彭茂 車亞梅 魯嚴(yán)

隨著人們生活習(xí)慣和飲食模式的改變,糖尿病的發(fā)病率逐年增長(zhǎng)。糖尿病足是糖尿病最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]。糖尿病足是指初診糖尿病或已有糖尿病的病人,足部出現(xiàn)感染、潰瘍或組織的破壞,通常伴有下肢神經(jīng)病變和(或)周圍動(dòng)脈病變[2]。老年糖尿病病人存在因身體原因?qū)е逻\(yùn)動(dòng)受限的情況,不像年輕病人那樣可通過(guò)運(yùn)動(dòng)來(lái)調(diào)節(jié)糖脂代謝。此外,老年糖尿病病人由于下肢動(dòng)脈硬化等因素,容易形成導(dǎo)致血管狹窄或閉塞的斑塊,從而造成足部缺血甚至形成水皰、潰瘍等[3-5]。

血管病變引起足部供血及微循環(huán)障礙是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的重要原因。因此,檢測(cè)老年糖尿病病人肢端局部缺血情況對(duì)預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)、指導(dǎo)血管重新建立、評(píng)估各種治療方法的效果、判斷預(yù)后有著重要的指導(dǎo)意義[6]。經(jīng)皮氧分壓(transcutaneous oxygen pressure,TcPO2)檢測(cè)可反映皮膚組織細(xì)胞的實(shí)際氧供應(yīng)量及局部血循環(huán)情況,可用于判斷因動(dòng)靜脈分流、毛細(xì)血管病變、下肢動(dòng)脈硬化閉塞所致的組織缺血、缺氧,評(píng)估創(chuàng)面愈合情況,是一種經(jīng)濟(jì)、可信度高、可重復(fù)、操作簡(jiǎn)潔且無(wú)創(chuàng)的血管病變檢查方法。TcPO2用于糖尿病足病人時(shí)可很好地反映出下肢血管尤其踝以下皮膚微循環(huán)狀態(tài),進(jìn)而反映周圍動(dòng)脈灌注情況,可為糖尿病足的預(yù)防及治療提供客觀、量化的參考[7-8]。

1 TcPO2檢測(cè)原理及方法

TcPO2監(jiān)測(cè)儀是一種反映組織循環(huán)情況的儀器,由主機(jī)和電極兩部分組成。其檢測(cè)原理是電極加熱測(cè)量部位皮膚,使皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張,局部毛細(xì)血管動(dòng)脈化,促進(jìn)毛細(xì)血管中的氧彌散出來(lái),擴(kuò)散到皮下組織和皮膚表面被電極捕獲,主機(jī)據(jù)此計(jì)算出皮膚的氧分壓,其結(jié)果反映了組織細(xì)胞的實(shí)際氧供應(yīng)量[9]。TcPO2可直接反映皮膚微循環(huán)情況,間接反映大血管情況[10]。

使用TcPO2監(jiān)測(cè)儀給老年糖尿病足病人進(jìn)行檢測(cè)時(shí)需注意:檢測(cè)前病人要避免吸煙并避免攝入咖啡因,檢測(cè)時(shí)需保持情緒穩(wěn)定,周圍環(huán)境溫度保持在21～23 ℃[11]。檢測(cè)時(shí)首先采用仰臥位,以足背為測(cè)量部位,將電極安放在第一跖趾間的皮膚上,靜息狀態(tài)下20 min后檢測(cè)。隨后將被檢者下肢抬高呈45°,重復(fù)上述過(guò)程;靜息平臥TcPO2>40 mmHg提示血管正常,TcPO2≤40 mmHg提示有缺血病變[12]。

2 TcPO2檢測(cè)用于早期篩查及預(yù)測(cè)潰瘍

2.1 早期發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的老年糖尿病下肢缺血病變病人 糖尿病病人在長(zhǎng)期高血糖環(huán)境下,血管內(nèi)皮受損、管腔狹窄、血液黏稠度增加,導(dǎo)致微血管發(fā)生病變,血流量降低,組織缺血、缺氧,發(fā)生神經(jīng)病變[13-16]。大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究發(fā)現(xiàn),糖尿病周圍神經(jīng)病變病人存在微血管異常,微血管病變所致周圍神經(jīng)血流低灌注是糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)生發(fā)展的重要因素[17]。糖尿病足是糖尿病下肢神經(jīng)病變、血管病變的共同結(jié)果。有研究表明,糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病足發(fā)病最重要的始動(dòng)危險(xiǎn)因素之一[18],而感染、缺血?jiǎng)t是影響糖尿病足潰瘍能否愈合及截肢率的關(guān)鍵因素[19-20]。彩色超聲多普勒和肱踝指數(shù)(ABI)可反映大血管情況,TcPO2檢測(cè)可以反映局部皮膚和皮下組織微循環(huán)血液的氧分壓[21],了解微循環(huán)的功能狀態(tài)。皮膚氧供應(yīng)減少是糖尿病足發(fā)病的危險(xiǎn)因素,因此,TcPO2檢測(cè)是早期發(fā)現(xiàn)老年糖尿病病人存在足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)的有用指標(biāo)[22]。

