付小兵

解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究部創(chuàng)傷修復(fù)與組織再生研究中心，北京 100853

當(dāng)今，由各大軍事強(qiáng)國引領(lǐng)的世界新軍事變革持續(xù)向深發(fā)展，伴隨著作戰(zhàn)形態(tài)、作戰(zhàn)對手的不斷變化，作戰(zhàn)樣式愈發(fā)多樣，作戰(zhàn)手段愈發(fā)豐富，作戰(zhàn)理念愈發(fā)先進(jìn)。聯(lián)合全域作戰(zhàn)是一種全新的軍事理念，代表了未來作戰(zhàn)樣式的發(fā)展方向。在此作戰(zhàn)態(tài)勢下，面對極端救治環(huán)境，利用有限救治資源挽救更多生命是戰(zhàn)傷救治的根本目標(biāo)。俄烏戰(zhàn)爭呈現(xiàn)出人類迄今為止最接近由機(jī)械化向智能化轉(zhuǎn)型的作戰(zhàn)形態(tài)，救治技術(shù)向戰(zhàn)場一線前伸配置，體現(xiàn)出智能化、無人化、模塊化、集成化、分散化等鮮明特征[1]。因此，聯(lián)合全域作戰(zhàn)對戰(zhàn)傷救治能力及顛覆性技術(shù)創(chuàng)新提出了更高的要求。

1 聯(lián)合全域作戰(zhàn)條件下的戰(zhàn)傷救治能力發(fā)展需求

未來作戰(zhàn)可能同時(shí)面臨多種極端環(huán)境及地域的挑戰(zhàn)，與之相適應(yīng)的，2016 年，美軍首次提出多域戰(zhàn)斗(multi‐domain battle，MDB)的概念，旨在在智能化、網(wǎng)絡(luò)化等新技術(shù)條件支撐下，突破現(xiàn)行作戰(zhàn)區(qū)域的劃分以及力量部署模式，形成融合度高、機(jī)動靈活性強(qiáng)、空天一體的作戰(zhàn)樣式。隨著新軍事革命的持續(xù)深入，這一概念逐漸演變成覆蓋“物理域”“信息域”“社會域”及“認(rèn)知域”的聯(lián)合全域作戰(zhàn)新理念。2017年11月，美軍參謀長聯(lián)席會議發(fā)布的《聯(lián)合衛(wèi)生勤務(wù)》條令[2]中，明確了國防衛(wèi)生局、各軍種衛(wèi)勤部門應(yīng)聯(lián)合向作戰(zhàn)司令部提供一體化、高質(zhì)量醫(yī)療保障服務(wù)的要求[3]。2019年1月18日，美軍公布“多域戰(zhàn)戰(zhàn)傷救治創(chuàng)新研究計(jì)劃”，提出了在極端環(huán)境條件下多域作戰(zhàn)的衛(wèi)勤保障新理念，并通過程序優(yōu)化與技術(shù)創(chuàng)新，以及加強(qiáng)戰(zhàn)場救治能力建設(shè)，實(shí)現(xiàn)在極端環(huán)境下以有限資源挽救更多傷員生命的目標(biāo)。

