徐璽謨，馮波*

1上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院普外科，上海 200025；2上海市微創(chuàng)外科臨床研究中心，上海 200025

直腸癌是消化道最為常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，我國(guó)直腸癌發(fā)病率和死亡率分別居全球惡性腫瘤第4、5位，且呈現(xiàn)年輕化和發(fā)病率上升的趨勢(shì)[1]。醫(yī)學(xué)上通常將距肛緣5 cm以內(nèi)的直腸癌歸類為低位直腸癌[2]。由于低位直腸癌保肛手術(shù)存在較高的復(fù)雜性和挑戰(zhàn)性，對(duì)其策略規(guī)劃的研究一直備受關(guān)注。然而，隨著直腸癌術(shù)前分期評(píng)估方法的改進(jìn)、新輔助治療模式的不斷優(yōu)化以及多種低位直腸癌保肛手術(shù)的廣泛應(yīng)用，低位直腸癌保肛率已經(jīng)逐漸增高，目前已達(dá)到50%～79%[3‐6]。因此，低位直腸癌保肛的綜合治療需得到充分的關(guān)注，對(duì)低位直腸癌保肛的策略規(guī)劃也亟需統(tǒng)一。本文全面總結(jié)低位直腸癌保肛策略規(guī)劃的現(xiàn)狀，著重探討新輔助治療模式的優(yōu)化、“觀察等待”策略以及保肛技術(shù)的發(fā)展，以期為低位直腸癌患者保肛方案的選擇提供借鑒。

1 低位直腸癌新輔助治療

近年來(lái)，隨著多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(multi‐disciplinary team，MDT)在結(jié)直腸癌綜合診斷和治療方面的努力，直腸癌的治療水平不斷提升。局部進(jìn)展期直腸癌(locally advanced rectal cancer，LARC)局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較高，是MDT診治的重點(diǎn)和難點(diǎn)。新輔助治療可顯著提高手術(shù)切除率，提供保肛機(jī)會(huì)，甚至達(dá)到病理完全緩解(pathological complete response，pCR)或臨床完全緩解(clinical complete response，cCR)，降低局部復(fù)發(fā)率，是LARC治療的重大突破[7]。因此亟需結(jié)合國(guó)內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)新輔助治療模式進(jìn)行優(yōu)化和探索，以提高國(guó)內(nèi)低位直腸癌保肛治療的綜合水準(zhǔn)。

1.1 短程放療vs.長(zhǎng)程放療 目前針對(duì)LARC 治療的主流模式，通常是長(zhǎng)程放化療聯(lián)合全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)，術(shù)后輔助為期3～6個(gè)月的化療[8‐9]。這一治療模式雖然顯著提高了R0切除率，降低了局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)并增加了保肛機(jī)會(huì)，但其缺點(diǎn)也逐漸顯現(xiàn)：(1)長(zhǎng)程放化療耗時(shí)5周，部分患者因不良反應(yīng)較大而難以耐受，且pCR率僅為10%～20%，僅能降低局部復(fù)發(fā)率，無(wú)法改善生存；(2)放化療后6～8周才可達(dá)到顯著的腫瘤退縮，從發(fā)病至手術(shù)的時(shí)間間隔超過(guò)3個(gè)月，未能及時(shí)進(jìn)行全身化療，對(duì)于部分患者有導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)；(3)手術(shù)并發(fā)癥較多，常需行保護(hù)性造口，且需于輔助化療結(jié)束后方可行造口回納；(4)由于手術(shù)并發(fā)癥和患者體力等因素，輔助化療往往不能及時(shí)開(kāi)展，增加了腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。相比之下，歐洲各國(guó)一直將術(shù)前短程放療(5 Gy×5)作為直腸癌術(shù)前放化療的標(biāo)準(zhǔn)模式之一，其優(yōu)勢(shì)在于顯著縮短了放療時(shí)間，局部控制及總生存期(overall survival，OS)均與長(zhǎng)程同步放化療無(wú)明顯差異[8‐9]，但放療后1周即進(jìn)行手術(shù)治療，此時(shí)原發(fā)腫瘤尚未明顯退縮，pCR 率較低。而長(zhǎng)程放化療6～8 周后進(jìn)行手術(shù)，在5‐氟尿嘧啶(5‐fluorouracil，5‐FU)/卡培他濱協(xié)同增敏的情況下，可充分展現(xiàn)放療對(duì)局部晚期直腸癌縮瘤降期的效果，pCR率常達(dá)10%以上，并可改善R0切除率和保肛率[10]。

