150081

男性尿道狹窄呈困擾泌尿外科醫(yī)生的問(wèn)題之一，由于創(chuàng)傷、炎癥后尿道和陰莖海綿體解剖結(jié)構(gòu)及功能的改變，以及后尿道位于骨盆深部操作不便，損傷部位纖維化瘢痕形成，治療效果不盡人意。治療尿道狹窄的根本方法是開(kāi)放尿道重建術(shù)，但是直觀下尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)（DVIU）仍然是目前國(guó)內(nèi)外使用最普遍的治療方法［1］，主要原因是對(duì)于尿道狹窄患者，DVIU 相對(duì)操作簡(jiǎn)單，對(duì)患者損傷小、恢復(fù)快，同時(shí)也和掌握尿道成形手術(shù)的醫(yī)師相對(duì)較少有關(guān)［2］。各種激光能量平臺(tái)的出現(xiàn)，給泌尿外科醫(yī)師提供了一個(gè)很好的內(nèi)切開(kāi)工具，多年來(lái)激光和冷刀哪種方式更有優(yōu)勢(shì)，目前尚不統(tǒng)一［3］。現(xiàn)收集2018 年1 月—2020 年6 月樣本醫(yī)院收治的86 例應(yīng)用細(xì)（200 μm）鈥激光光纖和冷刀治療球、膜部尿道狹窄患者臨床資料進(jìn)行分析，探討和總結(jié)內(nèi)鏡下應(yīng)用200 μm 鈥激光光纖治療球、膜部尿道狹窄的療效和經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)能量平臺(tái)的使用做出一些思考。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年1月—2020年6月樣本醫(yī)院收治的男性球/膜部尿道狹窄手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入86例尿道狹窄患者。狹窄原因：（1）損傷性尿道狹窄36例，其中骨盆骨折合并尿道損傷發(fā)生狹窄7 例，騎跨傷致尿道狹窄29 例。（2）醫(yī)源性尿道狹窄32例，其中前列腺癌根治術(shù)后5 例，經(jīng)膀胱前列腺剜除術(shù)后狹窄10 例，經(jīng)尿道前列腺汽化電切術(shù)（TURP）后狹窄17例。（3）炎性狹窄18 例。所有病例術(shù)前均有明顯排尿困難、尿線細(xì)等癥狀，最大尿流率為2.0～7.8 mL/s，術(shù)前尿常規(guī)鏡檢白細(xì)胞為“0～++”。按照手術(shù)方式不同分為觀察組（激光組，n=45）和對(duì)照組（冷刀組，n=41）。對(duì)照組患者年齡15～68 歲，平均年齡32 歲，病程3～60 個(gè)月；觀察組患者年齡16～70 歲，平均年齡33 歲，病程3～60 個(gè)月。兩組患者臨床特征具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：尿道造影提示尿道狹窄明確，均位于球或膜部；尿道狹窄長(zhǎng)度均＜1 cm，和（或）合并部分假道；尿道超聲檢查均提示尿道狹窄部位瘢痕厚度＜0.5 cm；臨床病歷資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：尿道狹窄長(zhǎng)度＞1.0 cm，尿道瘢痕厚度＞0.5 cm；有復(fù)雜尿道假道、尿瘺等并發(fā)癥；有神經(jīng)源性膀胱、全身系統(tǒng)或免疫病史；尿路感染未控制；有精神問(wèn)題無(wú)法配合治療。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均行尿細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性患者根據(jù)藥敏情況選擇敏感抗生素控制感染，直到尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性為宜。術(shù)后圍手術(shù)期規(guī)范應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，所有患者均留置16 F硅膠尿管2周后拔除。

對(duì)照組患者實(shí)施內(nèi)鏡下冷刀切開(kāi)術(shù)。術(shù)中應(yīng)用20 F尿道內(nèi)切開(kāi)鏡觀察尿道內(nèi)腔情況至尿道狹窄段，斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下切透整個(gè)狹窄或閉鎖段，切開(kāi)長(zhǎng)度和深度為顯露正常尿道為宜，直至內(nèi)切開(kāi)鏡能自如通過(guò)狹窄段，留置16 F硅膠導(dǎo)尿管。