1.1 研發(fā)滿足未來聯(lián)合全域作戰(zhàn)戰(zhàn)傷救治需求的新裝備 未來全域作戰(zhàn)條件下，救治環(huán)境極端惡劣，衛(wèi)勤保障可能面臨分割、孤立等嚴(yán)酷局面[4‐5]。戰(zhàn)傷救治新裝備的研發(fā)與作戰(zhàn)樣式的變化密切相關(guān)，其需求是通過提高裝備的救治性能和普適性能，以彌補(bǔ)環(huán)境的差異和人員專業(yè)性的差異。因此，戰(zhàn)傷救治新裝備的研發(fā)重點(diǎn)應(yīng)考慮如下幾個(gè)方面：一是要提高機(jī)動性、便攜性及可靠性。一級階梯救治裝備追求小型化、輕量化，便于單兵攜帶和使用[6]；二級階梯救治裝備追求集成化、通用化及穩(wěn)定性，能適應(yīng)多種運(yùn)載工具運(yùn)輸，能耐受高溫、高濕、高寒等極端天氣，能承受振動、高海拔、海水侵蝕等惡劣條件，并始終保證功能穩(wěn)定、運(yùn)行良好。二是要具有簡便、智能、易操作的特點(diǎn)，充分考慮不同專業(yè)水平背景操作人員的需要，具備輔助決策能力，通過閉環(huán)或半閉環(huán)反饋工作模式提高裝備的自動化水平，通過信號式簡化輸出改善人機(jī)交互，降低救治人員的使用門檻。三是要具備通配性強(qiáng)、易維護(hù)的特點(diǎn)，降低設(shè)備功耗和維護(hù)要求，提高模塊化和互操作水平，實(shí)現(xiàn)能源模塊及功能模塊互換互用，并能與現(xiàn)有技術(shù)及裝備器材高度兼容。新裝備的研發(fā)應(yīng)用，將成為戰(zhàn)傷救治能力提升的基石。

1.2 創(chuàng)新發(fā)展適宜未來聯(lián)合全域作戰(zhàn)戰(zhàn)傷救治需求的新技術(shù) 俄烏戰(zhàn)爭讓世界各國認(rèn)識到，未來戰(zhàn)爭極有可能在實(shí)力相近的國家或聯(lián)合體之間爆發(fā)，實(shí)施非對稱打擊或保障的可能性較低，在以強(qiáng)勝弱戰(zhàn)爭實(shí)踐中取得的戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治(Tactical Combat Casualty Care，TCCC)經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)，及其依賴的強(qiáng)大后勤保障體系和完整救治鏈將受到諸多限制[7]，傷員延時(shí)救治和途中救治等創(chuàng)新技術(shù)的發(fā)展為解決這一問題提供了良好的方案。延時(shí)傷員救治和后送途中優(yōu)良救治技術(shù)的創(chuàng)新緊緊聚焦時(shí)效救治要求，其目標(biāo)是通過強(qiáng)化戰(zhàn)傷救治能力，減少可預(yù)防性死亡。聯(lián)合全域作戰(zhàn)態(tài)勢下為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，就要重點(diǎn)考慮以下途徑：通過損傷控制性復(fù)蘇和損傷控制性手術(shù)等關(guān)鍵救命技術(shù)的創(chuàng)新革新，為傷員在極端環(huán)境條件下等待確定性治療爭取時(shí)間；通過提高傷情分類能力，滿足大批量傷員傷情評估和分類救治需求，提高救治策略的科學(xué)性和有效性，實(shí)現(xiàn)資源最大化利用；通過開發(fā)新型復(fù)蘇血液制品、新型麻醉及抗感染藥物，創(chuàng)新燒傷創(chuàng)面救治、非手術(shù)清創(chuàng)等技術(shù)，提高損傷控制干預(yù)能力[8]；通過綜合考慮主要致死原因的預(yù)防、創(chuàng)傷性腦損傷傷員的安全后送、二次損傷的控制等因素，制定延時(shí)救治重癥傷員醫(yī)療后送指南，保證“上得去、救得好、送得下”；通過改進(jìn)器官功能維持、離斷組織保存等技術(shù)改善長期預(yù)后，為后期良好的治療創(chuàng)造條件[9]。新技術(shù)的創(chuàng)新應(yīng)用，將成為戰(zhàn)傷救治能力提升的倍增器。