為提高低位直腸癌的治療效果，國(guó)內(nèi)外學(xué)者不斷對(duì)短程放療進(jìn)行探索優(yōu)化。由于延長(zhǎng)放療與手術(shù)的間隔期可提高pCR率，StockholmⅢ臨床研究對(duì)短程放化療后立即手術(shù)與延期6～8周手術(shù)的療效進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，后者的pCR率由0.5%提高至12.5%，兩組具有相似的局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處生存率和總生存率[11]。STELLAR試驗(yàn)也探討了LARC短程放療的療效：研究組(n=298)首先行短程放療(25 Gy/5Fx)，后行CAPOX方案化療4個(gè)周期；對(duì)照組行長(zhǎng)程同步放化療(50 Gy/25Fx)同步卡培他濱，放療后6～8 周進(jìn)行手術(shù)，兩組術(shù)后再分別給予2 或6 個(gè)周期CAPOX 化療。結(jié)果顯示，研究組3 年無(wú)病生存率為64.5%，非劣效于對(duì)照組的62.3%(P＜0.001)。進(jìn)一步亞組分析顯示，研究組的(pCR+cCR)率、3 年總生存率均明顯高于對(duì)照組(22.5%vs.12.6%，P=0.001；86.5%vs.75.1%，P=0.001)[12]。以上研究結(jié)果表明，短程放化療聯(lián)合其他治療方式，可作為低位直腸癌的有效治療策略之一，為臨床治療提供了新的思路和選擇。

1.2 化療±靶向/免疫治療的發(fā)展 長(zhǎng)期以來(lái)，直腸癌手術(shù)前同步放化療的首選藥物為5‐FU 或卡培他濱[13]，相較于單純放療，這些藥物可顯著增強(qiáng)放療的敏感性，降低局部復(fù)發(fā)率及腫瘤臨床分期，但無(wú)法延長(zhǎng)OS。為進(jìn)一步提高治療效果，一些Ⅲ期臨床研究在卡培他濱的基礎(chǔ)上，每周同步加用奧沙利鉑[14‐19]或伊立替康[20]增敏。盡管有部分研究發(fā)現(xiàn)pCR率有所提高，但多數(shù)研究未能復(fù)制這些結(jié)果。因此，目前在長(zhǎng)期同步放化療中，5‐FU或卡培他濱仍是放療增敏的“最佳搭檔”。

隨著MDT模式的發(fā)展，結(jié)直腸癌的治療策略逐漸向個(gè)性化治療轉(zhuǎn)變。為了提高術(shù)前治療效果，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率和提高保肛率，越來(lái)越多的靶向藥物和免疫藥物被應(yīng)用于直腸癌新輔助放化療。表皮生長(zhǎng)因子單克隆抗體西妥昔單抗與其配體結(jié)合后可阻斷RAS/RAF/MAPK通路的活化，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)。化療聯(lián)合西妥昔單抗可進(jìn)一步提高療效，多項(xiàng)研究表明，新輔助放化療聯(lián)合西妥昔單抗可明顯提高RAS野生型局部晚期直腸癌患者的pCR率和局部控制率[21‐22]。貝伐珠單抗是一種針對(duì)人血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子的單克隆抗體，可抑制腫瘤血管生成，從而抑制腫瘤生長(zhǎng)。此外，貝伐珠單抗還可改善腫瘤組織毛細(xì)血管通透性，重塑血管床，促進(jìn)化療藥物對(duì)腫瘤組織的滲透。貝伐珠單抗聯(lián)合化療是RAS突變型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌的一線用藥。Dutch‐M1研究表明，進(jìn)展期直腸癌采用貝伐珠單抗聯(lián)合新輔助放化療治療的cCR率和準(zhǔn)pCR率分別達(dá)到26%和16%，2年生存率可達(dá)到80%，提示在新輔助治療背景下，聯(lián)合使用貝伐珠單抗和化療可顯著提高治療效果，為低位直腸癌患者的保肛提供了可能[23]。近年來(lái)，免疫檢查點(diǎn)阻斷治療(immune checkpoint blockage，ICB)在結(jié)直腸癌治療中顯示出巨大的潛力，針對(duì)程序性死亡受體1(programmed cell death 1，PD‐1)及其配體(programmed cell death 1 ligand 1，PD‐L1)的治療在一系列臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)出較好的效果。多項(xiàng)研究證實(shí)，抗PD‐1 治療可使31.1%～71.0%的高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定(microsatellite instability‐high，MSI‐H)或錯(cuò)配修復(fù)缺陷(deficient mismatch repair，dMMR)直腸癌患者達(dá)到CR或PR[24‐26]，這為低位直腸癌患者提供了潛在的保肛可能。

