鄭 仁 魯艷芳 王怡然 魏芹芹 王亞曉

慢性濕疹是兒科常見(jiàn)變應(yīng)性皮膚病,尤其好發(fā)于嬰幼兒及學(xué)齡期兒童[1,2]。臨床表現(xiàn)以頑固性劇烈瘙癢為主要特征,瘙癢呈間歇或持續(xù)性,夜間加重,甚則影響睡眠[3-5]。病損區(qū)皮膚浸潤(rùn)肥厚、潮紅、干燥,多具有多形性、對(duì)稱性,甚可產(chǎn)生苔蘚樣改變及色素沉著,無(wú)明顯滲出,以手足及關(guān)節(jié)等部位多發(fā)[6]。慢性濕疹患兒往往有過(guò)敏史,且該病具有頑固性、遷延性、反復(fù)性,嚴(yán)重影響兒童的生活質(zhì)量和身體健康[7]。慢性濕疹的發(fā)病機(jī)制尚未明確。研究表明免疫功能異常、皮膚屏障功能障礙與慢性濕疹的發(fā)生存在一定的相關(guān)性,治療以抗組胺藥物、局部激素及非特異性抗炎藥物等為主,但長(zhǎng)期使用會(huì)產(chǎn)生藥物依賴性,甚則發(fā)生不良反應(yīng)[8,9]。若日久遷延不愈,則極易與其他系統(tǒng)疾病相結(jié)合,不利于其預(yù)后。中醫(yī)治療此病多從整體觀念出發(fā),在緩解癥狀、改善皮損的同時(shí),可有效防止其復(fù)發(fā)和加重,故臨床應(yīng)用廣泛。

魯艷芳教授師從湖北中醫(yī)大師陳陶后教授,為湖北省中醫(yī)院兒科主任,第二批全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,從事兒科臨床、教學(xué)工作20余載,學(xué)驗(yàn)俱豐,在治療兒童慢性濕疹方面有自己的獨(dú)到見(jiàn)解。魯教授認(rèn)為兒童多為純陽(yáng)之體,邪氣入侵易化熱化燥,兒童慢性濕疹的發(fā)生與正虛邪戀、邪伏肌表、風(fēng)熱之邪稽留于血分、化燥傷陰等因素息息相關(guān)。治療上注重清熱潤(rùn)燥、祛風(fēng)養(yǎng)血,臨床中常取得顯著療效。筆者有幸隨師學(xué)習(xí),現(xiàn)將魯教授論治小兒慢性濕疹經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 諸醫(yī)家論治慢性濕疹

慢性濕疹屬于中醫(yī)“濕瘡、浸淫瘡”范疇。病因復(fù)雜,多與風(fēng)、濕、熱有關(guān)涉及臟腑為心、脾。在古代醫(yī)籍中已有相關(guān)描述?！锻饪菩姆ㄒE》中提及:“此證由肝、脾二經(jīng)濕熱,外受風(fēng)邪,襲于皮膚,郁于肺經(jīng),致遍身生瘡”。清代高秉鈞在《瘍科心得集》中也提到“心主血,脾主肉,血熱而肉濕,濕熱相合……而諸瘡生矣”?！吨T病源候論》中則認(rèn)為濕疹的產(chǎn)生既有內(nèi)因,又有外因。內(nèi)因?yàn)殡砝硖撉遗K腑有熱,外因?yàn)轱L(fēng)濕邪氣侵犯肌膚,致使邪毒結(jié)聚,氣血凝滯所致,在相關(guān)原文中也有一定體現(xiàn),例如“小兒五臟有熱,熏發(fā)皮膚,外為風(fēng)濕所折,濕熱相搏,身體發(fā)瘡……故謂之浸淫瘡也”。

