劉長通，王浩展，宋國紅

卒中位于我國疾病死因譜的第一位［1］，頸動脈狹窄是卒中的重要危險因素之一［2］，頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）治療頸動脈狹窄無論癥狀有無，都具有長期降低卒中風險的益處［3-4］，但在治療串聯(lián)型頸動脈狹窄（tandem carotid artery stenosis，TCAS）上仍有其局限性。隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展，一種CEA 聯(lián)合同側(cè)近端血管內(nèi)介入治療（ipsilateral proximal endovascular intervention，IPE）的復合手術(shù)（hybrid surgery，HS）技術(shù)被提出［5］，而且早期在一些小規(guī)模的研究中被證明有較高的技術(shù)成功率和較滿意的效果［6-9］。近年來隨著影像學技術(shù)的廣泛應用和人口老齡化，TCAS 患者數(shù)量有增高的趨勢［10］。HS 憑借其自身優(yōu)勢似乎更受術(shù)者青睞，應用范圍也不斷擴大［11］，但隨著更大規(guī)模的單中心或多中心研究［12-14］結(jié)果發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)狀似乎沒有那么簡單［15］。

1 研究背景

1.1 TCAS 的介紹

TCAS 相對少見，是指累及頸動脈分叉處或頸內(nèi)動脈（internal carotid artery，ICA） 和近端同側(cè)頸總動脈 （common carotid artery，CCA） 或無名動脈（innominate artery ，IA）多水平狹窄的動脈粥樣硬化性疾?。?6］，在頸動脈狹窄的患者中占比低于5%［17］。由于現(xiàn)有手段無法確定罪犯病變，通常都予以糾正［18］，目前缺乏TCAS 的治療指南，如何妥善處理TCAS還有待解決。

1.2 TCAS 的診斷方法

常用的影像學檢查有彩色多普勒超聲、CTA/MRA，后者將有助于提供有關(guān)主動脈弓和主動脈上干血管以及顱內(nèi)外更多的循環(huán)信息［19］。歐洲血管外科學會（ESVS）在2023 版動脈粥樣硬化性頸動脈病變和椎動脈病變的防治指南中提到，對于頸動脈病變的無創(chuàng)檢查不應依靠單一檢查，而且不建議進行DSA 檢查，除非無創(chuàng)檢查有爭議［20］。狹窄程度的測量常采用北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗（NASCET）的狹窄標準進行評估［21］。

1.3 TCAS 的治療方法

TCAS 最佳治療方法的選擇目前還存在爭議，特別是在無癥狀患者中。對于單獨CCA/IA 狹窄的患者，ESVS 指南中不建議進行干預，應選擇最佳藥物治療［20］。對于ICA 狹窄大于70%且適合CEA 的無癥狀TCAS 患者是否應同時進行近端干預還存在爭議。

在有癥狀的TCAS 患者中，通常兩處狹窄大于50%，甚至70%［12-14，17，22］。常見的手術(shù)方式有復合手術(shù)（CEA+IPE）［7，10，23］、全血管介入治療（同時進行支架植入術(shù)）［24-25］、全開放手術(shù)（CEA+同軸或旁路轉(zhuǎn)流）［26-27］。也有術(shù)者使用外翻CEA+IPE［28］、雙向外翻CEA［29］等手術(shù)方式進行治療。

2 HS 在治療TCAS 的應用

2.1 HS 在治療TCAS 的優(yōu)勢

HS 即血管介入、 外科手術(shù)及醫(yī)學影像學密切結(jié)合，對疾病進行診治的綜合技術(shù)［8］，用來治療單一介入手術(shù)或單一外科手術(shù)難以治療的或治療風險極高的疾病，從而降低手術(shù)創(chuàng)傷、提高手術(shù)成功率及安全性［30］。1996 年Diethrich 等首次進行了HS 治療TCAS［5］。這種方法有幾個技術(shù)優(yōu)勢，包括更短、更直接的介入通路，避免了某些動脈血管迂曲以及主動脈弓變異給介入工作帶來的困難； 支架釋放過程中，動脈夾臨時夾閉ICA 以及能夠直接沖洗介入碎片，最大程度地進行了腦保護；避免胸骨切開術(shù)或胸入口暴露［31］，具有實時監(jiān)控、定位準確、操作簡單、安全有效，減少多次麻醉、多次手術(shù)，減少患者痛苦，降低住院費用，縮短住院時間等特性和優(yōu)勢［32］。