1.3 全新輔助治療(total neoadjuvant therapy，TNT) 隨著多學(xué)科治療模式的發(fā)展，為促進(jìn)直腸癌的腫瘤退縮，提高pCR 率和R0 切除率，以及降低遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，當(dāng)前有趨勢(shì)將直腸癌的輔助化療完全提至術(shù)前，即TNT。TNT主要分為鞏固化療和誘導(dǎo)化療，分別是在同步放化療后在TME前或同步放化療前進(jìn)行。

部分研究表明，鞏固化療可進(jìn)一步提高直腸癌患者的pCR率和無(wú)病生存率，從而降低腫瘤復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。如Marco等[27]研究發(fā)現(xiàn)，在同步放化療后進(jìn)行0、2、4和6個(gè)周期的mFOLFOX6方案鞏固化療的4組直腸癌患者的pCR率分別為20%、23%、26%和37%，不同治療組間的無(wú)病生存率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)；而誘導(dǎo)化療則可提高直腸癌患者的pCR率、無(wú)病生存率和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率，從而進(jìn)一步降低腫瘤復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。如PRODIGE 23 試驗(yàn)評(píng)估了誘導(dǎo)化療對(duì)LARC 的作用，該研究試驗(yàn)組采用mFOLFIRINOX(CF/5‐FU+伊立替康+奧沙利鉑三藥聯(lián)合)方案化療6次后，行TME及長(zhǎng)程同步放化療，對(duì)照組先接受同步長(zhǎng)程放化療，然后在TME術(shù)后進(jìn)行輔助化療，輔助化療時(shí)間試驗(yàn)組為3個(gè)月，對(duì)照組為6個(gè)月，結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的pCR率(27.8%vs.12.1%，P＜0.001)、無(wú)病生存率(75.7%vs.68.5%，P=0.034)和無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率(78.8%vs.71.7%，P=0.017)均明顯高于對(duì)照組，從另一方面驗(yàn)證了TNT模式的療效[28]。綜上，TNT治療直腸癌療效顯著，對(duì)提高直腸癌患者的pCR率以及降低復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。

為達(dá)到盡可能高的病理有效應(yīng)答率或保肛率，筆者認(rèn)為，現(xiàn)階段的新輔助治療策略應(yīng)有如下要求：(1)靈活運(yùn)用短程放療，提高pCR率。(2)隨著化療±靶向/免疫治療的發(fā)展，有充分依據(jù)將其用于圍放療期，以進(jìn)一步提高放療療效。(3)盡量采用TNT，一方面實(shí)現(xiàn)最大程度的縮瘤降期，提高R0切除率和保肛率；另一方面可避免因手術(shù)并發(fā)癥或體力虛弱所導(dǎo)致的輔助化療的延誤，還能盡早回納造口，提高患者生活質(zhì)量。

2 “觀察等待”方案

對(duì)于接受新輔助治療后達(dá)到cCR的患者，根治性切除術(shù)可能導(dǎo)致過(guò)度醫(yī)療。在保證根治的前提下，最大限度地減少對(duì)肛門功能的影響，提高患者生活質(zhì)量，是目前直腸癌治療追求的目標(biāo)，因此，基本不影響功能的“觀察等待”策略受到越來(lái)越多的關(guān)注和重視，目前的理念也逐漸從傳統(tǒng)的“一刀切”轉(zhuǎn)變?yōu)椤安婚_(kāi)刀”。