1.3 優(yōu)化滿足未來聯(lián)合全域作戰(zhàn)戰(zhàn)傷救治需求的新流程 為滿足聯(lián)合全域作戰(zhàn)對衛(wèi)勤保障提出的瞬時(shí)、及時(shí)、全時(shí)伴隨要求，以更好地適應(yīng)環(huán)境復(fù)雜多樣、形勢瞬息萬變、要素多元分散的未來戰(zhàn)場，真正做到醫(yī)療與士兵同在，需根據(jù)一體化聯(lián)合衛(wèi)勤保障要求，進(jìn)一步優(yōu)化戰(zhàn)傷救治流程，重新定義“黃金1小時(shí)”救治概念，必須解決極端環(huán)境下1小時(shí)以外救治效能下降的瓶頸問題[10]，理順傷員救治鏈條中三級救治階梯的遞進(jìn)銜接關(guān)系，緊緊圍繞緊急救治、損傷控制、收容救治、途中救治、?？剖中g(shù)這五項(xiàng)重要能力，通過優(yōu)化救治流程把最好的醫(yī)療資源前置部署，確保優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源始終面向戰(zhàn)場，始終服從作戰(zhàn)。新流程和新標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)化應(yīng)用，將成為戰(zhàn)傷救治能力均質(zhì)化的壓艙石。

1.4 構(gòu)建滿足未來聯(lián)合全域作戰(zhàn)戰(zhàn)傷救治訓(xùn)練需求的新模式 2020年11月美國蘭德公司發(fā)布《平時(shí)保持部署臨床技能》研究報(bào)告，指出了美陸軍醫(yī)務(wù)人員在平戰(zhàn)準(zhǔn)備中存在的問題，并針對部署前培訓(xùn)提出了一系列改進(jìn)意見。未來戰(zhàn)爭需在極端環(huán)境條件下利用有限資源展開救治，對一線救治人員的臨床技能提出了更高的要求，建立滿足未來聯(lián)合全域作戰(zhàn)戰(zhàn)傷救治需求的訓(xùn)練體系迫在眉睫。

首先要完善訓(xùn)練制度。根據(jù)不同救治階梯和不同作戰(zhàn)環(huán)境區(qū)分通用課目和強(qiáng)化課目，分級分階段組織培訓(xùn)，培養(yǎng)具備同等專業(yè)知識背景和操作技能層級的醫(yī)務(wù)人員，規(guī)范考核認(rèn)證流程，確保醫(yī)務(wù)人員具備滿足戰(zhàn)時(shí)高效救治要求的專業(yè)水平。其次要突出致命傷情緊急救治、損傷控制性復(fù)蘇、損傷控制性手術(shù)、批量傷員評估分類、重癥傷員及創(chuàng)傷性顱腦外傷傷員后送與途中救治等重點(diǎn)內(nèi)容，確保在超出“黃金1小時(shí)”時(shí)間范圍仍能持續(xù)提供高水平的救治[11]。

此外，要深刻把握軍民融合一體化培訓(xùn)機(jī)制，充分利用地方創(chuàng)傷中心、創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫等寶貴資源開展基礎(chǔ)理論研究和實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練，提高實(shí)戰(zhàn)保障水平，借助軍事元宇宙、數(shù)字孿生等高新技術(shù)開展虛擬與現(xiàn)實(shí)深度融合訓(xùn)練，以科技進(jìn)步帶動訓(xùn)練質(zhì)效的提升。培訓(xùn)將成為科技創(chuàng)新成果向?qū)崙?zhàn)能力生成轉(zhuǎn)化的唯一橋梁。

2 戰(zhàn)傷救治全鏈條顛覆性技術(shù)創(chuàng)新是滿足聯(lián)合全域作戰(zhàn)的核心要求

顛覆性技術(shù)是具有變革性意義、能夠跳出現(xiàn)有規(guī)則框架和思維局限的先行技術(shù)，既包括創(chuàng)新的概念、思路、原理，也包括現(xiàn)有技術(shù)的創(chuàng)新和整合應(yīng)用。隨著智能化時(shí)代到來，各領(lǐng)域?qū)W科深度交叉融合，軍事革命與科技革命交織互進(jìn)，顛覆性技術(shù)已經(jīng)迎來集中涌現(xiàn)的重要機(jī)遇期。

