羅海瑛 李琳榮

易黃湯出自清代《傅青主女科》,屬經(jīng)典名方之一,主要用于治療帶下病,尤其是黃帶。因其方簡效佳,頗受臨床醫(yī)家所常用。易黃湯也可用于治療一些其他疾病,效果頗佳,本文通過臨床文獻(xiàn)的研究進(jìn)展,探討易黃湯的應(yīng)用特點(diǎn),以期發(fā)掘中醫(yī)文獻(xiàn)的精華并進(jìn)一步開拓該方的應(yīng)用范圍。

1 帶下病的基本概念

“帶下”一詞,首見《黃帝內(nèi)經(jīng)》,而“帶下病”之名首見《諸病源候論》。帶下病有廣義和狹義之分。廣義的帶下病即統(tǒng)指婦科經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)疾病;狹義的帶下病是指婦女陰道內(nèi)流出的一種黏液,通常稱為白帶,臨床上分為生理性和病理性[1]。如在經(jīng)期前后或妊娠初期,白帶可相應(yīng)增多,此為生理現(xiàn)象,不作病論。如帶下量多,或色、質(zhì)、氣味異常,或伴有全身癥狀者,即屬帶下病。帶下病在臨床上極為常見,是婦科的一種常見病、多發(fā)病,也是細(xì)菌、霉菌、支原體及病毒等感染的常見表現(xiàn),如陰道炎、宮頸炎、盆腔炎等。傅氏把帶下病列為《傅青主女科》全書諸篇之首,可見其對帶下病的重視。

傅氏在《傅青主女科》中將帶下按白、青、黃、黑、赤五色論治,對病機(jī)分別論述,共記載5首方劑治療帶下病,即完帶湯、加減逍遙散、易黃湯、利火湯、清肝止淋湯。其中以完帶湯,易黃湯最為常用,效果也最顯著,治療用藥也最經(jīng)典。筆者對完帶湯的特點(diǎn)已有專文述及,現(xiàn)就易黃湯的組方特點(diǎn)探討如下。

2 易黃湯的辨治特點(diǎn)

2.1 藥物組成易黃湯由山藥一兩(炒),芡實(shí)一兩(炒),黃柏二錢(鹽水炒),車前子一錢(酒炒),白果十枚組成,藥僅五味,量有大小。方中山藥、芡實(shí)健脾固腎止帶;白果收澀止帶;車前子清熱利濕通淋;黃柏清熱燥濕。兩者合用清利下焦?jié)駸?。傅氏言易黃湯“而治帶之黃者,功更奇也”,說明其針對濕熱證之黃帶功效更好。全方組成,針對主癥,重用主藥,量有輕重。既能健脾補(bǔ)腎,又能利濕清熱。濕熱去,則黃帶自止。正如《傅青主女科·序言》所說:“談證不落古人窠臼,制方不失古人準(zhǔn)繩。用藥純和,無一峻品;辨證詳明,一目了然”。

2.2 緊扣臟腑辨證易黃湯藥味不多,組方用藥平常。全方以中醫(yī)理論為指導(dǎo),緊密結(jié)合臟腑辨證。每味藥都是針對病情而設(shè),有的放矢,對癥下藥。濕有內(nèi)、外之分。內(nèi)濕多因臟腑功能失常、水液代謝失調(diào)所致;外濕則為感受外界之濕邪所引起。從臟腑而言,濕與脾的關(guān)系最為密切。脾主運(yùn)化水濕,脾虛則運(yùn)化失職,水濕之氣下陷而為帶下。肝主疏泄,肝氣郁滯,則橫逆犯脾,影響脾的功能,脾的運(yùn)化功能受損而致水濕內(nèi)生。故肝的疏泄功能正常與否,也與帶下病的發(fā)生密切相關(guān)。腎藏精,主水,司二陰,帶脈通于腎,腎水不足,陽虛而寒,帶脈失約,任脈不固,故而帶下滑脫而出。帶下病的發(fā)生與肝、脾、腎最為密切,與任脈、帶脈聯(lián)系密切,傅氏在《傅青主女科》中明確指出“帶下俱是濕癥”,突出濕是帶下病的主要致病因素,其病機(jī)主要為濕或濕熱,流注下焦。任脈失約、帶脈不固發(fā)為帶下病。帶下病的辨治過程,充分體現(xiàn)了傅氏辨證論治的思想。

