陳喜，楊智帆，林桃舅，阮國竹，胡海巖

（1.海南醫(yī)學(xué)院 臨床技能實驗教學(xué)中心，海南?？?571199；2.海南醫(yī)學(xué)院 第一臨床學(xué)院，海南?？?571199）

臨床思維是指醫(yī)生根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，進(jìn)行科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床推理而制定臨床決策的過程。正確的具有邏輯性、條理性的臨床思維的建立，是醫(yī)學(xué)生成功轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床醫(yī)生的核心和關(guān)鍵，如何培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生的臨床思維是當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的熱點課題[1]。成果導(dǎo)向教育（Outcome Based Education，OBE），亦稱能力導(dǎo)向教育、目標(biāo)導(dǎo)向教育，自1982 年由SPADY 提出后，逐漸成為醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域的主流理念，符合“卓越醫(yī)生教育培養(yǎng)計劃”和“卓越拔尖人才教育培養(yǎng)計劃2.0”對培養(yǎng)卓越醫(yī)學(xué)人才的要求[2-3]。DxR Clinician 軟件是基于虛擬患者，將計算機(jī)多媒體技術(shù)與臨床病例相結(jié)合，供學(xué)習(xí)者進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練的軟件，其可重復(fù)性好、訓(xùn)練成本低、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一[4]，我國僅有少數(shù)醫(yī)學(xué)院使用該軟件對醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師進(jìn)行臨床思維訓(xùn)練及考核[5-7]。學(xué)生通過DxR 提供的虛擬醫(yī)療環(huán)境完成對患者的模擬診治，計算機(jī)會根據(jù)設(shè)定對學(xué)生的臨床思維過程進(jìn)行自動反饋和評價，更全面系統(tǒng)地培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力[8]。海南醫(yī)學(xué)院臨床技能實驗教學(xué)中心承擔(dān)醫(yī)學(xué)生早期臨床思維課程，因?qū)W生人數(shù)較多，無法開展床旁教學(xué)，采用標(biāo)準(zhǔn)化病人供學(xué)生進(jìn)行病史采集訓(xùn)練，存在費用高、學(xué)生練習(xí)少等問題，基于此，筆者嘗試運用OBE 理念，將DxR 虛擬教學(xué)軟件用于臨床思維課程教學(xué)。

1 DxR在醫(yī)學(xué)生臨床思維訓(xùn)練中的優(yōu)勢

1.1 增加學(xué)生臨床實踐機(jī)會

目前，床旁教學(xué)、病例教學(xué)和課堂分享是醫(yī)學(xué)生臨床思維訓(xùn)練的主要方式，其中床旁教學(xué)是重要環(huán)節(jié)。然而床旁教學(xué)受到時間、場地、師資等的限制，此外，又因患者隱私及維權(quán)意識不斷增強(qiáng)，提供醫(yī)學(xué)生開展臨床訓(xùn)練的機(jī)會較少[9]。DxR 臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)，通過人機(jī)交互的虛擬醫(yī)療環(huán)境，讓學(xué)生隨時隨地完成模擬診療。

1.2 促進(jìn)學(xué)生臨床思維訓(xùn)練的高效

首先，DxR 系統(tǒng)提供可重復(fù)、即時的反饋，讓學(xué)生在不斷的練習(xí)、總結(jié)、反饋中提升技能。其次，DxR 系統(tǒng)能為不同層次的學(xué)生設(shè)置不同的學(xué)習(xí)難度和臨床場景，實現(xiàn)個性化培養(yǎng)的目的。再次，在教學(xué)方法方面，DxR 系統(tǒng)可通過電子技術(shù)、視聽感官效果等吸引學(xué)生的注意力，使學(xué)生提高參與度[10]。最后，醫(yī)學(xué)生在接觸真實患者之前，通過DxR 系統(tǒng)可以進(jìn)行虛擬的問診、體格檢查、診斷及治療等方面的學(xué)習(xí)，為快速適應(yīng)醫(yī)患溝通做好準(zhǔn)備。

2 基于OBE理念的DxR臨床思維課程改革

2.1 以學(xué)習(xí)成果為導(dǎo)向，修訂教學(xué)目標(biāo)

2.1.1 知識目標(biāo)

掌握問診的內(nèi)容：一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、系統(tǒng)回顧、個人史，熟悉婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史。

