王愛珍，黃品芳，陳玲鳳

解放軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院普通外科，福建廈門 361000

乳腺旋切是完全切除或部分切取影像學(xué)異常乳房組織的一種治療或檢查方式，可以對(duì)可觸及的小腫塊或是肉眼不可見的小病灶進(jìn)行活檢診斷并切除，最終達(dá)到相應(yīng)的治療效果[1]。但術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后康復(fù)等均需要護(hù)理干預(yù)配合，以確保手術(shù)順利進(jìn)行并預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥。目前臨床常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，多以促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行為主要干預(yù)目的，對(duì)患者心理狀態(tài)、預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后康復(fù)等方面的重視程度不夠，再加上其對(duì)病情的認(rèn)知較少、內(nèi)心恐懼不安等，導(dǎo)致治療和護(hù)理效果受到不良影響[2]。為進(jìn)一步提高護(hù)理效果，臨床提出了紐曼護(hù)理模式以及預(yù)警性預(yù)防護(hù)理模式。紐曼護(hù)理強(qiáng)調(diào)根據(jù)護(hù)理對(duì)象對(duì)壓力源的反應(yīng)采取不同水平的預(yù)防護(hù)理措施[3]。預(yù)警性預(yù)防護(hù)理模式主要針對(duì)圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)實(shí)施預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，以預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[4]。為進(jìn)一步探究紐曼護(hù)理模式聯(lián)合預(yù)警性預(yù)防護(hù)理模式在乳腺旋切患者圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用效果，本研究選取2020年10月—2022年10月解放軍第七十三集團(tuán)軍醫(yī)院接受該手術(shù)方式治療的89例患者為研究對(duì)象展開分組對(duì)比探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取在本院接受乳腺旋切手術(shù)治療的89例患者作為本研究對(duì)象，將89例患者按隨機(jī)數(shù)表法分組，分為對(duì)照組（44例）和觀察組（45例）。對(duì)照組年齡21~63歲，平均（38.43±3.93）歲；單發(fā)20例，多發(fā)24例；體質(zhì)指數(shù)（Body Mass Index, BMI） 17~29 kg/m2，平均（23.17±3.14）kg/m2。觀察組年齡21~64歲，平均（38.83±4.05）歲；單發(fā)19例，多發(fā)26例；BMI 17~29 kg/m2，平均（23.25±3.18）kg/m2。對(duì)比兩組一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05），存在可比性。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)開展本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床B超檢查發(fā)現(xiàn)乳腺微小腫瘤，或可疑的乳腺病變，如結(jié)節(jié)性增生、鈣化點(diǎn)、乳腺結(jié)構(gòu)扭曲等，或是存在3 cm以下的良性腫塊，如乳腺囊腫、乳腺纖維腺瘤等，符合乳腺旋切手術(shù)適應(yīng)證[5]；②本人或家屬知情且自愿簽署《同意書》；③精神狀態(tài)、認(rèn)知功能正常，能配合手術(shù)和護(hù)理。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在造血系統(tǒng)疾病、凝血機(jī)制障礙或有出血傾向者；②妊娠期、哺乳期者；③心腦血管、肝臟、腎臟等嚴(yán)重疾病者；④明確是乳腺惡性腫瘤者；⑤乳腺內(nèi)有假體者；⑥疑為乳房血管瘤者。

1.3 方法

對(duì)照組接受常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，具體為：①術(shù)前護(hù)理：在患者入院后給予入院指導(dǎo)，并協(xié)助其完成相關(guān)術(shù)前檢查，如凝血四項(xiàng)、血常規(guī)、心電圖等。積極與患者進(jìn)行交流，講解手術(shù)知識(shí)和治療原理，以緩解其緊張、焦慮等情緒。②術(shù)中護(hù)理：對(duì)靜脈全麻患者協(xié)助醫(yī)生妥善約束處理，針對(duì)局麻患者觀察其有無麻醉中毒反應(yīng)，并給予非手術(shù)區(qū)域保暖干預(yù)。術(shù)中密切觀察患者生命體征并遵醫(yī)囑完成靜脈輸液干預(yù)。③術(shù)后護(hù)理：術(shù)后觀察傷口敷料滲血情況，如出血嚴(yán)重或劇烈疼痛，對(duì)患者進(jìn)行簡(jiǎn)單安撫，同時(shí)快速上報(bào)醫(yī)生以遵醫(yī)囑配合處理。囑咐患者4周內(nèi)患側(cè)上肢避免參與諸如打球、游泳、長(zhǎng)途開車、跑步等重力勞動(dòng)，禁止提重物，同時(shí)避免擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)牽拉乳腺。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上接受紐曼護(hù)理模式聯(lián)合預(yù)警性預(yù)防護(hù)理模式，具體如下。