2.2 手術(shù)流程

術(shù)前進行抗血小板治療（阿司匹林+氯吡格雷）3～5 d，常規(guī)的方法是首先暴露頸動脈分叉處，然后夾住遠端CCA，接著在CCA 夾閉的近端逆行插入頸動脈鞘，從而提供進入近端CCA/IA 的通道。置入支架后，在ICA 狹窄處做動脈切開術(shù)，為實施CEA做準備。然后對近端CCA 進行開放沖洗，以便清除支架置入過程中可能產(chǎn)生的血栓碎片，插入一個分流器，以保持流向大腦的血流和保持支架有持續(xù)血流通過，從而減少支架臨時血栓形成的風險。有些外科醫(yī)生先進行CEA，然后IPE，在修補或動脈切口處留下一個小的缺隙，以便在恢復腦部血流之前進行沖洗［33］。更多細節(jié)可以參考先前的研究［34］。當然復合手術(shù)的流程并沒有統(tǒng)一的標準，不同的操作順序、細節(jié)的處理方式不盡相同，關(guān)于手術(shù)流程的討論將在下文敘述。

2.3 術(shù)后管理

HS 通常會在CCA/IA 狹窄處放置支架，所以術(shù)后抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）應持續(xù)至少4 周，然后長期抗血小板單藥治療［20］。術(shù)后血壓控制在術(shù)前80%左右，防止腦過度灌注綜合征；密切觀察切口和引流管情況，加強心臟監(jiān)護，密切觀察患者肢體活動情況、言語情況、視力視野。HS 對護理人員知識、技能均提出了更高的要求［35］，有效的圍手術(shù)期護理，能提高手術(shù)成功率，降低病殘率，提高手術(shù)療效［36］。

3 HS 與其他術(shù)式的對比

3.1 HS 和全血管介入治療的對比

完全血管內(nèi)入路存在幾個潛在的技術(shù)問題：需要在無腦保護的情況下對狹窄的CCA 進行球囊血管成形術(shù)，以使支架介入系統(tǒng)通過病變，而且大腦保護裝置的尺寸通常不適用于CCA［37］；CCA/IA 的開口狹窄通常是主動脈弓動脈粥樣硬化疾病的延伸，因在主動脈弓內(nèi)進行血管內(nèi)設備操作而發(fā)生栓塞的風險較高［38］。其可行性還嚴格取決于主動脈弓解剖類型［39］。

Charlo 等［24］對新英格蘭血管研究組（VSGNE）2005 年至2020 年頸動脈支架手術(shù)的數(shù)據(jù)進行研究，結(jié)果顯示全血管介入治療TCAS 的圍手術(shù)期卒中或死亡風險是治療孤立病變的3 倍，應盡量避免。然而，由于隊列規(guī)模較小，無法評估癥狀狀態(tài)的影響，所以Charlo 等又對血管質(zhì)量倡議（VQI）數(shù)據(jù)（2005—2020 年）查詢，旨在確定按癥狀狀態(tài)分層隊列中的風險是否有區(qū)別。結(jié)果顯示對于無癥狀病變，TCAS 的圍手術(shù)期卒中/死亡率較高（3.4%vs 1.8%；P=0.026），但在癥狀性TCAS 中卒中/死亡率與孤立性病變無差別（4.5%vs 3.7%；P=0.41）。所以Charleo 等最終認為全血管介入在治療TCAS 中應避免對無癥狀TCAS 進行治療，可以用于癥狀性TCAS［25］。

