蔣雨琦,劉天燁,秦晗蕾,戴高中

(1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210023;2.南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院,江蘇 無錫 214071)

戴高中教授,主任中醫(yī)師,南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院內科主任兼消化科主任,師從全國首屆名中醫(yī)、著名中醫(yī)脾胃病專家、孟河醫(yī)派傳人單兆偉教授。戴教授從醫(yī)30余載,臨床經(jīng)驗豐富,在治療腹瀉型腸易激綜合征(diarrhea predominant irritable bowel syndrome,IBS-D)方面有著獨特見解。戴教授認為,治療IBS-D有治肝與治脾之輕重,以治肝為主,斂肝與疏肝結合,不可太過、不及。筆者有幸拜于戴教授門下,在跟師學習過程中收獲良多,現(xiàn)將業(yè)師在臨床中治療IBS-D的相關醫(yī)案及經(jīng)驗分享如下。

1 典型案例

患者,男,32歲,2022年7月28日初診。主訴:腹瀉間作2年余,加重1個月。患者2年前因工作壓力大出現(xiàn)稀水樣便,不成形,排便次數(shù)增多,每日3～4次,并伴有腹痛,無嘔吐,無黏液膿血便。曾多次于上海、蘇州等多家三甲醫(yī)院就診,腸鏡檢查均未見器質性病變,完善相關檢查后,診斷為IBS-D,其間間斷口服匹維溴銨、復方乳酸桿菌等,無明顯好轉。1個月前開始,患者每于情緒改變后腹瀉加重,每日排便多達5～6次,糞質稀溏如水樣,伴排便不盡感,腹痛加重,瀉后痛減。后求診于中醫(yī),先后使用益氣健脾、溫陽止瀉等方法,均無很好療效?？滔掳Y:稀水樣便,排便次數(shù)增多,每日5～6次,腹部疼痛不適,瀉后痛減,無黏液,無膿血,伴胸脅脹滿不適,喉中異物感,性情急躁易怒,喜嘆息,近期無潰瘍,無關節(jié)痛,小便正常,夜寐欠安,舌淡紅,苔薄膩,齒痕舌,脈弦。西醫(yī)診斷:IBS-D。中醫(yī)診斷:泄瀉,肝郁脾虛證。此為患者情志不暢,肝失疏泄,日久橫逆犯脾,脾氣虛弱,氣滯濕阻所致。治當補脾柔肝,化濕止瀉。方選痛瀉要方加減:麩炒白術10 g,白芍20 g,陳皮5 g,防風5 g,柴胡5 g,木瓜10 g,蟬蛻5 g,麥芽10 g,炙甘草5 g。7劑,水煎,每日1劑,分早晚2次溫服。

2022年8月4日二診:患者大便次數(shù)明顯減少,每日2～3次,大便質稀,較前成形,腹痛好轉,胸脅不適感減輕,咽部異物感較前好轉,但夜寐欠安,舌淡,苔薄,脈弦。守一診方加合歡花10 g以加強解郁安神助眠之功。7劑,煎服法如前。

2022年8月18日三診:患者大便成形,每日1～2次,近日食生冷食物后腹部微有冷痛,胸脅部無明顯不適,咽部無異物感,飲食較前增多,無惡心、嘔吐,精神好轉,舌淡,苔薄,脈細。二診方加高良姜5 g以溫中散寒止痛。繼服7劑,煎服法同前。

1個月后電話隨訪,患者病情穩(wěn)定,大便基本成形,未再腹瀉,囑其避免過度勞累。

按語:本例患者為青年男性,工作壓力大,急躁易怒,喜嘆息,肝失條達,日久橫乘脾土,以致肝“不能疏泄水谷,滲瀉中滿之證在所難免”(《血證論》)。脾胃為后天之本,“脾氣散精”“為胃行其津液”(《黃帝內經(jīng)》)?；颊卟〕桃丫?脾氣虛弱,脾胃運化水液失常,則見腹痛、泄瀉;胸脅脹滿不適為肝氣郁結之象。患者便后氣機短暫通暢,故瀉后痛減。肝乘脾土,氣機不暢,脾土既虛,則脾胃運化功能失常,清利功能減弱,氣滯濕阻,則納少。舌淡紅、苔薄膩、伴有齒痕、脈弦是肝郁脾虛之象。治當補脾柔肝,化濕止瀉。方選痛瀉要方加減。一診方中,麩炒白術健脾益氣、燥濕利水,白芍養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛,二者相配,白術健脾,白芍柔肝,有土中瀉木、扶土抑木之意,共奏補脾柔肝之功。白芍還可制約柴胡辛散之性,防止精氣耗散。防風勝濕止瀉,為脾經(jīng)引經(jīng)藥,具有升散功能,與白術同用,對于調理脾胃有很大的作用,且辛能散郁結,香能舒脾。陳皮為理氣藥,可理氣健脾、燥濕止瀉,柴胡疏肝理氣,升舉脾胃清陽之氣,二者同用,調暢肝脾氣機,通而不痛,更有助于患者脾胃功能的恢復。麥芽健脾和胃,疏肝行氣。木瓜平肝化濕和胃,有助白術滲濕健脾柔肝之妙。柴胡、防風、麥芽配木瓜、白芍,疏肝柔肝,使疏中有斂,斂中有收,肝氣調順,避免木郁克土。蟬蛻疏散風熱。甘草健脾和中,調和藥性。二診時,患者感夜寐欠安,故加用合歡花解郁安神。三診時,患者食生冷食物后腹部微有冷痛感,故在二診方中加高良姜以溫中散寒止痛。