（1）紐曼護(hù)理模式：①術(shù)前：a.提供一級(jí)預(yù)防護(hù)理。在患者入院時(shí)做好入院接待工作，并給予入院關(guān)懷、入院指導(dǎo)和幫助，通過面對(duì)面講解的方式幫助患者充分了解醫(yī)院在乳腺旋切方面的優(yōu)勢(shì)、醫(yī)院環(huán)境情況等，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)、疾病、自我護(hù)理等方面的認(rèn)知，以此降低其面對(duì)醫(yī)院環(huán)境等產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，增強(qiáng)其防御線。b.提供二級(jí)預(yù)防護(hù)理。針對(duì)實(shí)施一級(jí)預(yù)防護(hù)理后，患者應(yīng)激原被突破的情況，實(shí)施二級(jí)防護(hù)護(hù)理提升其內(nèi)部識(shí)別機(jī)制并增強(qiáng)其內(nèi)部抵抗機(jī)制。對(duì)患者的身體狀態(tài)、心理狀態(tài)、恢復(fù)情況等進(jìn)行全面、細(xì)致評(píng)估，發(fā)現(xiàn)其在身體狀態(tài)、心理狀態(tài)等方面存在的異常行為表現(xiàn)或異常反應(yīng)，采取針對(duì)性措施進(jìn)行預(yù)防干預(yù)。c.提供三級(jí)預(yù)防護(hù)理。調(diào)動(dòng)一切內(nèi)外因素，提高患者應(yīng)變能力，以更有效地抵抗壓力。在患者就醫(yī)期間給予其必要的支持、安慰、關(guān)愛等，盡量滿足其合理需求。②術(shù)中：a.提供一級(jí)預(yù)防護(hù)理。在術(shù)中針對(duì)其對(duì)健康認(rèn)知的需求，對(duì)其進(jìn)行面對(duì)面講解健康知識(shí)，提升其認(rèn)知水平并緩解其心理壓力和思想負(fù)擔(dān)。b.提供二級(jí)預(yù)防護(hù)理。針對(duì)術(shù)中生命體征異常情況遵醫(yī)囑給予預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，以提高其生命體征穩(wěn)定性。c.提供三級(jí)預(yù)防護(hù)理。了解患者體位舒適情況，在手術(shù)操作允許范圍內(nèi)，幫助其取舒適體位，并在術(shù)中適當(dāng)調(diào)整非手術(shù)部位的體位，以預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間維持固定體位引起的不適。在術(shù)中通過加強(qiáng)體溫管理、加強(qiáng)生命體征管理等方式提高其術(shù)中舒適程度。③術(shù)后：a.提供一級(jí)預(yù)防護(hù)理。術(shù)后針對(duì)其對(duì)健康認(rèn)知的需求，對(duì)其進(jìn)行面對(duì)面講解健康知識(shí)，提升其認(rèn)知水平并緩解其心理壓力和思想負(fù)擔(dān)。b.提供二級(jí)預(yù)防護(hù)理。針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥情況或是身體其他異常情況，實(shí)施預(yù)警性預(yù)防護(hù)理干預(yù)，以預(yù)防和減少其身體異常情況。針對(duì)心理狀態(tài)異常，則指導(dǎo)患者通過正念冥想法、承諾接納法、五情相勝法等措施調(diào)整心態(tài)，重在引導(dǎo)其正確認(rèn)知當(dāng)前想法與事實(shí)之間的差異，認(rèn)清并接納現(xiàn)狀，使喜、怒、憂、思、恐五種情緒相互克制，促進(jìn)情緒穩(wěn)定。c.提供三級(jí)預(yù)防護(hù)理。術(shù)后詳細(xì)了解患者疾病變化以及手術(shù)創(chuàng)傷等對(duì)其身體、心理造成的影響和感受，認(rèn)真且耐心傾聽其傾訴，糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知，向其解釋手術(shù)疼痛、不良反應(yīng)、并發(fā)癥的原因及特征規(guī)律等，指導(dǎo)其正確緩解疼痛方法、預(yù)防不良反應(yīng)、并發(fā)癥的方法等，幫助其解決外界影響因素對(duì)其身體、心理造成的不良反應(yīng)，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予其適宜的藥物干預(yù)。與此同時(shí)，給予患者情緒安撫，增強(qiáng)其心理耐受程度。

