張冉 喬鈞 余波 何方 鄭宏

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis,KOA)是一種退行性膝關(guān)節(jié)疾病,在中國(guó)老年人中患病率為8.1%[1]。KOA會(huì)使病人出現(xiàn)慢性疼痛、身體功能受損、殘疾和生活質(zhì)量下降[2-4],其發(fā)生與多種因素密切相關(guān)[5],其中下肢肌肉力量[6],尤其是股四頭肌無(wú)力與KOA的發(fā)生[7]和進(jìn)展[8]密切相關(guān),也與個(gè)體的身體功能和膝關(guān)節(jié)疼痛密切相關(guān)[9]。因此,力量訓(xùn)練可能是一種治療或延緩KOA進(jìn)展的方法[10]。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)院建議,進(jìn)行阻力訓(xùn)練時(shí),達(dá)到1次最大重量(1 repetition maximum,1RM)的60%～70%的機(jī)械負(fù)荷才能提高肌肉力量和質(zhì)量[11]。然而,高負(fù)荷阻力訓(xùn)練會(huì)增加關(guān)節(jié)的壓力和疼痛,使病人的依從性下降。因此,為了降低KOA疾病風(fēng)險(xiǎn)和增強(qiáng)身體功能,需要一種既能有效加強(qiáng)下肢肌肉力量又可減輕關(guān)節(jié)壓力和疼痛的方法。

血流限制訓(xùn)練(blood flow restriction training,BFRT)也稱加壓訓(xùn)練、KAATSU訓(xùn)練,近年來(lái),其作為一種治療肌肉骨骼疾病的方法得到了廣泛應(yīng)用[12]。最近研究發(fā)現(xiàn),BFRT對(duì)于膝關(guān)節(jié)相關(guān)的肌肉骨骼疾病是一種相對(duì)安全的干預(yù)方法[13]。然而,目前尚不清楚BFRT對(duì)KOA病人的治療效果。因此,本文旨在綜述BFRT在KOA治療中的應(yīng)用,以期為KOA的治療和管理提供參考。

1 BFRT的作用機(jī)制

BFRT的作用機(jī)制目前尚不明確,代謝應(yīng)激和機(jī)械張力被認(rèn)為是肌肉肥大的兩個(gè)主要作用機(jī)制,這些機(jī)制可以通過(guò)一系列信號(hào)誘導(dǎo)肌肉生長(zhǎng),包括增加快肌纖維的募集、機(jī)械傳導(dǎo)、肌肉損傷、全身和局部激素的產(chǎn)生、細(xì)胞腫脹,以及產(chǎn)生活性氧及其變體,如一氧化氮和熱休克蛋白[14]。然而,這些機(jī)制是否主要由BFRT誘導(dǎo)產(chǎn)生以及BFRT誘導(dǎo)肌肉肥大的程度還需要進(jìn)一步探索。