2.1 延時(shí)救治技術(shù)突破是保證傷員“救得活”的關(guān)鍵一步 聯(lián)合全域作戰(zhàn)態(tài)勢下，傷員短時(shí)大量產(chǎn)生，救治區(qū)域高度分散，后送能力相對不足，延時(shí)救治理念能夠更好地適應(yīng)現(xiàn)場急救時(shí)間被迫延長時(shí)的繼續(xù)處置需要，其裝備技術(shù)體系的發(fā)展也越來越聚焦于戰(zhàn)場持續(xù)救治、先進(jìn)復(fù)蘇救治和遠(yuǎn)距離途中救治三大能力生成。新型血管內(nèi)裝置、自主容量控制與循環(huán)支持裝置等新型裝備大大提升了現(xiàn)場“黃金1小時(shí)”的救治能力；可穿戴生物傳感器 、便攜式生命體征監(jiān)測設(shè)備和高度集成自適應(yīng)的高級生命支持裝備有效提升了“黃金1 小時(shí)”外的救治延伸能力；新型血液用品及血漿替代制品的研發(fā)，“死亡三聯(lián)癥”預(yù)防、序貫性液體復(fù)蘇、允許性低血壓等技術(shù)的突破進(jìn)展，為保存?zhèn)麊T生命和確定性治療爭取了更多時(shí)間；快速血液測定技術(shù)、多模態(tài)掌上超聲、顱腦創(chuàng)傷測定與控制技術(shù)、遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)等創(chuàng)新技術(shù)的應(yīng)用，使戰(zhàn)傷救治等級突破了時(shí)空局限，把最好的醫(yī)療資源送到了戰(zhàn)場一線[12‐14]。這些戰(zhàn)傷救治的前沿理念與技術(shù)，在俄烏戰(zhàn)爭中已得到初步驗(yàn)證。

2.2 再生技術(shù)突破是保證傷員“治得好”的關(guān)鍵一招 由英國國防科學(xué)技術(shù)實(shí)驗(yàn)室(DSTL)和皇家國防醫(yī)學(xué)中心(RCDM)軍事外科和創(chuàng)傷學(xué)部聯(lián)合開展的一項(xiàng)軍事再生醫(yī)學(xué)研究，將血液生物工程、基于機(jī)械生物學(xué)的傷口再生，以及內(nèi)源性再生作為軍事再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的三大研究主題，旨在開發(fā)再生解決方案，實(shí)現(xiàn)功能性再生，全面優(yōu)化功能重建方法和康復(fù)方案，改善傷員預(yù)后?；凇案咝录夹g(shù)在一線”“醫(yī)療與士兵同在”“整體健康”等先進(jìn)救治理念，把握從致死到致殘的戰(zhàn)傷規(guī)律變化，推進(jìn)再生醫(yī)學(xué)的前置應(yīng)用，將對戰(zhàn)傷救治領(lǐng)域的發(fā)展具有變革意義[15]。利用細(xì)胞工程學(xué)原理實(shí)現(xiàn)“人造血液”，并主動設(shè)計(jì)其功能組成，將顛覆損傷控制性技術(shù)[16]；基因工程生長因子的應(yīng)用，可加速創(chuàng)面愈合速度、盡快封閉創(chuàng)面，為控制并發(fā)癥和改善創(chuàng)面預(yù)后提供基礎(chǔ)；原位同步修復(fù)與再生、多種組織同步修復(fù)與再生技術(shù)的創(chuàng)新，新型生物材料的應(yīng)用，組織工程和生物3D打印技術(shù)的融合，能徹底改變“挖東墻補(bǔ)西墻”的傳統(tǒng)損傷組織修復(fù)模式，實(shí)現(xiàn)缺損組織的完美修復(fù)與再生。再生醫(yī)學(xué)前沿技術(shù)的投入，將帶來戰(zhàn)傷救治理念與實(shí)踐的巨大轉(zhuǎn)變，為快速恢復(fù)戰(zhàn)斗力提供保障，實(shí)現(xiàn)戰(zhàn)傷救治能力整體躍升[17‐18]。