（2）預(yù)警性預(yù)防護(hù)理模式：①術(shù)前護(hù)理：經(jīng)查閱文獻(xiàn)資料[6]及臨床實(shí)際護(hù)理發(fā)現(xiàn)，術(shù)前存在情緒過激、術(shù)前準(zhǔn)備不充分等風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)循證文獻(xiàn)內(nèi)容并結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，采取預(yù)警性預(yù)防護(hù)理措施，具體措施包括：a.情緒護(hù)理：以心理狀態(tài)評(píng)估量表（Mental Status Scale in Non-psychiatric Settings，MSSNS）[7]總評(píng)分≥80分為預(yù)警信號(hào)，幫助患者通過聽音樂、轉(zhuǎn)移注意力、無情相勝法、正念冥想療法、敘事療法等措施調(diào)節(jié)心理情緒。b.術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理：將所有新入院患者均作為存在術(shù)前準(zhǔn)備不充分風(fēng)險(xiǎn)患者，結(jié)合其病情和手術(shù)具體情況，通過面對(duì)面宣教、短視頻宣教等方式指導(dǎo)其完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前按要求禁食禁水、術(shù)前預(yù)康復(fù)鍛煉、手術(shù)基本過程等。②術(shù)中護(hù)理：結(jié)合臨床實(shí)際護(hù)理經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，術(shù)中存在生命體征變化風(fēng)險(xiǎn)，總結(jié)臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，采用預(yù)警性預(yù)防護(hù)理措施，具體為密切觀察其生命體征變化情況，以心率超出60~100次/min、舒張壓超出60~90 mmHg、收縮壓超出90~140 mmHg、呼吸頻率超出12~20次/min、體溫超出36.3~37.2℃以及上述生命體征指標(biāo)、心電圖異常波動(dòng)作為預(yù)警信號(hào)，在出現(xiàn)上述情況后及時(shí)遵醫(yī)囑給予藥物干預(yù)，或采取物理手段幫助其維持生命體征穩(wěn)定。③術(shù)后護(hù)理：經(jīng)查閱文獻(xiàn)資料[8]及臨床實(shí)際護(hù)理發(fā)現(xiàn)，術(shù)后存在局部血腫、局部疼痛、切口感染等風(fēng)險(xiǎn)，依據(jù)循證文獻(xiàn)內(nèi)容，采取預(yù)警性預(yù)防護(hù)理措施，具體措施包括：a.術(shù)后血腫：以手術(shù)區(qū)域皮膚顏色、狀態(tài)變化作為預(yù)警信號(hào)，即皮膚出現(xiàn)青紫，或乳房原腫塊位置出現(xiàn)小鼓包，則需要及時(shí)更換敷料，若一周后青紫未消失可遵醫(yī)囑給予熱敷。b.局部疼痛：以視覺模擬疼痛法（Visual Analogue Score, VAS）[9]評(píng)分≥4分（中度疼痛）或疼痛持續(xù)1~2周為預(yù)警信號(hào)，告知患者術(shù)后傷口疼痛為正?，F(xiàn)象，可以通過轉(zhuǎn)移注意力、冰敷、熱敷等方式緩解疼痛感。提醒患者術(shù)后注意事項(xiàng)，避免其行為活動(dòng)、日常生活等影響乳房，造成疼痛。若疼痛程度達(dá)到預(yù)警信號(hào)水平，則醫(yī)囑給予藥物止痛。c.切口感染：以切口愈合異常、切口顏色異常、切口發(fā)膿等癥狀為預(yù)警信號(hào)，術(shù)后5~7 d保持平臥睡眠，保持切口干燥，遵醫(yī)囑按時(shí)換敷料，同時(shí)針對(duì)切口感染信號(hào)，及時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行抗菌、抗感染、抗炎等干預(yù)。