2 BFRT對(duì)KOA的影響

2.1 BFRT對(duì)KOA病人肌肉力量的影響 下肢肌肉力量降低是KOA的獨(dú)立影響因素[6],因此,提高下肢肌肉力量對(duì)于延緩KOA進(jìn)展以及治療有重要的作用[15]。Segal等[16]的研究表明,與低負(fù)荷抗阻訓(xùn)練相比,低負(fù)荷BFRT能顯著增加腿彎舉和伸膝的肌肉力量。Harper等[17]比較了12周低負(fù)荷BFRT與中等強(qiáng)度阻力訓(xùn)練對(duì)肌力的影響,結(jié)果顯示,2組病人膝關(guān)節(jié)伸肌的峰值力矩都有所增加,但是中等強(qiáng)度訓(xùn)練組的效果優(yōu)于低負(fù)荷BFRT組。Ferraz等[18]比較了高強(qiáng)度訓(xùn)練組、低強(qiáng)度訓(xùn)練組和低強(qiáng)度BFRT組對(duì)下肢肌肉力量和質(zhì)量的影響,研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)過(guò)12周的訓(xùn)練后,低強(qiáng)度BFRT組與高強(qiáng)度訓(xùn)練組在增加下肢最大動(dòng)態(tài)力量和股四頭肌橫截面積方面同樣有效。其他研究也認(rèn)為BFRT可以提高肌肉力量和質(zhì)量[19-21]。Chen等[22]檢測(cè)了運(yùn)動(dòng)后急性期肌肉生長(zhǎng)相關(guān)激素,發(fā)現(xiàn)低負(fù)荷BFRT可以使KOA病人肢體的肌細(xì)胞生成相關(guān)激素增加。此外,相比高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練,低負(fù)荷BFRT更有利于睪酮的分泌。然而也有研究發(fā)現(xiàn),低負(fù)荷BFRT不能增加股四頭肌的力量和圍度[23-24]。綜上所述,大多數(shù)研究表明,低負(fù)荷BFRT可以增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)肌肉力量,其效果甚至等同于高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練。中等強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練效果優(yōu)于低強(qiáng)度BFRT,但是在訓(xùn)練過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)更多的疼痛。Dos Santos等[25]也指出,與中等強(qiáng)度和高強(qiáng)度阻力訓(xùn)練相比,低強(qiáng)度BFRT是一種更有益的訓(xùn)練方法。而研究出現(xiàn)矛盾的結(jié)果可能與研究對(duì)象性別、病程[26-27],袖帶壓力的選擇[28]、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷的設(shè)置以及持續(xù)時(shí)間等有關(guān)。因此,為了更好地研究低強(qiáng)度BFRT對(duì)KOA的效果,還需要進(jìn)行大樣本、訓(xùn)練方案和評(píng)估指標(biāo)相似的研究[29]。

2.2 BFRT對(duì)KOA病人疼痛的影響 疼痛是KOA的主要癥狀,其出現(xiàn)時(shí)間早、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、影響范圍廣。據(jù)統(tǒng)計(jì),超過(guò)75%的KOA病人每天都會(huì)受到疼痛的困擾,因此,KOA管理的主要目標(biāo)是緩解和控制疼痛[30]。Shakeel等[24]使用VAS對(duì)KOA病人的疼痛進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示,與低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練組相比,低負(fù)荷BFRT能顯著降低病人的疼痛。Harper等[17]采用西安大略大學(xué)和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC)比較了低強(qiáng)度BFRT與中等強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練對(duì)疼痛的效果,結(jié)果顯示2種訓(xùn)練方式都可以改善疼痛,但是中等強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練的療效優(yōu)于低強(qiáng)度BFRT,同時(shí),中等強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練在訓(xùn)練過(guò)程中也會(huì)產(chǎn)生較多的疼痛。Bryk等[21]使用數(shù)字疼痛評(píng)分法(Numerical Pain Rating Scale,NPRS)比較了高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練與低強(qiáng)度BFRT對(duì)疼痛的效果,結(jié)果顯示2種訓(xùn)練方式都可以顯著減輕疼痛,但是在治療過(guò)程中,高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練組的病人膝關(guān)節(jié)前側(cè)不適較多。Ferraz等[18]采用WOMAC疼痛評(píng)分比較了BFRT、低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練和高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練對(duì)疼痛的效果,結(jié)果顯示BFRT和低強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練都可以有效緩解KOA病人疼痛。但是也有研究[16, 23]使用膝關(guān)節(jié)損傷和骨性關(guān)節(jié)炎結(jié)果評(píng)分(Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score,KOOS)評(píng)估KOA疼痛,發(fā)現(xiàn)低負(fù)荷BFRT對(duì)疼痛沒有顯著的改善,這可能與評(píng)估指標(biāo)的選擇、KOA的嚴(yán)重程度等有關(guān)[31]。經(jīng)過(guò)分析,綜合大多數(shù)研究結(jié)果表明,低負(fù)荷BFRT和中高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛方面效果相當(dāng)。但是與中高強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練相比,低負(fù)荷BFRT可減少訓(xùn)練過(guò)程中的疼痛,使病人更容易接受。對(duì)于一些無(wú)法完成適當(dāng)鍛煉計(jì)劃的KOA病人來(lái)說(shuō),BFRT可能是一種減輕疼痛的鍛煉方案。