對(duì)此,在臨床上,不同醫(yī)家基于臨床經(jīng)驗(yàn),結(jié)合現(xiàn)代研究方法,也提出了相應(yīng)見(jiàn)解。申振環(huán)等[10]認(rèn)為小兒濕疹的發(fā)病機(jī)制與小兒先天稟賦不足有關(guān),易因飲食不節(jié)導(dǎo)致脾虛失運(yùn),從而濕熱內(nèi)生,使?jié)駸岫拘敖つw,在清熱利濕基礎(chǔ)上加以健脾和胃,自擬經(jīng)驗(yàn)方瀉心保和湯,配合常規(guī)西藥西替利嗪,在緩解患兒皮膚瘙癢、改善皮損、改善患兒生活質(zhì)量等方面均取得較好療效,治療總有效率為90.69%。劉國(guó)厚等[11]認(rèn)為慢性濕疹的發(fā)生多與脾胃虛弱、濕邪蘊(yùn)結(jié)于體內(nèi)有關(guān),選取符合要求的106例慢性濕疹患者,選取53例作為觀察者用除濕胃苓湯(主要組成為茯苓、白術(shù)、蒼術(shù)、豬苓等)進(jìn)行治療,對(duì)照組采用傳統(tǒng)抗組胺藥物氯雷他定進(jìn)行治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn)用健脾祛濕法治療慢性濕疹,總有效率為94.34%,遠(yuǎn)高于對(duì)照組的77.36%。鐘欣欣等[12]則常用玉屏風(fēng)散改善皮膚腠理的方式來(lái)治療慢性濕疹,同時(shí),網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)該方可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、提高抗過(guò)敏能力,可預(yù)防濕疹復(fù)發(fā)。因慢性濕疹病變部位在皮膚,而肺主皮毛,故申江紅等[13]以肺失宣肅、水液失于布散、濕邪留滯絡(luò)脈為核心病機(jī),臨床中以調(diào)肺通絡(luò)為治療原則,療效顯著。

2 魯教授辨治兒童慢性濕疹心得

2.1 病因病機(jī)

2.1.1 血虛《諸病源候論》有言:“風(fēng)瘙癢者,是體虛受風(fēng),風(fēng)入腠理,與血?dú)庀嗖?而俱往來(lái),在于皮膚之間。邪氣微,不能沖擊為痛,故但瘙癢也”?！秼D人大全良方》中亦言:“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,火熱之邪侵入于血脈,聚集局部,發(fā)為癰腫瘡瘍,小兒稚陰稚陽(yáng),先天稟賦不足,氣血未盛,腠理疏松,加之感受風(fēng)邪,病程日久,血虛風(fēng)燥,致肌膚甲錯(cuò),故臨床在祛風(fēng)同時(shí)多兼顧涼血活血。

2.1.2 熱邪兒童處于生長(zhǎng)發(fā)育的旺盛階段,為純陽(yáng)之體,陽(yáng)常有余。常因過(guò)度喂養(yǎng)而滋生內(nèi)熱,邪氣侵犯時(shí)更易從熱化?！端貑?wèn)·六微旨大論》提及:“歲火太過(guò)……身熱骨痛而為浸淫”?！缎盒l(wèi)生總微論方》曰:“小兒生浸淫瘡者,由腑有熱,熏發(fā)皮膚,復(fù)為風(fēng)濕相持,搏于血?dú)狻薄＞f(shuō)明小兒濕疹的病因與局部的“熱”密不可分[4],臨床上,患兒也常有自覺(jué)煩躁以及局部皮膚烘熱等癥狀。

2.1.3 伏風(fēng)風(fēng)為陽(yáng)邪,為百病之長(zhǎng),其性輕揚(yáng)開(kāi)泄,善行數(shù)變,常與熱結(jié)。風(fēng)熱侵襲肌表,故患兒皮膚常瘙癢劇烈,抓搔不止。魯教授認(rèn)為此病除了感受“外風(fēng)”之外,還與深伏體內(nèi)的“伏風(fēng)”有關(guān)。伏風(fēng)在小兒過(guò)敏性疾病的病機(jī)中占有重要地位,濕疹發(fā)病常以伏風(fēng)內(nèi)潛為夙因,以外風(fēng)誘引內(nèi)風(fēng),發(fā)為瘙癢。

2.1.4 內(nèi)燥江蘇名醫(yī)石芾南首論“內(nèi)燥”,并認(rèn)為“內(nèi)燥”的產(chǎn)生與兩方面有關(guān):一為“陰血虛,則榮養(yǎng)無(wú)資而成內(nèi)燥”;二為“氣結(jié)則血亦結(jié),血結(jié)則營(yíng)運(yùn)不周而成內(nèi)燥”。可見(jiàn),除陰虛血少外,營(yíng)血停滯也可在局部形成內(nèi)燥。因肺為嬌臟,喜潤(rùn)惡燥,在體為皮毛,故燥邪最易傷及肺臟,余邪常易停留于皮膚,從而使津液對(duì)皮膚營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)的作用產(chǎn)生障礙,甚可產(chǎn)生瘀血等病理產(chǎn)物。臨床表現(xiàn)可見(jiàn)局部皮膚干燥、脫屑,并常存在色素沉著。

