饒 焱,馬青靜,陳元敬,曾國(guó)慶,段光友,陳 杰

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科,重慶 400010)

消化內(nèi)鏡是當(dāng)前診斷及治療消化道疾病的重要方法之一。隨著舒適化醫(yī)療的發(fā)展,無(wú)痛消化內(nèi)鏡在國(guó)內(nèi)外廣泛開展。深度鎮(zhèn)靜逐漸成為消化內(nèi)鏡麻醉的首選[1],然而隨著鎮(zhèn)靜程度的加深,發(fā)生鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)也增加[2]。低氧血癥是無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療期間最常見的不良事件,發(fā)生率可高達(dá)72.7%[3]。其發(fā)生通常是短暫的,但嚴(yán)重的低氧血癥也會(huì)造成緊急氣道建立、檢查中斷和心、腦意外事件等,因此預(yù)防和減少無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療期間低氧血癥發(fā)生是保障患者安全的關(guān)鍵措施。

1 影響低氧血癥發(fā)生的因素

無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療期間低氧血癥的發(fā)生是多種原因共同作用的結(jié)果。主要原因?yàn)殒?zhèn)靜藥物引起的呼吸抑制和氣道阻塞,其他因素還包括上消化道內(nèi)鏡探頭導(dǎo)致的氣道阻塞,以及患者自身因素如生理死腔增加或其他機(jī)制引起的氧交換障礙。

低氧血癥的主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素是高齡、高BMI、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)≥3級(jí),其他危險(xiǎn)因素還包括阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、既往疾病(心臟病、糖尿病、高血壓、呼吸系統(tǒng)疾病)等[4]。由于肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺順應(yīng)性降低、氣道阻力增加等病理生理改變,年齡大于65歲的老年患者發(fā)生低氧血癥風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。有研究表明BMI≥30 kg/m2低氧血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)成倍增加,肥胖(BMI 30～35 kg/m2)、重度肥胖(BMI 35～40 kg/m2)、病態(tài)肥胖(BMI≥40 kg/m2)患者發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)是非肥胖患者的2倍、3倍和9倍[5]。

2 術(shù)前評(píng)估與術(shù)中監(jiān)測(cè)

2.1 術(shù)前評(píng)估

美國(guó)胃腸鏡學(xué)會(huì)(ASGE)指出消化內(nèi)鏡檢查患者須行麻醉術(shù)前評(píng)估,應(yīng)該詢問(wèn)患者是否有打鼾、喘鳴或睡眠呼吸暫停史,以及評(píng)估患者的氣道解剖結(jié)構(gòu)[6]。此外由于麻醉藥物的影響,患者氣道保護(hù)性反射減弱,應(yīng)評(píng)估患者反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn),視檢查緊急程度確定是否延遲檢查或采用氣管插管進(jìn)行氣道保護(hù)。

有研究者將睡眠呼吸暫停篩查工具如STOP-BANG問(wèn)卷[7]、Berlin問(wèn)卷[8]用于預(yù)測(cè)無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療期間的低氧血癥,并展示出較高的靈敏度和特異度。SONG等[9]提出將頸圍作為客觀指標(biāo)在預(yù)測(cè)氧飽和度(SpO2)降低方面比上述問(wèn)卷更準(zhǔn)確,坐頸圍和躺頸圍超過(guò)臨界值時(shí)(男性為40.5 cm和40.3 cm,女性為35.3 cm和35.8 cm)低氧血癥發(fā)生率增加。

2.2 術(shù)中氧合和通氣監(jiān)測(cè)

有研究發(fā)現(xiàn)低通氣或呼吸暫停通常先發(fā)生于低氧血癥,平均時(shí)間差為42.8 s[10],因此通過(guò)監(jiān)測(cè)早期識(shí)別低通氣和呼吸暫停有利于及時(shí)采取干預(yù)措施,避免發(fā)生低氧血癥。