2.3 BFRT對(duì)KOA病人身體功能的影響 KOA引起的功能障礙嚴(yán)重影響著病人的健康與生活質(zhì)量,因此,康復(fù)治療對(duì)于改善病人的功能和提高生活質(zhì)量非常重要。Harper等[17]使用簡(jiǎn)易機(jī)體功能評(píng)估(short physical performance battery,SPPB)和晚年功能和失能工具(self-assessed physical function,LLFDI)評(píng)估了KOA病人的整體身體功能,結(jié)果顯示中等強(qiáng)度抗阻訓(xùn)練效果優(yōu)于低負(fù)荷BFRT。Bryk等[21]使用“起立-行走”計(jì)時(shí)測(cè)試(timed-up and go test,TUG)和Lequesne問(wèn)卷評(píng)估了KOA病人的身體功能,結(jié)果顯示高強(qiáng)度負(fù)荷抗阻訓(xùn)練和低強(qiáng)度BFRT都可以顯著提高身體功能,兩者之間沒有顯著差別。Ferraz等[18]使用站立計(jì)時(shí)測(cè)驗(yàn)(timed-stands test,TST)、TUG以及WOMAC對(duì)KOA病人的身體功能進(jìn)行評(píng)估,結(jié)果顯示低負(fù)荷BFRT組與高強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)組的TST、WOMAC身體功能都得到顯著改善,且高強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)組TST結(jié)果優(yōu)于低負(fù)荷BFRT組。Petersson等[32]研究了血流限制的步行訓(xùn)練對(duì)KOA功能的影響,結(jié)果顯示病人30 s座椅站立測(cè)試(30-second chair sit-to-stand test,30STS)、TUG、40 m快速步行測(cè)試(40-m fast-paced walking,40MWT)和11級(jí)爬樓梯測(cè)試(11-step stair-climbing test,11-step SCT)的結(jié)果都有顯著提高。綜上,低負(fù)荷BFRT可以改善身體功能,但是沒有證據(jù)表明BFRT在改善身體功能方面優(yōu)于其他抗阻運(yùn)動(dòng)。此外,身體功能受肌肉力量、有氧能力和本體感覺等的影響,因此,干預(yù)方案改善這些指標(biāo)的程度還有待于進(jìn)一步研究。

2.4 BFRT對(duì)KOA病人生活質(zhì)量的影響 KOA是一種慢性疾病,會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)軟骨和骨頭受損,從而引起疼痛、僵硬和功能受限,對(duì)病人的生活質(zhì)量產(chǎn)生很大的影響。然而,目前關(guān)于BFRT對(duì)KOA病人生活質(zhì)量影響的研究有限。Ferraz等[18]使用SF-36評(píng)估KOA病人的生活質(zhì)量,結(jié)果顯示BFRT訓(xùn)練后病人的生活質(zhì)量沒有顯著性變化。由于研究數(shù)量有限,BFRT對(duì)于生活質(zhì)量的改善有效性尚需進(jìn)一步研究。因此,在未來(lái)研究BFRT對(duì)KOA的療效時(shí),可以增加KOA治療前、治療后以及隨訪時(shí)間點(diǎn)的生活質(zhì)量評(píng)估,以進(jìn)一步評(píng)價(jià)BFRT在改善KOA病人生活質(zhì)量方面的有效性。

3 BFRT治療KOA的訓(xùn)練方案選擇

BFRT的關(guān)鍵在于確定訓(xùn)練方案,對(duì)于KOA病人,BFRT訓(xùn)練方案的主要內(nèi)容包括運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)形式、持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)頻率及袖帶壓力。

運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是BFRT訓(xùn)練方案中的關(guān)鍵要素,它主要包括負(fù)荷重量、訓(xùn)練重復(fù)次數(shù)、練習(xí)組數(shù)以及間歇時(shí)間。在一些研究中,確定下肢抗阻訓(xùn)練的強(qiáng)度通常以1RM的百分比來(lái)衡量。通常,KOA病人的訓(xùn)練負(fù)荷重量為20%～30% 1RM,每組練習(xí)10～30次不等,通常進(jìn)行3～5組,間歇時(shí)間一般為5 s至2 min不等,而BFRT指南[33]建議休息時(shí)間在30～60 s之間。在訓(xùn)練休息期間,可以采用袖帶持續(xù)加壓或間歇施壓,但是對(duì)于哪種方式更適合KOA病人還需進(jìn)一步研究。因此,在確定適合KOA病人的BFRT訓(xùn)練方案時(shí),理想的訓(xùn)練強(qiáng)度還需要更進(jìn)一步的探索。