2.3 易黃湯的辨治思路根據(jù)帶證的辨證特點(diǎn)及臨床所見,傅氏將帶下病分為5種,即白、青、黃、黑、赤。認(rèn)為白帶為“濕盛而火衰……濕土之氣下陷”;青帶“乃肝經(jīng)之濕熱”;黃帶“乃任脈之濕熱也”;黑帶“乃火熱之極也”;赤帶為“濕熱之氣蘊(yùn)于帶脈之間;而肝不藏血,亦滲于帶脈之內(nèi)”?？梢娢迳珟У牟∫蚨茧x不開濕及濕熱,以濕為主。濕與熱互相交織,濕不去則熱不清,濕熱蘊(yùn)結(jié)日久而成毒。在病機(jī)中濕、熱、毒是黃帶的主要病理因素,治療上當(dāng)以利濕、清熱、解毒為根本大法。傅氏在《傅青主女科》中言易黃湯:“此不特治黃帶方也,凡有帶病者,均可治之”。其奧妙在于方中配以黃柏。黃柏既能燥濕,又能清熱解毒,一藥多用,恰到好處,鮮明地體現(xiàn)了傅氏用藥之精準(zhǔn)。

2.4 重視任督帶脈之調(diào)治任、督脈起于胞中,帶脈則環(huán)腰一周,絡(luò)胞而過,與胞宮關(guān)系密切?！端貑枴す强照摗分杏腥?、督二脈為病之論述,“任脈為病……女子帶下瘕聚”“督脈為病……女子不孕”。帶脈為奇經(jīng)八脈之一,功能為約束諸經(jīng),使經(jīng)脈氣血循行保持正常。二者在生理上相互聯(lián)系,病理上又可互相影響。若帶脈受損,必累及任、督二脈,影響氣血的正常運(yùn)行。傅氏認(rèn)為“蓋帶脈通于任、督,任、督病而帶脈始病”;反之,帶脈病也累及任、督二脈,可見任、督、帶脈三者相互影響,關(guān)系密切。傅氏強(qiáng)調(diào)帶脈對帶下病的重要影響,這是他對帶下病認(rèn)識的獨(dú)到之處。

2.5 用藥靈活 主次分明傅氏治法之嚴(yán)謹(jǐn),用藥之精煉,配伍之縝密,堪為后世效法之楷模。易黃湯雖僅有五味藥,但主攻明確,兼顧次證。方中山藥、芡實(shí)補(bǔ)任脈之虛且兼能健脾除濕,補(bǔ)腎固澀;黃柏能解任脈之熱;車前子利濕以增強(qiáng)祛濕清熱之功;白果引諸藥入任脈,起到引經(jīng)作用,“白果通任督之脈,走膀胱而引群藥”,以加強(qiáng)止帶之效。全方藥性平和,補(bǔ)澀相兼,又避免可能之流弊。本方不僅治療黃帶有效,對于一切濕熱帶證亦有效果。

3 臨床應(yīng)用進(jìn)展

3.1 細(xì)菌性陰道炎岳秋[2]將120例復(fù)發(fā)性細(xì)菌性陰道病患者分為試驗(yàn)組與對照組,各60例。對照組采用甲硝唑陰道栓治療,試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上合用易黃湯加味治療。方用: 炒山藥、炒芡實(shí)各30 g,黃柏10 g,車前子5 g,敗醬草、蒲公英各12 g,白果10枚。結(jié)果顯示:治療后,試驗(yàn)組總有效率(90.00%),高于對照組(75.00%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;2組陰道清潔度異常及陰道pH異常發(fā)生率均降低。試驗(yàn)組降低程度高于對照組;對血清雌激素水平和血清腫瘤壞死因子-α的觀察中,試驗(yàn)組改善程度高于對照組;對中醫(yī)證候積分比較,兩者均有隨時(shí)間變化下降的趨勢,試驗(yàn)組低于對照組;停藥90 d后復(fù)發(fā)率,試驗(yàn)組(11.67%),低于對照組(26.67%)。此項(xiàng)研究說明,易黃湯加味聯(lián)合甲硝唑陰道栓治療脾虛濕熱型復(fù)發(fā)性細(xì)菌性陰道病的效果理想,可改善患者臨床癥狀及帶下異常,并可降低復(fù)發(fā)率。