SpO2是常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo),但無(wú)法早期檢測(cè)出通氣不足和呼吸暫停,并且受到吸氧、高碳酸血癥、低體溫、低心輸出量、體動(dòng)等因素的影響[11]。二氧化碳描記術(shù)在監(jiān)測(cè)呼吸活動(dòng)方面比SpO2更敏感,能夠早期發(fā)現(xiàn)并降低消化內(nèi)鏡診療期間低氧血癥的發(fā)生率[12-13]。目前常用的二氧化碳水平監(jiān)測(cè)指標(biāo)是呼吸末二氧化碳監(jiān)測(cè)(EtCO2),在上消化道內(nèi)鏡中經(jīng)口二氧化碳監(jiān)測(cè)比經(jīng)鼻監(jiān)測(cè)更有效[14]。經(jīng)皮二氧化碳監(jiān)測(cè)是一種非侵入性二氧化碳測(cè)量方法,經(jīng)皮二氧化碳分壓(tcpCO2)與動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)具有良好相關(guān)性,已有研究者嘗試將tcpCO2用于鎮(zhèn)靜下消化內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)中[15]。

綜合肺指數(shù)(integrated pulmonary index,IPI)是包含二氧化碳描記術(shù)和脈搏氧飽和度參數(shù)的綜合指標(biāo),用于反映鎮(zhèn)靜期間患者的呼吸狀態(tài)[16]。有研究發(fā)現(xiàn)在109例鎮(zhèn)靜狀態(tài)下接受上消化道內(nèi)窺鏡檢查的兒科患者中,IPI提示了所有呼吸暫停發(fā)作和缺氧事件,而SpO2僅提示了缺氧事件[17]。但RIPHAUS等[18]發(fā)現(xiàn)在深度鎮(zhèn)靜超聲內(nèi)鏡下,IPI檢測(cè)到呼吸抑制反應(yīng)時(shí)間幾乎與SpO2相同,其監(jiān)測(cè)呼吸功能相關(guān)損傷的靈敏度并不優(yōu)于SpO2。因此其監(jiān)測(cè)呼吸抑制是否優(yōu)于SpO2還需進(jìn)一步研究。

3 麻醉藥物

丙泊酚因?yàn)槠鹦Э?、恢?fù)快、鎮(zhèn)靜效果好,是目前無(wú)痛消化內(nèi)鏡中最常用的藥物。但丙泊酚呼吸抑制作用較強(qiáng),沒(méi)有鎮(zhèn)痛作用且鎮(zhèn)靜作用消退快,單獨(dú)接受丙泊酚鎮(zhèn)靜的患者往往處于深度鎮(zhèn)靜水平且需持續(xù)追加丙泊酚以維持麻醉深度,這會(huì)增加患者發(fā)生低氧血癥的概率。因此研究者們嘗試將丙泊酚與多種藥物聯(lián)合使用或者開發(fā)新藥物來(lái)減少藥物引發(fā)的低氧血癥。

3.1 聯(lián)合用藥

阿片類藥物與丙泊酚聯(lián)合是臨床中常見的用藥方式,但阿片類藥物較丙泊酚更易發(fā)生呼吸抑制,導(dǎo)致患者發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)增加。超短效阿片類藥物阿芬太尼發(fā)生呼吸抑制的血藥濃度遠(yuǎn)高于鎮(zhèn)痛所需血藥濃度;弱阿片類藥物如納布啡對(duì)κ受體完全激動(dòng),對(duì)μ受體部分拮抗,兩者導(dǎo)致呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)較其他阿片類藥物更少。有研究發(fā)現(xiàn)小劑量阿芬太尼(7、10 μg/kg)[19]或納布啡(0.1～0.15 mg/kg)[20]聯(lián)合丙泊酚時(shí)能起到良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用且亞臨床呼吸抑制、低氧血癥發(fā)生率較丙泊酚單獨(dú)使用明顯降低,能更好地用于消化內(nèi)鏡麻醉。

氯胺酮是N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體拮抗劑,鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、呼吸抑制輕且有擬交感作用,可減少低氧血癥的發(fā)生[21],但會(huì)延長(zhǎng)患者蘇醒時(shí)間且精神不良反應(yīng)增多[22]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋異構(gòu)體,在減少呼吸抑制、減少腺體分泌、降低精神不良反應(yīng)等方面表現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)[23]。CHEN等[24]提出0.4 mg/kg的艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚時(shí)SpO2≤94% 的發(fā)生率明顯低于0.1 μg/kg舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚且無(wú)明顯精神不良反應(yīng)。目前艾司氯胺酮已逐漸應(yīng)用于無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療中。