運(yùn)動(dòng)形式:KOA病人應(yīng)用血流限制可以結(jié)合不同運(yùn)動(dòng)形式。目前,大多數(shù)文獻(xiàn)采用常見的抗阻運(yùn)動(dòng)與血流限制相結(jié)合,即采用1RM的百分比計(jì)算負(fù)荷量,強(qiáng)度一般為1RM的20%～30%。此外,血流限制也可以與功率自行車、等速訓(xùn)練儀、步行等其他運(yùn)動(dòng)形式相結(jié)合。不同的運(yùn)動(dòng)形式對(duì)肌肉的刺激方式和作用機(jī)制有所不同,因此,選擇合適的運(yùn)動(dòng)形式對(duì)于KOA病人的康復(fù)效果具有重要意義。此外,應(yīng)注意選擇合適的運(yùn)動(dòng)形式來(lái)避免關(guān)節(jié)的過(guò)度負(fù)荷,防止關(guān)節(jié)炎的加重。

持續(xù)時(shí)間和運(yùn)動(dòng)頻率:KOA病人的BFRT訓(xùn)練周期為4～12周,運(yùn)動(dòng)頻率為2～3次/周。這與BFRT的運(yùn)動(dòng)指南[33]中的建議相一致。盡管在短期內(nèi)可以觀察到肌肉對(duì)運(yùn)動(dòng)的適應(yīng),但一項(xiàng)綜述[34]指出,更長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)干預(yù)可能更有效。

袖帶壓力:BFRT中,閉塞壓力的確定尤其重要,壓力值可以決定肢體中被限制的血液回流量。袖帶充氣壓力受肢體的圍度、長(zhǎng)度和袖帶寬度[28, 35]等因素的影響,因此與絕對(duì)氣壓相比,應(yīng)用肢體動(dòng)脈閉塞壓力(arterial occlusion pressure,AOP)可以對(duì)不同個(gè)體產(chǎn)生更為精確的動(dòng)脈閉塞程度。Patterson等[33]建議袖帶壓力為AOP的40%～80%。研究表明,采用40%AOP的BFRT足以引起有效的肌肉急性反應(yīng)[36]。但在BFRT期間,較高的AOP增加了更多的疼痛感[20, 37],這可能會(huì)降低病人的依從性。因此,對(duì)于每個(gè)KOA病人,袖帶壓力應(yīng)該進(jìn)行個(gè)性化的調(diào)整和監(jiān)控,以確保訓(xùn)練的安全性和有效性。

雖然有一些研究表明BFRT對(duì)KOA病人有益,但是目前的研究還很有限,且存在一定的異質(zhì)性。因此,需要進(jìn)行更多的臨床實(shí)踐和科學(xué)研究,以進(jìn)一步了解BFRT在KOA病人中的應(yīng)用效果、最佳方案以及安全性等問(wèn)題。此外,還需要更好地理解BFRT的機(jī)制,以便更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐和優(yōu)化治療方案。

4 小結(jié)

雖然對(duì)KOA病人進(jìn)行BFRT的相關(guān)研究較少,但現(xiàn)有的研究結(jié)果表明,BFRT對(duì)于KOA可能是一種有效的替代療法,可改善KOA保守治療病人的肌肉力量,減輕疼痛,改善病人身體功能,但是仍然需要更多的研究來(lái)確定最佳的BFRT訓(xùn)練方案,包括訓(xùn)練量和程度,以及與其他運(yùn)動(dòng)形式的結(jié)合效果。此外,需要注意的是,BFRT并不適用于所有的KOA病人,特別是對(duì)于存在嚴(yán)重循環(huán)系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病人。因此,在實(shí)踐中需要根據(jù)病人的具體情況進(jìn)行個(gè)性化的治療方案設(shè)計(jì)。