2 討論

2.1 病因病機 中醫(yī)根據(jù)IBS-D的臨床特征,將其歸屬“腹痛”“泄瀉”范疇。該病多由先天稟賦不足及后天失養(yǎng)所致,主要誘發(fā)因素為外邪侵襲、飲食不節(jié)、情志失調。戴教授認為,治療IBS-D最重要的是認真權衡治肝與治脾之輕重,以治肝為主,斂肝與疏肝相結合。①郁為病機關鍵,治療以治肝為主?！端貑枴づe痛論》言:“百病皆生于氣?！备沃髡{暢氣機,肝氣不暢,則氣機疏泄不利,腑氣不通?！度驑O一病證方論》曰:“喜則散,怒則激,憂則聚,驚則動,臟氣隔絕,精神奪散,以致溏泄?！鼻榫w異常變化會導致泄瀉的發(fā)生。戴教授認為,情志失調是發(fā)生IBS-D的重要誘因。肝氣郁結,土失木疏而氣滯,或疏泄太過,肝氣橫逆犯脾,均可致脾不升清。在如今快節(jié)奏的生活下,社會競爭日益劇烈,很多年輕人的生活壓力較大,情緒波動也較大,若肝氣不暢,失于疏泄,易心生郁結,肝木克土,生泄瀉之證。②脾虛濕盛為次要病機?！峨y經(jīng)》言:“濕多成五泄。”脾為燥土,喜燥惡濕,脾失健運,水液運化無權,易生濕、生痰,導致濕熱膠結、痰瘀互結等,又阻滯氣機,導致大腸傳導失司;久病腎陽虛衰,無以溫煦,陰邪更不得化,氣機阻滯愈重,惡性循環(huán),始不得愈?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩?“濕盛則濡泄?！睗裥耙嗍切篂a重要的致病因素,濕邪困脾,脾不升清則泄瀉。在治療IBS的過程中,亦不可忽視健脾祛濕。