2.2 預(yù)測(cè)老年糖尿病足潰瘍愈合可能 下肢缺血缺氧是糖尿病足發(fā)生、發(fā)展的重要因素。TcPO2可用于連續(xù)監(jiān)測(cè)下肢皮膚供氧變化,因此,TcPO2可用于糖尿病足治療的各個(gè)階段,并對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]。根據(jù)TcPO2檢測(cè)結(jié)果可預(yù)測(cè)老年糖尿病足病人潰瘍愈合的可能性并指導(dǎo)選擇治療方案,仰臥時(shí)TcPO2≥40 mmHg 提示潰瘍可能愈合,采用單純保守治療即可;TcPO2在21～39 mmHg時(shí),抬高患肢30°～40°后,TcPO2值下降小于10 mmHg提示80%的潰瘍能夠愈合,下降大于10 mmHg則提示80%的潰瘍很難愈合;TcPO2≤20 mmHg時(shí)提示潰瘍不能愈合,需行介入、血管重建術(shù)或截趾/肢治療[23]。

3 TcPO2檢測(cè)用于選擇治療方案

3.1 用于老年糖尿病足病人截肢平面的選擇 老年糖尿病足病人足部潰瘍不能愈合時(shí)可能需進(jìn)行截肢治療,其中部分病人截肢創(chuàng)面不能愈合時(shí)還需二次截肢,這不僅增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),而且會(huì)顯著降低病人生活質(zhì)量。截肢后創(chuàng)面能否愈合很大程度取決于創(chuàng)面周圍組織的氧供給情況。TcPO2可用于指導(dǎo)截肢平面的選擇,減少過(guò)多截除灌注良好的組織或避免再次截肢[8]。Faglia等[24]報(bào)道,TcPO2低于34 mmHg的糖尿病足病人,有9.7%需要行截肢術(shù),TcPO2超過(guò)40 mmHg只有3%需要截肢,TcPO2低于20 mmHg選擇在肢體近端進(jìn)行截肢,超過(guò)20 mmHg可在遠(yuǎn)端截肢。老年糖尿病足病人截肢前利用TcPO2檢測(cè)可為選擇最佳截肢平面提供量化數(shù)值,從而減少醫(yī)療費(fèi)用并改善病人預(yù)后。Poredos等[25]也認(rèn)為:以TcPO2處于25～36 mmHg之間作為截肢平面,只有15%的病人需要行二次截肢,而以TcPO2低于15 mmHg為截肢平面,幾乎100%需行二次截肢。因此,選擇TcPO2較高的部位為截肢平面能顯著提高截肢的成功率,避免再次截肢的發(fā)生[22]。

3.2 用于選擇行高壓氧治療的老年糖尿病足病人 研究表明,高壓氧是治療老年糖尿病足潰瘍的有效手段[26]。TcPO2可作為判斷老年糖尿病足病人是否需選擇高壓氧治療的一個(gè)工具,并預(yù)測(cè)潰瘍的愈合情況及評(píng)價(jià)高壓氧治療的效果。Zgonis等[27]分析35例接受截肢手術(shù)的糖尿病足病人發(fā)現(xiàn):在TcPO2超過(guò)29 mmHg的平面截肢,術(shù)后經(jīng)過(guò)高壓氧治療,截肢傷口均可以愈合;相反,在TcPO2為11 mmHg左右的平面截肢,術(shù)后雖經(jīng)高壓氧治療,但截肢傷口均未能愈合,需行進(jìn)一步行外科處理。Niinikoski等[28]認(rèn)為,在高壓氧條件下測(cè)量TcPO2可以更全面地了解潰瘍情況及篩選適合接受高壓氧治療的病人。

4 TcPO2檢測(cè)用于評(píng)價(jià)治療效果

4.1 用于評(píng)價(jià)老年糖尿病足病人血管重建術(shù)的療效 臨床上部分老年糖尿病足病人可采用血管重建術(shù)治療潰瘍。血管重建術(shù)分為經(jīng)皮腔內(nèi)血管成型術(shù)和血管旁路移植術(shù)[7],TcPO2檢測(cè)可用于血管重建術(shù)的術(shù)后效果評(píng)價(jià)。Caselli等[29]和 Wagner等[30]研究發(fā)現(xiàn),行經(jīng)皮腔內(nèi)血管成型術(shù)后的糖尿病足潰瘍病人至少需觀察3～4周后才能確認(rèn)是否需要進(jìn)一步的外科清創(chuàng)術(shù)或截肢術(shù)。TcPO2的測(cè)定可以協(xié)助選擇需行進(jìn)一步積極治療的對(duì)象[29]。對(duì)于行血管旁路移植術(shù)的病人,Arroyo等[31]通過(guò)檢測(cè)其術(shù)后TcPO2發(fā)現(xiàn),旁路移植術(shù)后最少需等待3 d或更長(zhǎng)時(shí)間,以使組織得到更多的灌注及氧供應(yīng)后才能決定是否行更積極的外科治療。而Faglia等[24]研究發(fā)現(xiàn):TcPO2低于34 mmHg的病人需要行血管重建術(shù);超過(guò)34 mmHg而低于40 mmHg者可以采取相對(duì)保守的治療,但仍有相當(dāng)一部分病人最后需要行血管重建術(shù);超過(guò)40 mmHg者,是否行血管重建術(shù)主要取決于局部組織病變的嚴(yán)重程度。因此,監(jiān)測(cè)老年糖尿病足病人的TcPO2有助于判斷病情及協(xié)助下一步治療方案的決策。