觀察組采用內(nèi)鏡下200 μm 鈥激光光纖切開(kāi)術(shù)。術(shù)中應(yīng)用WOLF 8/9.8 F硬性輸尿管鏡，觀察尿道內(nèi)腔情況至尿道狹窄段，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下以輸尿管鏡體作擴(kuò)張器，直視下擴(kuò)張狹窄段。部分患者狹窄段過(guò)窄輸尿管鏡不易進(jìn)入，則應(yīng)用筋膜擴(kuò)張器導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐步擴(kuò)張，直至輸尿管鏡體通過(guò)狹窄部位，經(jīng)輸尿管鏡操作通道置入200 μm 鈥激光光纖，調(diào)整能量0.6 W，頻率20～30 Hz，以斑馬導(dǎo)絲為中心“同軸法”縱向、反復(fù)切開(kāi)及切除狹窄瘢痕，深度及長(zhǎng)度均為瘢痕與正常尿道組織交界處。一般球部尿道狹窄切開(kāi)2、10 點(diǎn)處，后尿道狹窄重點(diǎn)切開(kāi)3、9、12 點(diǎn)處，避免損傷陰莖海綿體及直腸。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后出血量。（2）監(jiān)測(cè)術(shù)后即刻、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月最大尿流率，了解其排尿情況。（3）結(jié)合我國(guó)國(guó)情，選取生存質(zhì)量測(cè)定量表（WHOQOL-100）從（治療前、術(shù)后2周）生理、心理、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系、周圍環(huán)境5 個(gè)領(lǐng)域來(lái)評(píng)價(jià)患者術(shù)后的生活質(zhì)量，得分越高，表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后均常規(guī)留置16 F 尿管2 周，所有患者第1 次拔尿管后及術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查均排尿通暢，無(wú)出血、尿道憩室、尿道瘺、尿失禁、穿孔等并發(fā)癥。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查，激光組1例患者和冷刀組3例患者骨盆骨折后尿道錯(cuò)位較明顯，出現(xiàn)尿線變細(xì)，尿道鏡觀察尿道狹窄復(fù)發(fā)，狹窄部位無(wú)明顯瘢痕增生，再次予以激光內(nèi)切開(kāi)手術(shù)并間斷尿道擴(kuò)張，患者恢復(fù)良好。

2.1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后出血量情況

觀察組患者術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，術(shù)中、術(shù)后出血量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后出血量情況（±s）

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中和術(shù)后出血量情況（±s）

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=41）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）46.74±13.36 28.58±14.75 8.494 0.001術(shù)后住院時(shí)間（d）2.24±1.22 4.66±1.34 15.112 0.001術(shù)中出血量（mL）12.26±5.24 29.32±8.19 14.351 0.001術(shù)后出血量（mL）4.26±2.14 10.38±3.26 13.300 0.001

2.2 兩組患者術(shù)后最大尿流率情況

兩組患者術(shù)后即刻、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月其自行排尿情況同時(shí)復(fù)查最大尿流率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后最大尿流率情況（±s） mL/s

表2 兩組患者術(shù)后最大尿流率情況（±s） mL/s

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=41）t值P值術(shù)前3.58±0.71 3.85±0.98 0.130 0.791術(shù)后即刻18.14±2.96 16.53±3.34 0.528 0.854術(shù)后3個(gè)月16.35±2.36 15.26±2.44 0.298 0.837術(shù)后12個(gè)月14.14±3.36 13.43±3.04 0.312 0.883

2.3 兩組患者治療前后WHOQOL-100評(píng)分情況

治療前，兩組患者生理、心理、社會(huì)、環(huán)境、獨(dú)立評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后2 周，兩組患者生理、心理、社會(huì)、環(huán)境、獨(dú)立評(píng)分均較手術(shù)前明顯升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后WHOQOL-100評(píng)分情況（±s） 分

表3 兩組患者治療前后WHOQOL-100評(píng)分情況（±s） 分

組別t值P值t值P值t值P值觀察組（n=45）對(duì)照組（n=41）t值P值生理治療前4.58±0.79 5.55±0.71 0.849 0.389治療后14.77±1.59 9.15±1.44 13.416 0.001 25.384 16.331＜0.001＜0.001 19.786 16.423＜0.001＜0.001 22.859 8.332＜0.001＜0.001心理治療前5.63±0.83 5.88±0.77 0.666 0.866治療后14.68±2.34 10.69±1.76 5.429 0.001社會(huì)治療前8.59±1.07 7.31±1.29 0.071 0.754治療后16.37±1.35 10.68±1.66 14.367 0.001組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=41）t值P值環(huán)境治療前5.45±0.84 5.58±0.81 0.653 0.525治療后14.45±1.69 11.08±1.48 9.426 0.001 t值22.737 11.924 P值＜0.001＜0.001獨(dú)立治療前6.09±0.68 6.03±0.79 0.671 0.489治療后15.96±1.02 12.54±1.37 5.529 0.001 t值43.274 22.682 P值＜0.001＜0.001