2.2 遣方用藥 ①以痛瀉要方為基礎。戴教授根據(jù)IBS-D以腹痛、泄瀉為主要特征的致病特點,選用痛瀉要方加減治療。痛瀉要方出自《丹溪心法》,由白術、白芍、陳皮、防風4味中藥組成,具有補脾柔肝、祛濕止瀉之功,主要用于治療肝脾不和之痛瀉?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),白術具有改善和調節(jié)腸道菌群的作用[1]。白芍可以緩解腸道炎癥,調節(jié)免疫紊亂,還可以解除腸道痙攣[2-3]。陳皮能抑制平滑肌痙攣、降低胃腸道平滑肌緊張及拮抗平滑肌收縮,還能促進消化液分泌[4]。防風對感染后IBS-D大鼠腸黏膜有保護作用[5]。②巧用蟬蛻、木瓜,重用白芍。《本草綱目》載:“蟬乃土木余氣所化……治皮膚瘡瘍風熱,當用蟬蛻。”現(xiàn)代臨床多用蟬蛻治療慢性蕁麻疹等瘙癢性皮炎。瘙癢性皮炎多以過敏為誘因,而過敏也是誘發(fā)IBS-D的重要致病因素。國醫(yī)大師徐景藩也認為,內外相應,過敏引起的腹痛、腸道功能失調,同樣也可運用蟬蛻[6]。戴教授認為,IBS-D患者常伴有內臟高敏感性,對外界的溫度、飲食、情緒等刺激過于敏感,常因此出現(xiàn)腸道痙攣,故方中配蟬蛻以緩解腸道痙攣,抗過敏?，F(xiàn)代藥理學研究證明,蟬蛻具有抗過敏作用,能增加體內白細胞含量,緩解炎癥,從而達到解痙效果[7]。木瓜,味酸,入肝經(jīng),能祛風活絡,取其酸收之性以止瀉?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),木瓜可用于修復人體胃腸黏膜損傷,松弛胃腸道平滑肌[8]。白芍以甘補虛,補肝血,健運脾胃;制約柴胡燥烈之性,防止暴散傷陰之弊;與木瓜相配,加強酸收止瀉之功;木瓜與甘草相配,酸甘化陰,柔肝緩急,順應肝體陰而用陽的生理特性。③風藥助力疏肝理脾。戴教授認為,IBS-D的發(fā)生與風邪有很大的關系。風為百病之長,《黃帝內經(jīng)素問校注》曰:“風在腸中,上熏于胃,故食不化而下出焉。飧泄者,食不化而出也?！憋L邪中傷脾胃,脾胃納運失司,清氣不升反降,“清氣在下則生飧泄”,故IBS-D以腹痛、腹瀉為主要表現(xiàn);風性善行而數(shù)變,故腹痛發(fā)無定處,時重時輕,間歇發(fā)作[9]。戴教授取中醫(yī)“取象比類”法,治療時靈活運用風藥。肝為風木之臟,風藥屬木,與其相類,可疏肝氣、解肝郁,順應肝氣升發(fā)的生理特性。防風為風中潤劑,可調肝理脾?！堕L沙藥解》言其:“味甘、辛,入足厥陰肝經(jīng)。燥己土而瀉濕,達乙木而息風?！狈里L味辛香,能散郁結、舒脾。柴胡味苦,疏肝理氣,燥濕功效亦佳?！侗静萁?jīng)解》言:“柴胡,氣平,味苦,無毒。主心腹腸胃中結氣,飲食積聚……推陳致新?！辈窈€能升舉脾胃之氣,恢復脾胃的運化功能?，F(xiàn)代藥理研究表明,柴胡可以抑制胃酸分泌,調節(jié)胃腸道蠕動,促進消化[10]。④以“治泄九法”為原則,全方無固澀止瀉藥物。中醫(yī)治療IBS-D,一般采用標本兼顧的方法,在準確辨證后酌情選用固澀止瀉功效的中藥,如肉豆蔻、炒訶子肉、石榴皮等,這些藥物均對患者病情有明顯的緩解作用。然本方另辟蹊徑,全方無一固澀止瀉藥物,效果卻十分顯著。李中梓曾在《醫(yī)宗必讀》中提出“治泄九法”,即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀,至今對泄瀉的治療有很大的指導意義?！吧帷狈ú粏螁问侵腹奈杵⑽?還指選用風藥勝濕止瀉,如方中配少量防風,發(fā)揮升散功能,引藥入脾經(jīng),勝濕止瀉之力優(yōu)。肝氣郁滯,損傷脾胃,水濕無以運化,引發(fā)泄瀉,宜疏肝理氣,是治泄九法中“疏利”法的具體體現(xiàn)。白芍柔肝緩急,可防暴泄傷陰,且以甘補虛,健運脾胃。木瓜味酸,酸斂止瀉,同白芍與甘草相配,酸甘化陰,防精氣耗散,符合“甘緩”“酸收”法。李中梓認為“瀉皆成于土濕,濕皆本于脾虛”,陳皮、白術燥濕健脾,與“燥脾”法相應。戴教授認為,其余四法在患病初期不可貿然使用,尤其是“固澀”法,以免關門留寇,加重病情。全方雖未直接使用止瀉藥物,但用藥遵循治泄原則。除湯藥治療以外,戴教授還注重對患者心理的疏導,常勸患者放松,不要給自己太大壓力,并會推薦自我調節(jié)不佳的患者去臨床心理科輔助檢查,配合黛力新等抗焦慮藥物一同服用,往往取得很好的療效。

3 小結

戴教授在借鑒經(jīng)方的同時,立足于自身臨床經(jīng)驗,認為IBS-D多由情志失調誘發(fā),在治療上以治肝為主,斂肝與疏肝相結合,采用痛瀉要方加減治療,改善患者腹痛、腹瀉的癥狀,提高其生活質量。此外,臨床上有很多疾病由情志失調引起,如消化性潰瘍、神經(jīng)性嘔吐、過敏性結腸炎等,故對患者進行積極的心理疏導極為重要。方藥治療及情緒疏導相互配合,可達良效。

對于IBS-D的病因及發(fā)病機制,西醫(yī)仍然沒有定論,在治療方面,也只能通過對癥處理來緩解,并不能根治。中醫(yī)治療效果顯著,然仍有許多地方存在不足。筆者有以下幾點淺薄看法,請批評指正。①在探究肝郁脾虛的證候實質方面,理化指標、診斷標準、中醫(yī)藥治療的證候轉變及患者服藥后的生化指標水平等還沒有明確的、統(tǒng)一的標準,而中醫(yī)臨床經(jīng)驗判斷也較為主觀,故需要借助大數(shù)據(jù)分析進一步探究及完善。②為推動中醫(yī)治療IBS-D的療效,臨床需要進一步研究療效穩(wěn)定、安全性高、預后良好的中藥,深入挖掘中醫(yī)古籍中治療泄瀉效果顯著的經(jīng)方,探究其用藥思路、用藥原則,鼓勵同道們在前輩經(jīng)驗的基礎上形成自己的效驗方。③針灸、貼敷、艾灸、灌腸、穴位注射等輔助療法對于ISB-D癥狀的緩解也有著不可替代的作用,在湯藥的基礎上運用以上療法綜合治療,因人、因時、因地選擇治療方案,往往會有滿意療效。