利多卡因是一種酰胺類局部麻醉藥物和抗心律失常藥物,有研究證明與丙泊酚聯(lián)用時(shí),先靜脈注射1.5 mg/kg,然后持續(xù)輸注4 mg·kg-1·h-1或2 mg·kg-1·h-1的利多卡因可以降低高危人群如老年患者和肥胖患者低氧血癥的發(fā)生[25-26]。然而一項(xiàng)mata分析顯示靜脈注射利多卡因減少了消化內(nèi)鏡手術(shù)中丙泊酚的用量,縮短了恢復(fù)時(shí)間,但是無(wú)法降低低氧血癥的發(fā)生率[27]。后續(xù)還需進(jìn)一步的大規(guī)模試驗(yàn)來(lái)驗(yàn)證利多卡因的效果。

與丙泊酚聯(lián)用能減少低氧血癥發(fā)生的藥物還包括依托咪酯和右美托咪定,但與依托咪酯合用時(shí)肌陣攣、惡心和嘔吐發(fā)生率增高[28],與右美托咪定合用時(shí)低血壓和心動(dòng)過(guò)緩發(fā)生率更高且恢復(fù)時(shí)間更長(zhǎng)[21]。相對(duì)較長(zhǎng)的誘導(dǎo)及恢復(fù)時(shí)間限制了右美托咪定在消化內(nèi)鏡診療中的應(yīng)用。

阿片類藥物、艾司氯胺酮、利多卡因分別與丙泊酚聯(lián)用時(shí)可減少丙泊酚用量,從而降低其對(duì)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)的抑制作用。但聯(lián)合用藥的劑量還需要更多臨床試驗(yàn)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

3.2 新型藥物

環(huán)泊酚是在丙泊酚的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上引入環(huán)丙基,增加了與γ-氨基丁酸A型受體(GABAA受體)的親和力。環(huán)泊酚用于低風(fēng)險(xiǎn)患者(ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí))胃腸鏡檢查的Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明：與丙泊酚相比,環(huán)丙酚的注射痛顯著降低,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥包括呼吸抑制、呼吸暫停和低氧血癥也更少見。但環(huán)丙酚組的患者在結(jié)腸鏡檢查期間恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng),胃鏡檢查期間無(wú)顯著差別[32]。環(huán)泊酚用于低氧血癥高?；颊呷孕枰M(jìn)一步研究。

3.3 其他藥物

格隆溴銨為長(zhǎng)效季銨類抗膽堿能藥物,具有減少腺體分泌的作用,對(duì)于心率的影響較輕微。一項(xiàng)格隆溴銨用于上消化道內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(ESD)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明：術(shù)前使用格隆溴銨可以降低ESD期間分泌物誘導(dǎo)的低氧血癥和咳嗽的發(fā)生率[33]。

多沙普侖是一種半衰期短的呼吸興奮劑。小劑量應(yīng)用可以通過(guò)刺激頸動(dòng)脈竇的化學(xué)感受器來(lái)刺激呼吸中樞。目前有學(xué)者提出小劑量(50 mg)多沙普侖可有效緩解在靜脈注射異丙酚的無(wú)痛胃腸鏡檢查中的低氧血癥,尤其是麻醉誘導(dǎo)后的最初3 min內(nèi),同時(shí)其對(duì)心率和血壓的影響很小[34]。

4 給氧技術(shù)及通氣設(shè)備

4.1 給氧技術(shù)

聲門上噴射氧合和通氣(supraglottic jet oxygenation and ventilation,SJOV)已被證明可以顯著降低消化內(nèi)鏡中低氧血癥的發(fā)生,尤其在高危人群中效果更顯著[35-36],但是SJOV可能會(huì)引起氣壓傷、口干、咽痛、鼻出血等并發(fā)癥,并且需要手動(dòng)噴射呼吸機(jī)增加了補(bǔ)充氧氣的復(fù)雜性。