“觀察等待”方案是一種非標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，但隨著TNT的提出，其在新輔助治療后獲得cCR的直腸癌患者中得到了廣泛的應(yīng)用。該方案是指在術(shù)前或新輔助治療后出現(xiàn)完全緩解時(shí)不立即進(jìn)行手術(shù)，而是選擇觀察和等待。2004年Habr‐Gama等[29]開(kāi)創(chuàng)性地提出了這一方案，研究發(fā)現(xiàn)，接受“觀察等待”方案的cCR直腸癌患者是安全有效的，5年總生存率達(dá)到100%，5年無(wú)病生存率為92%[30]。同時(shí)，一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，“觀察等待”策略可在不影響生存率的情況下更好地保留患者的肛門(2年無(wú)病生存率＞70%，器官保留率＞40%)，提高患者的生活質(zhì)量[31]。據(jù)報(bào)道，97%接受“觀察等待”方案的患者局部復(fù)發(fā)發(fā)生于cCR的前2年，且局限于腸壁[32]。對(duì)于發(fā)生腫瘤再生的患者，83.8%～95.4%的復(fù)發(fā)患者仍可行挽救手術(shù)[33‐34]，且82.0%～92.0%的患者可保留肛門，其生活質(zhì)量不受影響[35‐36]。然而，目前缺乏高質(zhì)量的前瞻性數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估“觀察等待”方案對(duì)患者遠(yuǎn)期生存的影響。有研究報(bào)道，在接受新輔助放化療的488 例直腸癌患者中，術(shù)前19%被診斷為cCR，但術(shù)后僅有10%的患者最終診斷為pCR[37]，提示“觀察等待”方案存在潛在的較高的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率。因此對(duì)于“觀察等待”方案，密切隨訪必不可少。

基于以上研究，筆者認(rèn)為，對(duì)新輔助治療后達(dá)到cCR的患者可在充分知情同意和密切隨訪的前提下，對(duì)部分患者嘗試“觀察等待”方案，從而最大程度地保留肛門功能。

3 低位直腸癌保肛手術(shù)

TME是直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但對(duì)于低位直腸癌，TME術(shù)式由于骨盆本身的解剖結(jié)構(gòu)以及腔鏡的剛性結(jié)構(gòu)而存在一定的技術(shù)難度[38]。隨著解剖學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，外科醫(yī)師對(duì)盆腔結(jié)構(gòu)的理解逐漸加深，近年來(lái)直腸癌保肛手術(shù)治療策略發(fā)生了變化，更多的經(jīng)肛手術(shù)應(yīng)用于臨床，低位直腸癌患者精準(zhǔn)保肛乃至極限保肛成為可能。

3.1 經(jīng)肛腔鏡局部切除術(shù) 經(jīng)肛腔鏡局部切除術(shù)包括經(jīng)肛門內(nèi)鏡顯微手術(shù)(transanal endoscopic microsurgery，TEM)和經(jīng)肛門微創(chuàng)手術(shù)(transanal minimally invasive surgery，TAMIS)[39‐40]。經(jīng)肛腔鏡局部切除術(shù)是早期直腸癌(T1期)的適應(yīng)證[41‐43]。隨著直腸癌多學(xué)科治療模式的建立，術(shù)前新輔助放化療成為治療進(jìn)展期直腸癌的重要策略之一。經(jīng)過(guò)新輔助放化療后，低位直腸癌患者出現(xiàn)顯著降期，甚至達(dá)到cCR，為腫瘤局限于腸壁的患者提供了“以點(diǎn)代面”的局部切除治療方案，如經(jīng)肛腔鏡局部切除術(shù)。González等[44]認(rèn)為，對(duì)于新輔助放化療后ypT0‐1的進(jìn)展期直腸癌患者，選擇經(jīng)肛腔鏡局部切除術(shù)可達(dá)到與根治性手術(shù)相似的腫瘤學(xué)療效。Borschitz等[45]的研究顯示，ypT0(局部復(fù)發(fā)率0%)和ypT1(局部復(fù)發(fā)率2%)是直腸癌預(yù)后的保護(hù)因素，而ypT2患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率明顯增高(6%～20%)。直腸腫瘤TAMIS術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率為2.7%，而TEM術(shù)后為2%～16%，兩種手術(shù)方式的遠(yuǎn)期療效相似，且在低位直腸癌患者中安全可行[9,42‐43,46]。