3.2 盆腔炎況勛紅等[3]采用常規(guī)抗生素加用易黃湯灌腸治療濕熱毒盛型急性盆腔炎患者68 例,隨機(jī)分為2組,每組34例。對照組采用常規(guī)抗生素綜合治療,治療組在對照組的基礎(chǔ)上加易黃湯灌腸,藥用車前子、白果各10 g,黃柏、土茯苓、白花蛇舌草各15 g,芡實(shí)、山藥、蒲公英、薏苡仁各30 g。隨證加減。結(jié)果顯示,治療后,治療組患者疼痛VAS評分、炎性包塊直徑及盆腔積液深度均較治療前下降;治療組總有效率(94.1%)高于對照組(79.4%),隨訪2個(gè)月,治療組復(fù)發(fā)率為11.1%,對照組為30.0%。說明易黃湯灌腸治療能夠緩解患者臨床癥狀,有利于促進(jìn)炎性包塊及積液的吸收,更能有效防止復(fù)發(fā)。

3.3 人乳頭瘤病毒(HPV)HPV感染是發(fā)生宮頸癌的主要病因。張麗等[4]選取77例宮頸 HPV感染患者,隨機(jī)分成2組,觀察組38例,對照組39例。觀察組采取中藥易黃湯加減內(nèi)服結(jié)合婦科九味洗劑外用治療,藥用黃柏6 g,車前子9 g,白果15 g,麩炒芡實(shí)、炒山藥各20 g。隨證加減。對照組采取重組人干擾素α-2b 陰道泡騰膠囊(辛復(fù)寧) 治療。結(jié)果顯示觀察組HPV 轉(zhuǎn)陰率86.84%,對照組 HPV 轉(zhuǎn)陰率 66.67%; 觀察組總有效率 92.11%,對照組總有效率 71.80%,2組比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明易黃湯內(nèi)服結(jié)合婦科九味洗劑外用適用于治療宮頸 HPV感染,療效佳,轉(zhuǎn)陰率高。

林蘭等[5]對包括16、18型在內(nèi)14種高危型人乳頭瘤病毒(hr-HPV)陽性且中醫(yī)辨證為脾虛濕熱型的97例患者隨機(jī)分為3組:中藥組33例,干擾素組32例,對照組32例。中藥組口服易黃湯加減,干擾素組陰道用藥重組干擾素,比較治療前后hr-HPV病毒載量及中醫(yī)證候積分。整體比較,3組病毒載量下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;組間比較,中藥組病毒載量下降高于對照組;干擾素組病毒載量下降高于對照組;中藥組與干擾素組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后,整體比較3組中醫(yī)證候積分下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩兩比較,中藥組證候積分下降高于干擾素組;干擾素組證候積分下降高于對照組。表明中藥易黃湯治療中醫(yī)辨證脾虛濕熱型患者h(yuǎn)r-HPV感染的療效與干擾素一樣,能明顯縮短宮頸hr-HPV感染者的臨床自愈時(shí)限,能清除hr-HPV,明顯降低病毒載量,同時(shí)在改善患者臨床癥狀方面療效優(yōu)于干擾素,為臨床治療宮頸hr-HPV提供了新思路。