高流量鼻導(dǎo)管氧療(high-flow nasal cannula oxygen therapy,HFNC)是使用特定的鼻導(dǎo)管提供高達(dá)60 L/min的加熱、加濕氣體,其可快速排出鼻咽腔中的二氧化碳,降低鼻咽阻力,使氣體更順暢地進(jìn)入下氣道,并產(chǎn)生3～7 cmH2O的氣道正壓,從而增加呼氣末肺活量[37]。有研究[38]證明HFNC可以顯著降低消化內(nèi)鏡期間低氧血癥的發(fā)生率。甚至LIN等[39]的研究結(jié)果顯示HFNC可以將ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)患者的缺氧(75%60 s)的發(fā)生率降至0。盡管HFNC效果明確,但成本較高可能會(huì)限制其在消化內(nèi)鏡中的應(yīng)用。

雙水平氣道正壓通氣(bilevel positive airway pressure,BPAP)主要通過(guò)持續(xù)正壓改善氣道通暢性來(lái)降低氣道阻塞的發(fā)生率,并且自主呼吸可以與BPAP同步,而不會(huì)干擾氧合和通氣的效率,但是存在反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)。最近,有學(xué)者將BPAP用于接受無(wú)痛胃鏡檢查的阻塞性睡眠呼吸暫停或超重患者中,與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管給氧相比,BPAP配合鼻罩可顯著降低亞臨床呼吸抑制、低氧血癥和嚴(yán)重低氧血癥的發(fā)生率[40]。

4.2 通氣設(shè)備

4.2.1非侵入性通氣設(shè)備

經(jīng)普通鼻導(dǎo)管給氧可以減少低氧血癥的發(fā)生,但有效吸氧濃度有封頂效應(yīng),供氧效果有限。但是由于其操作簡(jiǎn)便、成本低廉,目前仍在消化內(nèi)鏡麻醉中廣泛使用。

面罩加壓給氧通常應(yīng)用于患者發(fā)生低氧血癥時(shí)的緊急氣道管理,此時(shí)需要將胃鏡拔出,不僅影響操作時(shí)間,且反復(fù)置入胃鏡會(huì)加重氣道刺激。因此有研究者開發(fā)出適用于胃鏡的面罩以預(yù)防低氧血癥的發(fā)生,如Procedural Oxygen Mask?(POM?)、DEAS內(nèi)鏡面罩、VBM內(nèi)鏡面罩、新型內(nèi)窺鏡面罩[41],以上面罩都是在裝置中增加了進(jìn)鏡口,同時(shí)滿足檢查和通氣,其中部分能提供正壓和EtCO2監(jiān)測(cè),但是存在操作不便,高壓固定損傷患者面部皮膚,高氣道壓力引起反流誤吸等問(wèn)題。

鼻罩體積小,不影響胃鏡操作。SuperNO2VATM是一種新型內(nèi)鏡鼻罩,該裝置在不需要持續(xù)正壓通氣機(jī)的情況下,使用15 L/min的高流量能產(chǎn)生足夠的正壓,與傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管相比可以減少肥胖患者上消化道內(nèi)鏡診療期間低氧血癥的發(fā)生,但長(zhǎng)時(shí)間使用可能會(huì)壓迫鼻淚管造成眼部損傷[42]。最近一項(xiàng)用小兒普通面罩代替成人鼻罩的研究證明,鼻罩配合4 L/min的低氧流量能將低氧血癥的發(fā)生率從27.7% 降至18%,同時(shí)減少了需要緊急氣道管理的患者比例,提高了麻醉醫(yī)生和內(nèi)鏡醫(yī)生的滿意度[43]。

4.2.2侵入性通氣設(shè)備

近年來(lái)研究者們研發(fā)的新型鼻咽通氣道,如新型雙腔鼻咽導(dǎo)管[44]、魏氏噴射鼻咽通氣道(WNJT)[45]。兩者都能解除上呼吸道梗阻,在有效給氧的同時(shí)監(jiān)測(cè)EtCO2,可早期發(fā)現(xiàn)患者呼吸抑制及通氣不足。氧氣流量為5 L/min時(shí),WNJT不聯(lián)合SJOV使用就可減少低氧血癥的發(fā)生[45]。但鼻咽通氣道有損傷鼻黏膜,造成鼻腔出血的風(fēng)險(xiǎn)。