由于還缺乏HS 與全血管介入的直接對比，Charlo 等對VQI 數(shù)據(jù)庫再次進行查詢，收集到1 433 例TCAS 患者，其中795 例全血管內(nèi)介入治療、638 例HS 治療。結(jié)果顯示HS 與全血管介入相比，卒中/死亡率無統(tǒng)計學差異（3.6% vs 3.9%；P=0.77），1 年無卒中/再干預/死亡發(fā)生率無統(tǒng)計學差異（94.0% vs 92.3%；P=0.27）。作者認為HS 或完全血管內(nèi)途徑在短期或長期卒中和死亡率方面沒有差異，因此在處理TCAS 時無論采用哪種方法都是合理的［22］。

3.2 HS 和全開放手術(shù)治療的對比

TCAS 也可以通過開放式主動脈上干重建（supraaortic trunk surgical reconstruction，SAT）與CEA 相結(jié)合來治療，即全開放式手術(shù)。Wang 等［27］對國家外科質(zhì)量改進計劃（NSQIP）數(shù)據(jù)庫進行查詢（2005—2015 年），建立了SAT+CEA 和孤立的SAT 隊列，1 245 例孤立的SAT（82%），270 例SAT+CEA（18%）。結(jié)果顯示孤立的SAT 隊列與SAT+CEA 相比，30 d卒中（2.0% vs 3.7%；P=0.09）和死亡率（1.4% vs 1.5%；P=0.88）無差異，證明在接受SAT 的患者中，有理由考慮對患有串聯(lián)頸動脈分叉疾病的人群進行CEA。同樣Goudreau 等［26］從NSQIP 數(shù)據(jù)庫確立了孤立的CEA 和CEA+SAT 隊列（2005—2015 年）?；颊甙?9 477 例孤立的CEA 和270 例CEA+SAT。CEA+SAT 隊列與孤立的CEA 以及傾向匹配后的孤立CEA 隊列進行比較，結(jié)果顯示CEA+SAT 隊列與孤立的CEA 隊列30 d 死亡率沒有差異（1.5%vs 0.7%；P=0.12），CEA+SAT 的卒中發(fā)生率較更高（3.7%vs 1.6%；P=0.005）。

Wang 等［31］繼續(xù)對NAQIP 進行查詢（2005—2017 年），總共確定了372 例TCAS 患者：319 例患者采用全開放式手術(shù)，53 例采用HS。分析后結(jié)果顯示，全開放手術(shù)比HS 具有更長的手術(shù)時間和更長的住院時間，隊列之間的結(jié)果沒有統(tǒng)計學差異：卒中率（4.1% vs 3.8%；P=0.92）、死亡率（1.6% vs 0；P=0.36）。作者認為盡管HS 是一種創(chuàng)傷性較低的替代方法，但與開放重建相比似乎不能降低卒中或死亡的風險，無論是IPE 還是SAT 聯(lián)合CEA 來糾正串聯(lián)頸動脈病變，兩者都具有相似的附加心血管風險。開放手術(shù)的長期通暢率較好，5 年的長期通暢率＞90%，再干預率低［40-42］，所以在某些患者中全開放式手術(shù)仍然有價值。而且HS 的風險確實比最初認為的要高，長期結(jié)果并不理想，5 年無再狹窄和再干預分別為66%和81%［12-13］。因此Wang 等［31］認為當前研究的建議是應該根據(jù)患者的病變特征、合并癥和預計壽命情況進行選擇。