筆者根據(jù)本中心的經(jīng)驗(yàn)及國(guó)外的研究報(bào)道，認(rèn)為針對(duì)接受新輔助治療后達(dá)到y(tǒng)pT0‐1且有保肛意愿的低位直腸癌患者，可考慮作為擴(kuò)大經(jīng)肛腔鏡局部切除術(shù)的適應(yīng)證[47]。

3.2 經(jīng)括約肌間切除術(shù)(intersphincteric resection，ISR) ISR 是一種針對(duì)極低位直腸癌的保肛手術(shù)，可部分或完全切除內(nèi)括約肌及直腸縱肌，實(shí)現(xiàn)拓展直腸遠(yuǎn)端切緣至肛緣，并以手工吻合或器械吻合形式行結(jié)肛吻合。自1994年提出以來(lái)，ISR被認(rèn)為是極限保肛的“最后一道防線”[48]。隨著新輔助治療的廣泛應(yīng)用和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，ISR在臨床上的應(yīng)用策略也發(fā)生了改變。有研究發(fā)現(xiàn)，新輔助治療后，ISR組(經(jīng)過(guò)傾向性評(píng)分匹配)與腹會(huì)陰切除術(shù)(abdominoperineal resection，APR)組5 年總生存率(89.5%vs.76.7%，P=0.056)、5 年無(wú)病生存率(76.3%vs.57.8%，P=0.080)和5年無(wú)局部復(fù)發(fā)生存率(90.8%vs.79.2%，P=0.103)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[49]，提示新輔助治療后行ISR的患者腫瘤學(xué)結(jié)局與行APR的患者無(wú)明顯差異，且ISR能夠保留肛門，保證患者的生活質(zhì)量。但I(xiàn)SR術(shù)后患者具有短期較重的肛門功能障礙。一項(xiàng)系統(tǒng)性綜述顯示，ISR術(shù)后出現(xiàn)大便失禁、排氣失禁、排便急迫癥狀者分別占29.1%、23.8%、18.6%[50]。然而多數(shù)低位直腸癌患者ISR術(shù)后肛門功能可在6～12個(gè)月逐漸改善，最后趨于穩(wěn)定[51‐52]。因此，筆者認(rèn)為，即使將手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大到T3－T4期低位直腸癌，對(duì)新輔助治療反應(yīng)較好的低位直腸癌患者行ISR仍是安全的，可獲得良好的腫瘤學(xué)結(jié)局和功能學(xué)結(jié)局。

3.3 經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanal total mesorectal excision，TaTME) TaTME是一種針對(duì)低位直腸癌的新興技術(shù)，自2010 年提出以來(lái)備受關(guān)注[53]，該技術(shù)可實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)保肛，且“自下而上”的獨(dú)特入路尤其適用于肥胖、低位及超低位直腸癌、狹窄骨盆等困難病例。作為一項(xiàng)新興技術(shù)，TaTME的近遠(yuǎn)期療效亟待證實(shí)。目前多項(xiàng)研究已確定TaTME 術(shù)式的近期療效。Yao 等[54]的全國(guó)TaTME 多中心登記注冊(cè)研究結(jié)果顯示，1283 例TaTME 患者術(shù)中中轉(zhuǎn)率為2.4%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為18.4%，吻合口漏發(fā)生率為5.8%。同樣，Liu 等[55]的TaLaR 研究結(jié)果顯示，TaTME組與腹腔鏡TME組的近期療效無(wú)明顯差異。上述研究結(jié)果提示，TaTME術(shù)式應(yīng)用于低位直腸癌的治療安全可靠，其近期療效與腹腔鏡TME相當(dāng)。但需要注意的是，由于對(duì)“自下而上”入路經(jīng)驗(yàn)的缺乏和較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線，一些不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[56‐58]。一項(xiàng)多中心回顧性研究結(jié)果顯示，接受結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)后，前10 例TaTME 術(shù)后并發(fā)癥尤其是吻合口漏發(fā)生率較后10 例高，且病理結(jié)果較后10 例差[59]，提示目前的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)仍需精進(jìn)。目前尚缺乏TaTME術(shù)式的遠(yuǎn)期結(jié)局研究，且由于荷包縫合過(guò)程中可能導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞泄漏，該技術(shù)存在一定的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。例如，挪威、荷蘭等國(guó)均報(bào)道TaTME術(shù)后較多患者發(fā)生多灶性局部復(fù)發(fā)，并暫停了TaTME技術(shù)的應(yīng)用，這為外科醫(yī)師敲響了警鐘[60‐61]。而國(guó)際性前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究COLORⅢ及TaLaR研究正在進(jìn)行中。筆者認(rèn)為，雖然經(jīng)歷了10多年的曲折發(fā)展，目前的研究表明TaTME術(shù)式是安全有效的，對(duì)于肥胖、低位和超低位直腸癌、狹窄骨盆等患者可能獲益更多。外科醫(yī)師需接受規(guī)范的結(jié)構(gòu)化培訓(xùn)，熟練掌握TaTME 技術(shù)后謹(jǐn)慎開(kāi)展。相信隨著高質(zhì)量前瞻性對(duì)照研究的開(kāi)展，TaTME的療效將進(jìn)一步得到證實(shí)，使更多低位直腸癌患者免受永久性造口的痛苦。