2.2 治療方法

2.2.1 基本藥物組成及分析魯教授基于病因病機(jī),在治療中以祛風(fēng)養(yǎng)血、清熱潤(rùn)燥為準(zhǔn)則,自擬經(jīng)驗(yàn)方消疹止癢方治療。藥物組成:烏梅、地膚子、防風(fēng)、白鮮皮、刺蒺藜、牡丹皮、大血藤、絲瓜絡(luò)、土茯苓、陳皮、蒼術(shù)、補(bǔ)骨脂、炙甘草、雞內(nèi)金。方中白鮮皮、地膚子、刺蒺藜清熱祛風(fēng)止癢,共為君藥;蒼術(shù)、土茯苓、陳皮健脾、理氣燥濕,為臣藥;大血藤、絲瓜絡(luò)、牡丹皮涼血活血、理氣通絡(luò),為佐藥;補(bǔ)骨脂益腎、雞內(nèi)金消積健脾、炙甘草調(diào)和諸藥,共為使藥。

方中烏梅、防風(fēng)、地膚子、白鮮皮、土茯苓為魯教授治療濕疹經(jīng)驗(yàn)用藥配伍。其中防風(fēng)與烏梅的配伍思路來(lái)源于國(guó)醫(yī)大師呂景山的過(guò)敏煎[14]。吳賢波等[15]通過(guò)設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),使用不同濃度的防風(fēng)-烏梅培養(yǎng)液,采用體外胰蛋白酶刺激小鼠肥大細(xì)胞株P(guān)815方法建立肥大細(xì)胞脫顆粒細(xì)胞模型,運(yùn)用RT-PCR、Western blotting、ELISA等技術(shù),觀察防風(fēng)-烏梅配伍前后對(duì)P815細(xì)胞分泌組胺、PAR-2 mRNA和蛋白表達(dá)的影響,得出防風(fēng)-烏梅配伍后在體外抑制P815細(xì)胞分泌組胺、PAR-2表達(dá)的作用明顯增強(qiáng),有一定的抗過(guò)敏作用。劉麗娟等[16]通過(guò)設(shè)計(jì)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),得出烏梅與土茯苓配伍可有協(xié)同增效作用,共同改善皮損癥狀,抑制皮膚炎癥反應(yīng)?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),中藥烏梅具有抗菌、驅(qū)蟲(chóng)、抗腫瘤、抗過(guò)敏、抗氧化、抗疲勞等作用,能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能及對(duì)非特異性刺激的防御功能,長(zhǎng)于生津止渴、斂肺止咳、安蛔[17,18]。魯教授通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)分析得出烏梅中槲皮素、山奈酚等有效成分可作用于濕疹相關(guān)信號(hào)通路中TNF、MAPK1、IL-1B、IL-6、IFENG等靶點(diǎn),通過(guò)抑制IL-17、TNF、MAPK等信號(hào)通路實(shí)現(xiàn),可有效改善濕疹等皮膚相關(guān)炎癥反應(yīng),且臨床療效顯著[19]。

2.2.2 臨證加減若瘙癢嚴(yán)重、搔抓流水蔓延者,加薄荷、荊芥等清利濕熱、止癢;若伴有飲食積滯、舌苔厚膩者,加炒稻芽、佩蘭、神曲等消食化積;若伴有鼻塞流涕、打噴嚏者,加辛夷花、白芷、鵝不食草等宣通鼻竅;若伴有扁桃體腫大者,加莪術(shù)、王不留行、路路通、皂角刺等軟堅(jiān)散結(jié);小兒陽(yáng)常有余,若煩躁烘熱較甚者,加燈心草、赤芍、淡竹葉以清熱涼血。