3 討論

男性尿道較長(zhǎng)且彎曲，尿道狹窄后的不當(dāng)治療（如持續(xù)尿道擴(kuò)張致各種假道）造成病情更加復(fù)雜并更易復(fù)發(fā)。雖然針對(duì)尿道狹窄新的手術(shù)方式不斷涌現(xiàn)，但是哪種類型尿道狹窄選用哪種術(shù)式治療目前仍不統(tǒng)一。尿道狹窄之所以易復(fù)發(fā)，往往是由于尿道瘢痕的不斷形成，成纖維細(xì)胞的過(guò)度增殖及膠原蛋白合成的異常增多［4］，黃翔［5］研究發(fā)現(xiàn)，尿道狹窄段組織邊沿纖維結(jié)締組織與海綿體組織互相混雜無(wú)明顯邊界，即尿道瘢痕組織并非局限于狹窄段，其病理學(xué)特點(diǎn)與其僵直性、非依從性的特點(diǎn)一致。

因此，減少手術(shù)出血、確認(rèn)瘢痕深度、有效切除狹窄尿道瘢痕組織、減少瘢痕組織再次形成、促進(jìn)上皮組織生長(zhǎng)爬行使尿道組織重新恢復(fù)連續(xù)性，無(wú)論是開(kāi)放手術(shù)或是DVIU，均是決定手術(shù)療效的關(guān)鍵。

DVIU 因其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)后恢復(fù)快，曾經(jīng)一度應(yīng)用廣泛，其長(zhǎng)期效果也不斷顯露。Chung 等［6］在232 例至少接受兩次尿道切開(kāi)術(shù)的患者中，有150 例（64.65%）復(fù)發(fā)并進(jìn)行多次內(nèi)切開(kāi)治療。結(jié)果提示重復(fù)DVIU 并不能提高手術(shù)成功率，并且導(dǎo)致復(fù)發(fā)時(shí)間間隔越來(lái)越短。但是，張炯等［7］發(fā)現(xiàn)尿道超聲顯示瘢痕厚度＞1 cm 的20 例患者中有18例復(fù)發(fā)并接受了開(kāi)放手術(shù)；瘢痕厚度≤1 cm的10例患者中，只有1 例復(fù)發(fā)并接受了開(kāi)放手術(shù)。因此在臨床研究中，我們選取瘢痕厚度＜0.5 cm、狹窄長(zhǎng)度＜1 cm 的患者進(jìn)行DVIU；查術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月隨訪患者尿流率均＞12 mL/s；術(shù)后12 個(gè)月復(fù)查，觀察組1 例患者和對(duì)照組3例患者骨盆骨折后尿道錯(cuò)位較明顯，患者出現(xiàn)尿線變細(xì)，我們對(duì)這4 例患者行尿道鏡檢查后發(fā)現(xiàn)，狹窄部位局部瘢痕再形成并不明顯，但是尿道出現(xiàn)扭曲導(dǎo)致尿道內(nèi)腔間隙變窄，不排除骨折愈合后長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)應(yīng)力作用導(dǎo)致局部尿道扭曲加重排尿不暢可能，遂再次進(jìn)行激光內(nèi)切開(kāi)手術(shù)并間斷尿道擴(kuò)張，患者恢復(fù)良好，但是仍需長(zhǎng)期隨訪。

因此我們認(rèn)為，行DVIU 前不但要考慮狹窄段的長(zhǎng)度，尿道瘢痕的深度以及范圍仍是我們需要考慮的問(wèn)題。若術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，根據(jù)尿道鏡及復(fù)發(fā)疤痕深度，如較淺可考慮行二次內(nèi)切開(kāi)術(shù)；若瘢痕較深，則直接行尿道狹窄瘢痕切除端端吻合或皮瓣轉(zhuǎn)移（或游離的舌黏膜）進(jìn)行治療，因?yàn)槎啻螒?yīng)用DVIU并不能提高成功率［6-7］，反而可能增加尿道瘢痕再形成。如瘢痕較深，除非尿道狹窄段較短（＜0.5 cm）［8］，我們可以考慮DVIU 治療，不符合此條件者則根據(jù)情況采用其他方式治療。

直視下冷刀內(nèi)切開(kāi)能放射狀切開(kāi)尿道狹窄瘢痕組織，使尿道狹窄段充分敞開(kāi)，但是無(wú)法處理尿道狹窄周圍瘢痕組織。即便內(nèi)切開(kāi)后尿道黏膜逐步爬行越過(guò)狹窄段，保持了尿道的連續(xù)性，但是較厚的瘢痕組織仍然可能繼續(xù)增生，最終導(dǎo)致狹窄復(fù)發(fā)。因此，內(nèi)鏡下治療尿道狹窄，除了評(píng)估尿道狹窄長(zhǎng)度之外，尿道瘢痕深度也是影響預(yù)后的重要因素［9］。開(kāi)放手術(shù)效果較好的最主要原因是直視下能較充分的切除尿道狹窄周圍瘢痕組織，保證尿道通道夠?qū)捈安辉偈軌骸?/p>