普通的口咽通氣道其通道狹窄,當(dāng)患者發(fā)生低氧血癥時(shí),只能拔出胃鏡暫停操作后再使用。為了解決這一問(wèn)題ZHANG等[46]研發(fā)的內(nèi)鏡專用口咽通氣道,在胃鏡操作同時(shí)保證氧供。但是置入新型內(nèi)鏡專用口咽通氣道,需要一定的麻醉深度,淺麻醉下口咽通氣道放置有可能誘發(fā)喉痙攣。

LMA?GastroTM喉罩[47]和胃喉管[48]是國(guó)內(nèi)外學(xué)者研發(fā)的內(nèi)鏡專用喉罩。兩者都有雙通道,在滿足通氣的同時(shí)不影響胃鏡操作。上述兩種裝置都可能導(dǎo)致術(shù)后咽喉痛,此外LMA?GastroTM喉罩會(huì)增加反流誤吸風(fēng)險(xiǎn),胃喉管的氣囊長(zhǎng)時(shí)間壓迫可能會(huì)損傷食管黏膜。

5 其他方法

通過(guò)仰頭抬頦法、仰頭抬頸法、雙手托頜法來(lái)開放氣道是無(wú)痛消化內(nèi)鏡中發(fā)生低氧血癥時(shí)最常用的解決方法,能緩解氣道阻塞造成的低氧血癥。但行消化內(nèi)鏡診療的患者多采用左側(cè)臥位,這可能會(huì)降低開放氣道的有效性。

除了上訴常規(guī)方法減少無(wú)痛消化內(nèi)鏡低氧血癥的發(fā)生,夏買提阿爾達(dá)克等[49]提出改良胸部按壓、腹部按壓及胸腹聯(lián)合按壓的預(yù)處理均可使低氧血癥的發(fā)生率降低,其中預(yù)先行胸廓按壓的效果最優(yōu),但對(duì)于有胸廓畸形、胸腹部外傷及手術(shù)史的患者應(yīng)該謹(jǐn)慎使用。

6 小 結(jié)

隨著麻醉和內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,無(wú)痛消化內(nèi)鏡比例也逐漸提高,如何減少低氧血癥的發(fā)生一直是研究的熱點(diǎn)。在一般消化內(nèi)鏡檢查期間,大部分低氧血癥可以通過(guò)提高氧氣流量和開放氣道得到緩解,但仍應(yīng)早期采取措施減少其發(fā)生。主要措施包括：(1)麻醉術(shù)前評(píng)估篩選出高風(fēng)險(xiǎn)患者,制訂個(gè)體化麻醉方案;(2)術(shù)中加強(qiáng)通氣監(jiān)測(cè),早期識(shí)別低通氣;(3)聯(lián)合應(yīng)用多種鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物;(4)研發(fā)呼吸抑制更小的新型藥物及更有效的內(nèi)鏡通氣設(shè)備等。然而上述方法仍無(wú)法完全避免低氧血癥的發(fā)生,當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重低氧血癥,采用各種無(wú)創(chuàng)氣道支持后血氧飽和度仍持續(xù)降低時(shí),應(yīng)行緊急氣管插管準(zhǔn)備。此外在進(jìn)行高級(jí)消化內(nèi)鏡檢查如超聲胃鏡、ERCP等時(shí),根據(jù)內(nèi)鏡操作時(shí)間及難度、患者氣道特征及一般情況可考慮于氣管插管全身麻醉下行相關(guān)操作。

目前聯(lián)合用藥的劑量仍未達(dá)成共識(shí),各種給氧技術(shù)和通氣設(shè)備可能會(huì)對(duì)患者造成損傷,同時(shí)增加了操作的復(fù)雜性和經(jīng)濟(jì)成本。為了更有效地減少低氧血癥的發(fā)生,應(yīng)明確患者的個(gè)體特征,選擇合適的監(jiān)測(cè)、藥物及通氣方法。后續(xù)需繼續(xù)尋找更有效、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)的方法來(lái)解決無(wú)痛消化內(nèi)鏡診療中的低氧血癥問(wèn)題,從而保證患者安全。