1.4 觀察指標(biāo)

①心理狀態(tài)評(píng)估量表（Mental Status Scale in Non-psychiatric Settings, MSSNS）：此表共38個(gè)條目，共評(píng)估4個(gè)維度，包括焦慮（13個(gè)條目）、抑郁（10個(gè)條目）、憤怒（8個(gè)條目）、孤獨(dú)（7個(gè)條目），每個(gè)條目1~4分，1分表示“沒有或很少有”，4分表示“絕大部分時(shí)間有”，分?jǐn)?shù)越高提示心理狀態(tài)越消極。

②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)術(shù)后切口感染、局部血腫、局部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生概率。

③紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表（Newcastle Nursing Satisfaction Scale, NSNS）[10]：此表包含護(hù)理工作能力、對(duì)患者的態(tài)度、工作態(tài)度、對(duì)患者的了解等內(nèi)容，共19個(gè)條目，每個(gè)條目1~5個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)1~5分，共95分，分?jǐn)?shù)與患者滿意度成正相關(guān)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

研究數(shù)據(jù)選用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析處理，采用（）描述符合正態(tài)分布的MSSNS評(píng)分、NSNS評(píng)分等計(jì)量資料，實(shí)施t檢驗(yàn)；采用例數(shù)（n）和率（%）描述并發(fā)癥發(fā)生率等計(jì)數(shù)資料，實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)SSNS評(píng)分比較

兩組護(hù)理前MSSNS各維度評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理后觀察組MSSNS中焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)4個(gè)維度評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。見表1。

表1 兩組患者M(jìn)SSNS評(píng)分比較[()，分]

表1 兩組患者M(jìn)SSNS評(píng)分比較[()，分]

組別觀察組（n=45）對(duì)照組（n=44）t值P值焦慮護(hù)理前34.45±4.22 34.27±4.17 0.202 0.840護(hù)理后23.05±3.14 25.19±3.31-3.128 0.002抑郁護(hù)理前26.54±3.62 26.46±3.58 0.105 0.917護(hù)理后17.39±2.72 19.11±2.78-2.950 0.004憤怒護(hù)理前21.23±2.69 21.19±2.65 0.071 0.944護(hù)理后14.34±2.04 15.38±2.18-2.323 0.023孤獨(dú)護(hù)理前18.55±2.19 18.29±2.26 0.551 0.583護(hù)理后12.95±1.84 13.79±1.89-2.124 0.037

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.22%，低于對(duì)照組的18.18%，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者NSNS評(píng)分比較

觀察組NSNS評(píng)分為（81.75±3.86）分；對(duì)照組NSNS評(píng)分為（78.89±4.13）分。觀察組NSNS評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.373，P=0.001）。

3 討論

乳腺旋切是目前病理活檢確診乳腺病變、微小病灶最理想的微創(chuàng)取樣方法，也是目前治療乳腺小腫塊方法中創(chuàng)傷最小、最安全的方法，在臨床應(yīng)用較為廣泛[11]。雖然乳腺旋切屬于微創(chuàng)手術(shù)，但由于患者對(duì)疾病的認(rèn)知不足和對(duì)健康的擔(dān)憂等，仍有一部分臨床問題需要解決。因此，在圍術(shù)期實(shí)施護(hù)理干預(yù)十分必要。