2.1.2 能力目標(biāo)

逐步學(xué)會與患者接觸和交流，掌握問診的方法、內(nèi)容和良好的問診技巧，初步具備獨立進(jìn)行全面系統(tǒng)問診的能力。

2.1.3 素質(zhì)目標(biāo)

培養(yǎng)學(xué)生在問診過程中重視醫(yī)療倫理的意識，尊重患者的隱私和人格。培養(yǎng)學(xué)生具有與病人及其家屬交流的意識，促進(jìn)家屬充分參與和配合。

2.2 以學(xué)習(xí)成果為導(dǎo)向，優(yōu)化教學(xué)內(nèi)容

首先，按照基于OBE 的DxR 臨床思維課程學(xué)習(xí)目標(biāo)，對標(biāo)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和分階段技能考試大綱，將發(fā)熱、心悸、腹痛、咳嗽、咳痰等常見癥狀作為重點學(xué)習(xí)內(nèi)容，充分調(diào)研學(xué)生和教師的需求。組織集體備課等頭腦風(fēng)暴，組織教師編寫DxR 臨床思維教學(xué)案例并導(dǎo)入系統(tǒng)，同時進(jìn)一步修訂標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)病案摘要、劇本，設(shè)置臨床場景，將傳授知識、激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)學(xué)生臨床思維等融入教學(xué)全過程。其次，注重課程思政，將醫(yī)療倫理問題、醫(yī)患溝通正反面案例融入臨床思維教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生良好的職業(yè)素養(yǎng)和人文關(guān)懷能力。

2.3 以學(xué)習(xí)成果為導(dǎo)向，改革教學(xué)方法

2.3.1 課前

組織學(xué)生進(jìn)行DxR 軟件操作培訓(xùn)，熟悉操作流程。學(xué)生在接觸真實患者之前，通過與虛擬標(biāo)準(zhǔn)化病人的互動，完成對現(xiàn)病史、既往史、個人史、婚育史、家族史等的信息采集，熟悉問診語言、問診框架與邏輯。每次問診結(jié)束，系統(tǒng)均會提供實時反饋，促進(jìn)學(xué)生找出問題，不斷提高問診技巧。

2.3.2 課中

意象美術(shù)作品則不拘泥于客觀物象的真實再現(xiàn)，美術(shù)家的主觀認(rèn)識和情感滲透所占的比重要多一些。中國畫里的寫意畫以簡練概括的筆墨表現(xiàn)物象的意態(tài)神韻與畫家的個性情感，是典型的意象美術(shù)。

將臨床情景教學(xué)法、標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)法等多種教學(xué)方法運用于教學(xué)活動中。學(xué)生每3 人一組，配備一位標(biāo)準(zhǔn)化病人，根據(jù)給定的“患者”基本情況，依次對標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行問診，標(biāo)準(zhǔn)化病人對學(xué)生的問診情況進(jìn)行評分，教師巡回指導(dǎo)，問診結(jié)束后，標(biāo)準(zhǔn)化病人從交流能力、人文素質(zhì)方面就學(xué)生的問診表現(xiàn)給予反饋。最后，教師就每組的表現(xiàn)進(jìn)行總體評價，并從問診方法和技巧等方面進(jìn)行總結(jié)。

2.3.3 課后

學(xué)生可以按照自身學(xué)習(xí)需求，選擇預(yù)約實驗室或者使用手機(jī)App 進(jìn)行自主練習(xí)，根據(jù)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)記錄不斷強(qiáng)化技能。同時，利用在線教學(xué)平臺推送的相關(guān)測試題進(jìn)一步鞏固理論知識。

2.4 以學(xué)習(xí)成果為導(dǎo)向，重構(gòu)教學(xué)評價

2.4.1 見習(xí)考評

教師對學(xué)生出勤情況、課堂紀(jì)律、回答問題情況及見習(xí)表現(xiàn)給予打分，同時結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人的評價進(jìn)行點評，占總成績的20%。

2.4.2 臨床思維能力測評

2.4.3 數(shù)字化題庫

教師根據(jù)教學(xué)大綱，分析教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)重點與難點，構(gòu)建合理、科學(xué)、實用的數(shù)字化題庫。每章節(jié)結(jié)束后以作業(yè)的形式隨機(jī)抽取10 道選擇題進(jìn)行測試，檢驗學(xué)習(xí)效果。課程結(jié)束后系統(tǒng)自動生成匯總成績，占總成績的15%。