各種激光能量平臺(tái)的出現(xiàn)，給泌尿外科醫(yī)師提供了一個(gè)很好的工具。有研究［10］認(rèn)為DVIU 有更少的手術(shù)時(shí)間及較低的復(fù)發(fā)率優(yōu)勢(shì)，其療效優(yōu)于單純冷刀內(nèi)切開(kāi)。但是，不恰當(dāng)?shù)氖褂媚芰科脚_(tái)，如大功率激光在切除尿道瘢痕的同時(shí)，熱輻射可能會(huì)造成狹窄瘢痕再次形成甚至較前加重。鈥激光對(duì)生物組織的穿透度只有0.4 mm，其熱損傷區(qū)域在0.5～1.0 mm 范圍內(nèi)，其切割精確，止血方便且效果確切。用冷刀切開(kāi)狹窄尿道過(guò)程中，更易出血導(dǎo)致手術(shù)視野模糊，使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或者倉(cāng)促結(jié)束手術(shù)，甚至出現(xiàn)尿道括約肌損傷、直腸損傷等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)中、術(shù)后的出血量減少，住院時(shí)間的縮短也減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及心理負(fù)擔(dān)。

在我們的研究中對(duì)光纖直徑進(jìn)行了選擇。之所以選用較細(xì)的200 μm 鈥激光光纖，是因?yàn)榧?xì)光纖切割組織更加精確，持續(xù)沖水情況下鈥激光對(duì)周圍正常組織過(guò)度熱效應(yīng)小，即使誤傷正常組織再次引起新瘢痕組織的幾率較小，從而創(chuàng)面修復(fù)及上皮化過(guò)程較短。在我們的研究中，直視下尿道狹窄內(nèi)切開(kāi)及瘢痕切除操作過(guò)程中盡可能降低鈥激光單次功率，增加鈥激光頻率，手術(shù)過(guò)程中持續(xù)沖水，手術(shù)局部溫度較低，熱輻射更小，避免副損傷。兩組患者隨訪拔除尿管后即刻最大尿流率及術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月隨訪均排尿良好，提示應(yīng)用200 μm 鈥激光光纖并沒(méi)有出現(xiàn)因熱損傷較冷刀尿道狹窄復(fù)發(fā)率增加。但是，應(yīng)用激光行DVIU 的缺點(diǎn)也較為明顯：鈥激光機(jī)器較為昂貴，手術(shù)成本較高，加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；輸尿管鏡下應(yīng)用細(xì)光纖操作對(duì)瘢痕組織的“精工細(xì)鑿”，要不斷根據(jù)光纖的觸感感覺(jué)尿道瘢痕的位置及深度，以及瘢痕和正常海綿體的界限來(lái)盡量避免鈥激光副損傷，該操作技術(shù)要求較冷刀操作要求明顯升高。

值得注意的是，目前WHO 針對(duì)疾病及臨床療效的評(píng)價(jià)，已逐漸向生理—心理—社會(huì)功能等方面進(jìn)行全方位評(píng)定。因此我們同時(shí)選用QOL評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)圍手術(shù)期患者的療效。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者生活質(zhì)量在生理、心理、獨(dú)立能力、環(huán)境領(lǐng)域均顯著高于對(duì)照組，社會(huì)關(guān)系領(lǐng)域得分也明顯高于對(duì)照組。分析其原因，可能與對(duì)照組患者術(shù)中、術(shù)后的出血較多造成患者圍手術(shù)期的緊張，以及在較為密閉的住院空間中住院時(shí)間較長(zhǎng)，同時(shí)留置尿管導(dǎo)致身體下尿路刺激不適，行動(dòng)能力、日?；顒?dòng)能力及工作能力均減退，造成體力與睡眠質(zhì)量下降等有關(guān)。

綜上所述，目前治療尿道狹窄的手術(shù)方式中，DVIU因易于操作、短期效果較好贏得泌尿外科醫(yī)師的青睞，但是其療效最不確定，我們認(rèn)為與目前DVIU 選取患者（狹窄長(zhǎng)度和瘢痕厚度）手術(shù)指征不統(tǒng)一以及手術(shù)操作水平參差不齊密切相關(guān)。由于尿道狹窄病因的復(fù)雜性，我們不能試圖通過(guò)一種方式能解決所有問(wèn)題。對(duì)于尿道狹窄較長(zhǎng)、多段尿道狹窄或尿道瘢痕較重的患者，既往已有多個(gè)文獻(xiàn)認(rèn)為經(jīng)尿道腔內(nèi)治療長(zhǎng)期效果不佳［11］，應(yīng)及時(shí)行開(kāi)放性尿道成形為宜。