4 HS 在治療TCAS 中存在的爭議

4.1 手術(shù)流程存在爭議

HS 治療TCAS 方式有兩種，一種為先行CEA而后行IPE，另一種為先行IPE 再行CEA。一般認為前者的優(yōu)點是： 可縮短支架置入后的夾閉時間，減少支架內(nèi)急性血栓形成的可能；另外先行CEA 可在動脈壁切口范圍內(nèi)置入動脈鞘，避免在頸總動脈先行穿刺，防止穿刺部位距動脈壁切口過遠而導致額外損傷［7］。但先進行CEA，如果需要分流的話，又會給后續(xù)IPE 帶來難度。理論上，如果先進行IPE，在后續(xù)CEA 需要置入分流裝置的情況下，血管成形術(shù)部位可能形成的微粒或栓碎通過分流進入顱內(nèi)。但如果不使用分流，長時間夾閉頸總動脈，又有支架內(nèi)急性血栓的可能［16］。所以無論是CEA 和IPE 之間順序及對結(jié)局是否有影響問題，還是是否進行分流的問題都有待進一步研究驗證。

4.2 安全性存在爭議

2011 年一項關(guān)于HS 治療TCAS（133 例患者）的薈萃分析認為，30 d 的死亡/卒中率與孤立的CEA相當，并建議盡可能地應用這種方法［34］。一些小樣本的研究也表明了其有效性及安全性［6-9，43］。然而也有不同的觀點，Clouse 等［12］在一項納入23 例患者的研究中（35%的患者有癥狀），圍手術(shù)期卒中率9%、死亡率4%、 再狹窄率23%，3 年隨訪中無再卒中率為80%，4 年總的生存率為85%，研究者認為該方法的卒中/死亡率高于孤立的CEA，HS 應保留給有癥狀的患者，在無癥狀患者中更應該謹慎使用該方法；Clouse 等［13］之后又通過三家機構(gòu)的手術(shù)記錄收集了62 例接受HS 的患者（42%的患者有癥狀），共發(fā)生4 例（6.5%）圍術(shù)期同側(cè)卒中和2 例高灌注事件、3 例（4.8%）死亡，1 例死于卒中，2 例死于心血管疾病。隨訪期間20 例患者（34%）有再狹窄，明顯高于孤立的CEA/SAT，5 年生存率為81%，而無卒中和再干預分別為94%和81%。作者認為HS 治療TCAS 的再狹窄很常見，應謹慎使用，并保留給有癥狀且不適合開放血運重建的患者。

也許受Clouse 等［12］研究結(jié)果的影響，Wang 等［14］對VQI 數(shù)據(jù)庫（2003—2017 年）進行查詢。結(jié)果顯示HS 與孤立的CEA 相比，圍術(shù)期卒中發(fā)生率更高（3.0% vs 1.4%；P=0.01）以及30 d 卒中/死亡率更高（3.5% vs 1.8%；P=0.02）。有趣的是，當患者按癥狀狀態(tài)分層時，無癥狀患者組間主要終點無差異。而在有癥狀的患者中HS 顯著增加卒中率（4.9% vs 1.9%；P=0.002） 以及卒中/死亡率（6.0% vs 2.4%；P=0.002）。Wang 等認為HS 增加了卒中和死亡的風險，風險主要存在于有癥狀的患者中，無癥狀患者的風險依然在血管外科學會的指南范圍內(nèi)。對于有癥狀的患者則應考慮其他手術(shù)旁路、 腦保護和分期策略。

總之，近些年來公布的多中心研究結(jié)果相互矛盾，對于HS 治療TCAS 與單純CEA 相比，其安全性還有待進一步討論。

5 總結(jié)及展望

根據(jù)目前的研究分析，雖然HS 在治療TCAS有獨特的技術(shù)優(yōu)勢，但其安全性及有效性與全血管介入或全開放手相比沒有明顯優(yōu)勢，長期通暢率似乎不如全開放手術(shù)，所以對于TCAS 患者選擇治療策略應取決于病變特征、 患者共病情況和預計壽命，通過充分的評估，選擇適合的方法，能給患者帶來最大的受益。同時鑒于目前治療策略選擇及流程還存在諸多爭議，期待著有更多的前瞻性多中心研究來解答諸多問題。