3.4 女性支原體感染辛俊等[6]將40例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對照組,每組20例。試驗(yàn)組給予易黃湯口服和外洗結(jié)合多西環(huán)素治療女性支原體感染,藥物組成為:山藥15 g,芡實(shí)10 g,黃柏10 g,車前子10 g,白果10 g。對照組僅服用多西環(huán)素腸溶膠囊。試驗(yàn)組用藥后治愈率為 65%,總有效率為 95%;對照組用藥后治愈率為50%,總有效率為70%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明,易黃湯結(jié)合多西環(huán)素治療女性支原體感染的臨床效果良好。

3.5 外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)又名念珠菌性陰道炎。陳紹菲等[7]將70例濕熱下注型VVC患者隨機(jī)分為對照組和觀察組,每組35例。對照組給予氟康唑片頓服、克霉唑陰道片治療,觀察組給予中藥易黃湯加減口服聯(lián)合中藥外洗方治療。易黃湯加減組成:山藥30 g,芡實(shí)30 g,黃柏10 g,車前子(包煎)10 g,白果15 g,土茯苓10 g,薏苡仁25 g,蒲公英15 g,敗醬草15 g。治療后,觀察組總有效率(94.3%)高于對照組(85.7%);觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率(5.71%)低于對照組(31.43%);觀察組復(fù)發(fā)率(14.29%)低于對照組(28.57%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用易黃湯加減口服聯(lián)合中藥外洗方治療VVC,臨床療效顯著,可較快改善陰道內(nèi)環(huán)境,抑制外陰陰道假絲酵母菌的生長繁殖,緩解患者臨床癥狀,而且不良反應(yīng)少,不易復(fù)發(fā)。

3.6 陰道炎陳一曉[8]將118例隨機(jī)分為觀察組和對照組,各59例,2組均給予復(fù)方甲硝唑陰道栓。觀察組服用加減易黃湯治療,藥用炒山藥、麩炒芡實(shí)各30 g,鹽黃柏6 g,車前子(酒炒)3 g,白果(碎)12 g,白術(shù)10 g, 茯苓10 g。對照組用六味地黃湯治療。結(jié)果顯示,觀察組治療總有效率(96.61%)高于對照組(84.75%);治療后,2組陰道pH、細(xì)菌培養(yǎng)評分、臨床癥狀評分和陰道清潔度評分較治療前均有下降,且觀察組下降幅度大于對照組。研究發(fā)現(xiàn),加減易黃湯聯(lián)合甲硝唑較對照組療效更好。

4 啟示

易黃湯是臨床十分常用的經(jīng)典名方。藥味雖少,但組方合理,療效甚佳。方中藥物用量懸殊,十分值得臨床推敲。方中山藥、芡實(shí)各一兩,而黃柏僅二錢,清熱作用藥輕力薄,配伍車前子組方,對于濕重?zé)彷p患者尚能有效,而熱重或熱毒熾盛者可能收效甚微,后者可適當(dāng)加用清熱解毒之品,如敗醬草、蒲公英、苦參、莪術(shù)、白花蛇舌草等,并依據(jù)濕、熱、毒的輕重程度,斟酌用量。

隨著科技發(fā)展,對帶下病的認(rèn)識也更加深入,現(xiàn)代技術(shù)為揭示經(jīng)典名方的內(nèi)涵提供了新的思路,為解決許多疑難重癥開創(chuàng)了新的方法,如hr-HPV感染是預(yù)防和治療宮頸癌的關(guān)鍵,應(yīng)用易黃湯及其加味治療脾虛濕熱型hr-HPV感染,能顯著改善帶下的量、質(zhì)、色、氣味異常等癥狀,使病毒載量下降,為防治女性腫瘤帶來了福音。

綜上所述,易黃湯的辨治緊抓濕、熱、毒3個(gè)重要病理因素,將辨證論治的思想貫穿于整個(gè)過程。傅氏思路清晰,獨(dú)具新義,組方精煉,用藥穩(wěn)健,講究炮制,毫無峻猛攻伐耗傷正氣之品,臨床運(yùn)用療效好,對擴(kuò)大經(jīng)典名方應(yīng)用范圍極具指導(dǎo)意義。通過文獻(xiàn)研究,創(chuàng)新發(fā)展,能夠更多揭示經(jīng)典名方的奧秘。