3 醫(yī)案舉隅

劉某,女,8歲。2022年6月11日初診?；純杭议L(zhǎng)代訴:患兒半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)皮膚瘙癢,以四肢瘙癢明顯,肘窩及雙下肢腘窩處深紅色斑疹,壓之不褪色,撫之略礙手,表面無(wú)水皰、滲液,伴瘙癢難忍,烘熱煩躁,夜間瘙癢加重,經(jīng)患兒搔抓后部分已結(jié)痂,以四肢多見(jiàn),軀干偶有,感冒后及天熱時(shí)易瘙癢加重。伴有鼻塞,鼻塞夜間加重。外院診斷為濕疹,查過(guò)敏源:未見(jiàn)明顯異常?；純阂谆挤磸?fù)呼吸道感染,納食可,二便調(diào),睡眠欠安。查體:精神可,心肺聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常,雙扁桃體Ⅱ°腫大,伴有充血,舌紅少苔,脈浮滑。既往有變應(yīng)性鼻炎史,未予特殊治療。西醫(yī)診斷:濕疹。中醫(yī)診斷:濕瘡,血熱風(fēng)燥證。治以祛風(fēng)涼血通絡(luò)。選用消疹止癢方加減,方藥組成:烏梅100 g,地膚子15 g,白鮮皮15 g,牡丹皮10 g,白薇10 g,丹參15 g,燈心草3 g,萆薢10 g,雞內(nèi)金10 g,浙貝母10 g,王不留行10 g,莪術(shù)10 g,路路通10 g,辛夷花10 g,大血藤10 g,絲瓜絡(luò)10 g,陳皮6 g,白芷10 g,土茯苓10 g,蒼術(shù)5 g,補(bǔ)骨脂10 g,蔓荊子10 g,刺蒺藜10 g,甜葉菊5 g,雞血藤10 g。7劑,每日1劑,水煎,分2次服。忌辛辣、生冷、刺激性食物,避免搔抓,保持局部皮膚清潔。

2022年6月18日二診:患兒未再有新發(fā)皮疹,訴肘部皮疹較前減少,膚癢較前顯著好轉(zhuǎn),但由于天氣轉(zhuǎn)涼,夜晚鼻塞加重,余無(wú)特殊不適。查體:精神可,右側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大,左側(cè)扁桃體Ⅱ°腫大,舌紅,苔薄白,脈浮滑。一診方加藁本10 g以加強(qiáng)疏散風(fēng)寒、宣通鼻竅之力,余不變。7劑,用法、飲食同前。

6月25日三診:患兒腘窩及肘窩處皮疹較前明顯減少,已無(wú)皮膚瘙癢,鼻塞較前好轉(zhuǎn),余無(wú)特殊不適。查體:皮損面積較前明顯縮小,疹色由深轉(zhuǎn)淡,雙側(cè)扁桃體Ⅰ°腫大,舌紅,苔白略厚,脈浮緩。于二診方去藁本,加佩蘭10 g,以消積化滯,健脾祛濕。10劑,用法、飲食同上。停藥后定期隨訪3個(gè)月,患者皮膚瘙癢等癥狀未復(fù)發(fā),原皮損部位已恢復(fù)如常。

按語(yǔ):魯教授認(rèn)為本案病因病機(jī)為陰血不足、血熱風(fēng)燥?；純浩⒊２蛔?陰血化生不及,加之外感風(fēng)熱,風(fēng)邪內(nèi)伏,與血熱相兼,使血熱風(fēng)燥,故發(fā)瘙癢。又因脾主四肢,患兒脾常不足,脾運(yùn)失健,故皮疹常發(fā)于四肢。血熱風(fēng)燥,脾虛濕蘊(yùn),合而發(fā)病。消疹止癢方中地膚子、白鮮皮、刺蒺藜祛風(fēng)止癢,萆薢、蒼術(shù)、土茯苓健脾祛濕,牡丹皮、丹參、燈心草清熱涼血,辛夷花、白芷宣通鼻竅,大血藤、雞血藤與絲瓜絡(luò)行氣活血通絡(luò),莪術(shù)、王不留行、路路通軟堅(jiān)散結(jié),烏梅為經(jīng)驗(yàn)用藥,諸藥同用,共奏健脾祛濕、涼血祛風(fēng)之效。二診時(shí)患兒鼻塞明顯,故加藁本以增強(qiáng)宣通鼻竅功效。三診時(shí)患兒病情基本穩(wěn)定,諸癥好轉(zhuǎn),故加佩蘭以健脾消積、理氣行滯,鞏固療效。