2.4.4 終結(jié)性考評

多元化的過程性考核及終結(jié)性考核構(gòu)成課程的總體考核。終結(jié)性考核及過程性考核各占總成績的50%。終結(jié)性考核采用標(biāo)準(zhǔn)化病人，根據(jù)大綱的要求，采用合理的病例，要求學(xué)生根據(jù)給定題干在10 min 內(nèi)完成相關(guān)病史的采集，教師根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價。

2.5 課程效果

2.5.1 考試成績

將見習(xí)考評、臨床思維能力測評、數(shù)字化題庫小測試等各項過程性考核成績與終結(jié)性考核成績綜合換算，得出最終總評成績，按優(yōu)秀（≥90 分）、良好（80～＜90 分）、中等（70～＜80 分）、合格（60～＜70分）、不及格（小于60 分）進(jìn)行區(qū)分，實驗組學(xué)生人數(shù)為91 人，其中考核優(yōu)秀為35 人，良好為40 人，中等為10 人，合格為5 人，不及格為0 人，平均成績（83.58±7.34）分，優(yōu)良率為82.4%。對照組學(xué)生人數(shù)為為89 人，其中考核優(yōu)秀為28 人，良好為35 人，中等為17 人，合格為9 人，不及格為0 人，平均成績?yōu)椋?9.83±8.43）分，優(yōu)良率為70.8%，實驗組平均成績高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5.2 學(xué)生滿意度

課后采用問卷星匿名調(diào)查，了解學(xué)生對基于DxR 的臨床思維課程的評價，包括該課程能否激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、提高自主學(xué)習(xí)能力、培養(yǎng)臨床思維等條目。有97.3%的學(xué)生認(rèn)為該課程很好地激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)習(xí)積極性；有89.5%的學(xué)生認(rèn)為基于DxR 的臨床思維課程采用電子化病例素材，結(jié)合聲像圖片等載體，可隨時利用碎片化時間開展學(xué)習(xí)，極大地提高了自主學(xué)習(xí)能力；有90.1%的學(xué)生認(rèn)為該課程采用虛擬病人和標(biāo)準(zhǔn)化病人相結(jié)合的形式，通過病史采集、醫(yī)患溝通，培養(yǎng)其初步的臨床思維能力。

3 討論

總結(jié)基于成果導(dǎo)向教育理念的DxR 臨床思維訓(xùn)練課程改革效果，包括：（1）DxR 臨床思維訓(xùn)練系統(tǒng)通過電子技術(shù)、視聽感官效果等吸引學(xué)生的注意力，提高學(xué)生的參與度；（2）將基于計算機(jī)的DxR虛擬教學(xué)和標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合，以臨床思維訓(xùn)練為抓手，以醫(yī)患溝通、醫(yī)學(xué)人文為主線，通過虛實結(jié)合的教學(xué)方式，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)自主性，縮短了學(xué)生問診從“陌生”到“熟悉”的過程；（3）通過滿意度調(diào)查，有97.3%的學(xué)生認(rèn)為該課程可很好地激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，有90.1%的學(xué)生認(rèn)為可以實現(xiàn)對初級臨床思維的培養(yǎng)，滿意度高；（4）以學(xué)生未來職業(yè)發(fā)展需求為導(dǎo)向，注重理論學(xué)習(xí)向?qū)嵺`成果的轉(zhuǎn)變，提升學(xué)生臨床思維和臨床綜合能力[11]。

教育部印發(fā)的《教育信息化2.0 行動計劃》提出加強(qiáng)職業(yè)院校、高等學(xué)校虛擬仿真實訓(xùn)教學(xué)環(huán)境建設(shè)，服務(wù)信息化教學(xué)需要[12]?；贠BE 理念的DxR 臨床思維訓(xùn)練的改革，把預(yù)期成果作為教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)活動、考試與考核的出發(fā)點和參照點[13]，充分運用信息技術(shù)有效地實現(xiàn)素質(zhì)教育的目標(biāo)，這是一個減少資源消耗，提高學(xué)習(xí)成果的過程[14]，是互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)學(xué)教育融合的有益嘗試，是虛擬教學(xué)與臨床情景教學(xué)結(jié)合的有效探索，值得在以后的教學(xué)中進(jìn)一步推廣。