4.2 用于評(píng)價(jià)脊髓電刺激治療的效果 脊髓電刺激療法是利用電極對(duì)脊髓背角和相應(yīng)神經(jīng)進(jìn)行低壓電刺激,實(shí)現(xiàn)阻斷和干預(yù)異常疼痛信號(hào)的傳導(dǎo),同時(shí)達(dá)到調(diào)節(jié)支配血管舒縮運(yùn)動(dòng)的交感神經(jīng)活性的目的,一般用于缺血性疾病及慢性頑固性疼痛的治療。脊髓電刺激治療術(shù)可用于老年糖尿病足病人的治療,能改善下肢局部微循環(huán)灌注,促進(jìn)傷口愈合,使疼痛和傷口情況得到改善[32]。TcPO2檢測(cè)可用于脊髓電刺激治療的效果評(píng)價(jià)。有研究表明:糖尿病足病人接受脊髓電刺激治療后治療成功病人的基線TcPO2明顯高于治療失敗的病人,基線時(shí)的TcPO2是預(yù)測(cè)脊髓電刺激療效的有用指標(biāo)[33]。Ubbink等[34]通過(guò)檢測(cè)坐位及臥位足背的TcPO2值發(fā)現(xiàn),如兩者相差超過(guò)17 mmHg,則經(jīng)過(guò)脊髓電刺激治療后只有17%的病人在1年內(nèi)需要行截肢治療;而對(duì)未行TcPO2檢測(cè)的病人行脊髓電刺激處理,1年內(nèi)有32%需行截肢治療。

4.3 用于老年糖尿病足病人藥物療效的客觀評(píng)價(jià) 臨床上糖尿病足病人藥物治療的療效通常以臨床癥狀是否改善來(lái)評(píng)估,TcPO2檢測(cè)為糖尿病足病人藥物療效評(píng)估提供了量化指標(biāo),使得藥物療效的客觀評(píng)價(jià)成為可能。隨機(jī)雙盲的前瞻性研究顯示:使用Dalteparin(法安明)治療糖尿病慢性足潰瘍病人,治療結(jié)束時(shí)治療組病人的TcPO2水平較治療前顯著提高,且與對(duì)照組相比,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[35]。Meliuo等[36]使用Uniprost(前列環(huán)素的類似物)治療糖尿病足肢體嚴(yán)重缺血伴明顯靜息痛病人,并監(jiān)測(cè)治療前及治療4周后的TcPO2水平,發(fā)現(xiàn)有58%的病人經(jīng)4周治療后靜息痛明顯緩解,同時(shí),TcPO2水平也較治療前顯著上升,兩者呈平行關(guān)系;而另外42%臨床癥狀未改善的病人TcPO2水平呈下降趨勢(shì)。因此,使用TcPO2監(jiān)測(cè)使得老年糖尿病足病人單純保守治療的效果可在微循環(huán)層面上進(jìn)行量化的客觀評(píng)估。

5 局限性與展望

由前述TcPO2檢測(cè)原理及方法可知,臨床上對(duì)老年糖尿病足病人開(kāi)展TcPO2檢查也存在一定的局限性。比如測(cè)量電極的放置位置、環(huán)境溫度差異及病人下肢存在的嚴(yán)重水腫等都可能影響檢查結(jié)果。但TcPO2檢測(cè)作為一種無(wú)創(chuàng)的檢測(cè)方式,從微循環(huán)層面獲得的檢測(cè)結(jié)果給老年糖尿病足病人的預(yù)防、診斷和治療提供了較為客觀的量化數(shù)據(jù),為老年糖尿病足病人診治提供了客觀評(píng)估指標(biāo)和指導(dǎo)。其不僅能在下肢微血管病變或缺血早期就作出診斷,同時(shí)也能夠在監(jiān)測(cè)病情變化、提供病情預(yù)測(cè)及評(píng)價(jià)治療效果等方面給臨床醫(yī)生提供指導(dǎo)意見(jiàn)。因此,TcPO2檢測(cè)有助于臨床醫(yī)生更好地決定何時(shí)治療病人,如何選擇治療方案及用藥,從而優(yōu)化臨床進(jìn)程,進(jìn)而節(jié)省病人治療費(fèi)用,改善病人預(yù)后,提高其生活質(zhì)量[7]。雖然目前TcPO2在老年糖尿病足病人診治中的應(yīng)用還存在著一些局限性,但大量的研究和文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)了其臨床應(yīng)用價(jià)值。隨著TcPO2檢測(cè)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展及人們對(duì)其研究的深入,其在老年糖尿病足病人診治方面的應(yīng)用將更加廣泛。