2.3 心理防護(hù)與應(yīng)激干預(yù)技術(shù)突破是保證傷員“活得好”的關(guān)鍵一手 未來戰(zhàn)爭的傷員可能不僅僅是機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)上的損傷，而是包含心理、精神、認(rèn)知等非解剖領(lǐng)域的復(fù)合損傷，心理防護(hù)和應(yīng)激干預(yù)對傷員戰(zhàn)時(shí)回歸崗位和戰(zhàn)后回歸社會均具有重要意義。在伊拉克戰(zhàn)爭及阿富汗戰(zhàn)爭中，美軍部署了“自由恢復(fù)診所”及類似組織，通過加強(qiáng)適應(yīng)性訓(xùn)練管控軍事心理應(yīng)激，使受干預(yù)士兵的行為健康功能得到全面改善。2019年，美國防高級研究計(jì)劃局宣布啟動“聚焦制藥”項(xiàng)目，通過開展化學(xué)結(jié)構(gòu)導(dǎo)向的藥物設(shè)計(jì)，研發(fā)全新的神經(jīng)精神疾病治療藥物，為罹患抑郁癥、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙、焦慮癥及藥物濫用等疾病的士兵提供快速起效和持久作用的治療手段。2022年，美國防高級研究計(jì)劃局啟動“神經(jīng)證據(jù)匯集工具”項(xiàng)目，旨在開發(fā)新的神經(jīng)認(rèn)知科學(xué)工具，加強(qiáng)軍人精神心理早期篩查，提高精神疾病和心理健康問題的預(yù)測和早發(fā)現(xiàn)能力。上述舉措，有效降低了部隊(duì)非戰(zhàn)斗減員的比例，為提高部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力發(fā)揮了重要作用。

3 聯(lián)合全域作戰(zhàn)態(tài)勢下我軍未來戰(zhàn)傷救治發(fā)展的思考

近年來，我軍戰(zhàn)場一線救治能力提升取得了重要進(jìn)展，但仍需清醒地認(rèn)識到我軍總體戰(zhàn)傷救治水平與世界一流之間尚有差距，需要進(jìn)一步提高體系建設(shè)與標(biāo)準(zhǔn)要求、加快技術(shù)裝備發(fā)展速度、提升衛(wèi)勤建設(shè)模塊化集成化和聯(lián)合保障水平，完善一體化體制機(jī)制建設(shè)，以及增加實(shí)戰(zhàn)化保障經(jīng)驗(yàn)。在聯(lián)合全域作戰(zhàn)態(tài)勢下，需重點(diǎn)加強(qiáng)以下幾方面工作：

3.1 以聯(lián)合作戰(zhàn)綱要為牽引，深研聯(lián)合一體化保障制勝機(jī)制 按照促進(jìn)戰(zhàn)斗力提升的根本要求，順應(yīng)時(shí)代、立足國情，吸收并借鑒發(fā)達(dá)國家建設(shè)信息化、智能化衛(wèi)勤保障體系的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)深化編制體制調(diào)整改革[19]，著力破解平戰(zhàn)準(zhǔn)備存在差距、標(biāo)準(zhǔn)流程難統(tǒng)一、目標(biāo)對焦不緊密、階段銜接留空隙等未來戰(zhàn)爭戰(zhàn)傷救治的痛點(diǎn)難題，充分整合可用資源，加強(qiáng)軍民融合一體化建設(shè)，促進(jìn)軍種聯(lián)合一體化保障，進(jìn)一步精簡規(guī)模、提升效能、優(yōu)化結(jié)構(gòu)、理順關(guān)系，逐步建立健全具有中國軍隊(duì)特色的衛(wèi)勤保障體制。把握未來戰(zhàn)爭客觀規(guī)律，著力建設(shè)具有模塊化、體系化、自適應(yīng)、可持續(xù)等特征的機(jī)動衛(wèi)勤保障力量[20]，為應(yīng)對聯(lián)合全域作戰(zhàn)在極端救治環(huán)境條件下的大規(guī)模傷員救治做足準(zhǔn)備。