綜上，隨著新輔助治療的發(fā)展，目前對(duì)于低位直腸癌保肛手術(shù)的策略有較大變化，從傳統(tǒng)的Dixon術(shù)式或Hartman二期手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤安婚_(kāi)刀”“開(kāi)小刀”及“經(jīng)肛開(kāi)”。對(duì)于新輔助治療后達(dá)到cCR的患者，若保肛意愿極為強(qiáng)烈，可在密切隨訪下采用“觀察等待”策略；對(duì)于ypT0‐1期及“觀察等待”后腫瘤復(fù)發(fā)的患者，可采取經(jīng)肛腔鏡局部切除術(shù)；對(duì)于腫瘤位置極低伴狹窄骨盆的患者，可采取ISR 或TaTME 術(shù)式精準(zhǔn)保肛。

4 術(shù)后保肛策略

隨著新輔助放療和保肛手術(shù)的發(fā)展，術(shù)后保肛策略愈加重要。放療可導(dǎo)致盆腔神經(jīng)損傷和盆腔組織纖維化，已被確認(rèn)為低位直腸癌術(shù)后低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome，LARS)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[62‐63]。由于腫瘤位置低，預(yù)防性回腸造口在術(shù)中越來(lái)越常見(jiàn)，然而預(yù)防性回腸造口后吻合口長(zhǎng)期沒(méi)有糞便通過(guò)，回納后易發(fā)生LARS甚至吻合口廢用性狹窄[64‐65]。因此，外科醫(yī)師不僅要對(duì)低位直腸癌患者術(shù)前以及手術(shù)做好安排，術(shù)后更要統(tǒng)籌兼顧，以免前功盡棄。目前認(rèn)為，術(shù)后應(yīng)盡早、規(guī)范開(kāi)始肛門功能康復(fù)鍛煉，如提肛運(yùn)動(dòng)等。一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，直腸癌保肛術(shù)后患者進(jìn)行12周的盆底肌肉訓(xùn)練后，術(shù)后第4、6個(gè)月LARS癥狀分級(jí)較未訓(xùn)練組輕[66]。此外，造口回納時(shí)間也與術(shù)后LARS的發(fā)生有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個(gè)月是患者的窗口期，在此期間回納造口有利于肛門功能恢復(fù)，可降低LARS的嚴(yán)重程度[67]。

5 總結(jié)與展望

伴隨著新輔助治療模式、手術(shù)方式的不斷優(yōu)化，低位直腸癌精準(zhǔn)保肛乃至極限保肛已成為可能。外科醫(yī)師應(yīng)對(duì)低位直腸癌患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的保肛策略進(jìn)行統(tǒng)籌規(guī)劃。然而目前低位直腸癌保肛綜合治療在實(shí)踐上仍屬于探索階段，部分新興術(shù)式的腫瘤學(xué)等臨床證據(jù)尚不充分。未來(lái)期待開(kāi)展更多相關(guān)的臨床研究以獲得高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，使更多的低位直腸癌患者獲益。