臨床常規(guī)多依據(jù)護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)或遵循既往護(hù)理模式執(zhí)行護(hù)理干預(yù)，未能及時(shí)既往護(hù)理或個(gè)人護(hù)理經(jīng)驗(yàn)中存在的潛在護(hù)理問題，導(dǎo)致護(hù)理效果不理想。紐曼護(hù)理模式通過三級(jí)遞進(jìn)式護(hù)理干預(yù)，幫助患者維持心理、生理等方面狀態(tài)健康穩(wěn)定[12]。預(yù)警性預(yù)防護(hù)理模式較為注重護(hù)理過程中潛在的問題，對(duì)潛在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前預(yù)警，以及時(shí)消除護(hù)理中潛在風(fēng)險(xiǎn)隱患。將上述兩種護(hù)理模式聯(lián)合運(yùn)用于乳腺旋切患者圍術(shù)期護(hù)理中，結(jié)果顯示，其在接受護(hù)理干預(yù)前MSSNS中4個(gè)維度評(píng)分均處于較高水平，接受護(hù)理干預(yù)后評(píng)分均有所下降。與常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理相比，對(duì)接受該手術(shù)方式治療的患者實(shí)施紐曼護(hù)理模式聯(lián)合預(yù)警性預(yù)防護(hù)理模式后MSSNS中焦慮、抑郁、憤怒、孤獨(dú)4個(gè)維度評(píng)分更低（P均<0.05），由此表明紐曼護(hù)理模式聯(lián)合預(yù)警性預(yù)防護(hù)理模式可以調(diào)節(jié)乳腺旋切患者心理狀態(tài)。分析原因：在紐曼護(hù)理模式中，結(jié)合患者心理防御線為患者提供不同強(qiáng)度的心理護(hù)理干預(yù)，包括心理認(rèn)知干預(yù)、心理支持干預(yù)、調(diào)節(jié)情緒干預(yù)、提高心理應(yīng)變能力等，可以有效消除其內(nèi)心擔(dān)憂、恐懼、焦慮、不安，穩(wěn)定其心理情緒，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)。康盼等[12]認(rèn)為，該護(hù)理模式可以通過三級(jí)預(yù)防護(hù)理可以使患者正確疏導(dǎo)負(fù)面情緒，使其正確面對(duì)壓力源，繼而有效調(diào)節(jié)其心理狀態(tài)。此外，在預(yù)警性預(yù)防護(hù)理模式中，結(jié)合文獻(xiàn)資料為患者提供并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理措施，可以減少因并發(fā)癥引起消極情緒的情況，對(duì)穩(wěn)定其心態(tài)有重要作用。在劉曉紅等[13]的研究中，實(shí)施預(yù)警護(hù)理后，慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者在接受治療期間并發(fā)癥發(fā)生率為8.70%，低于常規(guī)護(hù)理干預(yù)的26.09%（P<0.05）。本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，接受紐曼護(hù)理模式聯(lián)合預(yù)警性預(yù)防護(hù)理模式后乳腺旋切患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（2.22%）低于常規(guī)圍手術(shù)護(hù)理（18.18%）（P<0.05），由此提示紐曼護(hù)理模式聯(lián)合預(yù)警性預(yù)防護(hù)理模式可以有效預(yù)防乳腺旋切患者術(shù)后引發(fā)并發(fā)癥。究其原因：在預(yù)警性預(yù)防護(hù)理模式中，護(hù)理人員根據(jù)術(shù)后常見并發(fā)癥情況進(jìn)行信號(hào)預(yù)警，結(jié)合患者臨床癥狀用多種措施進(jìn)行預(yù)防和處理干預(yù)，可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。此外，在紐曼護(hù)理模式中，給予健康教育、心理疏導(dǎo)，可以讓患者充分了解和正視術(shù)后常見并發(fā)癥，并提高其日常自我護(hù)理水平，使其在日常生活中注意預(yù)防，繼而可以進(jìn)一步降低術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)提高護(hù)理滿意度有一定影響[14]。本研究還調(diào)查了患者的滿意度，結(jié)果顯示，相較于單獨(dú)實(shí)施常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理，在此基礎(chǔ)上實(shí)施紐曼護(hù)理模式聯(lián)合預(yù)警性預(yù)防護(hù)理模式后NSNS評(píng)分更高（P<0.05），提示在乳腺旋切患者圍術(shù)期實(shí)施紐曼護(hù)理模式聯(lián)合預(yù)警性預(yù)防護(hù)理模式可以提高其滿意度。主要與紐曼護(hù)理模式聯(lián)合預(yù)警性預(yù)防護(hù)理模式可以使其保持積極心態(tài)且術(shù)后較少引發(fā)并發(fā)癥等有密切關(guān)系。

綜上所述，在乳腺旋切患者圍術(shù)期實(shí)施紐曼護(hù)理模式聯(lián)合預(yù)警性預(yù)防護(hù)理模式干預(yù)可以有效調(diào)節(jié)其心理狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率，并提高患者對(duì)臨床護(hù)理工作的滿意度。