3.2 立足科技強(qiáng)軍，加強(qiáng)技術(shù)裝備創(chuàng)新研發(fā) 我國地域廣闊，國土周邊局勢復(fù)雜，面臨著復(fù)雜的國家安全形勢。全域作戰(zhàn)態(tài)勢下有效保障力量易分散，且衛(wèi)勤保障活動需覆蓋海上、島嶼、高原、寒區(qū)、高溫、高濕、荒漠等不同的極端作戰(zhàn)環(huán)境，未來戰(zhàn)爭的戰(zhàn)傷救治必須依靠科學(xué)的救治策略、可靠的救治技術(shù)和先進(jìn)的救治裝備[21]。救治技術(shù)的創(chuàng)新應(yīng)當(dāng)滿足時(shí)效救治、延時(shí)救治、持續(xù)救治的理念要求，為降低傷員死亡率、提高傷員歸隊(duì)率、維護(hù)部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力服務(wù)；救治裝備的創(chuàng)新應(yīng)當(dāng)突出信息化、智能化、無人化、輕量化特征，易于攜帶展開，便于操作使用，實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)救治技能與遠(yuǎn)程醫(yī)療手段相結(jié)合、戰(zhàn)場態(tài)勢感知與輔助救治決策相結(jié)合、提升主動防護(hù)與強(qiáng)化損傷控制相結(jié)合[22]，現(xiàn)場高效救治與良好醫(yī)療后送相結(jié)合，并進(jìn)行模塊化、標(biāo)準(zhǔn)化、體系化配備，顯著提升戰(zhàn)傷救治效果。

3.3 注重理念創(chuàng)新，主動設(shè)計(jì)制勝保障路徑 提高形勢預(yù)判與任務(wù)規(guī)劃能力，推動我軍衛(wèi)勤保障體系建設(shè)由基于問題應(yīng)對的被動發(fā)展模式向基于戰(zhàn)爭設(shè)計(jì)和概念引領(lǐng)的主動發(fā)展模式轉(zhuǎn)變。依據(jù)未來戰(zhàn)爭作戰(zhàn)環(huán)境、作戰(zhàn)樣式及作戰(zhàn)對手的特點(diǎn)，結(jié)合重要作戰(zhàn)準(zhǔn)備方向、突出緊急救治要點(diǎn)、兼顧持續(xù)高效能救治難點(diǎn)，持續(xù)優(yōu)化適應(yīng)我軍戰(zhàn)傷救治需求的救治技術(shù)體系、救治裝備體系和衛(wèi)勤保障模式，先于作戰(zhàn)行動形成可靠的衛(wèi)勤保障實(shí)力，樹立保障打贏的信心底氣。

總之，新軍事變革的根本內(nèi)涵是創(chuàng)新。如何定義聯(lián)合全域作戰(zhàn)條件下戰(zhàn)傷綜合救治體系的概念、內(nèi)涵、功能及組織形式，如何確定未來戰(zhàn)傷救治人員的能力與素質(zhì)需求，是應(yīng)對新形勢下戰(zhàn)傷救治任務(wù)需求的緊要任務(wù)。把握戰(zhàn)傷救治的發(fā)展趨勢，建設(shè)完善適應(yīng)我軍整體發(fā)展戰(zhàn)略的戰(zhàn)傷救治機(jī)制體系，培養(yǎng)和用好適應(yīng)聯(lián)合全域作戰(zhàn)要求的高素質(zhì)人才，做好資源充分整合與高效釋能，才能將技術(shù)優(yōu)勢轉(zhuǎn)化為戰(zhàn)斗力優(yōu)勢，為實(shí)現(xiàn)我軍戰(zhàn)傷救治能力整體跨越式發(fā)展提供動力。