馬秀宜,盧以茜,許創(chuàng)潤,賴國安,林詩雨,王澍欣△

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,廣東 廣州 510405;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,廣東 廣州 510405

耳鳴耳聾是耳科三大難癥中的兩座大山(耳鳴、耳聾和眩暈),在中醫(yī)古籍中是一病兩名,病機(jī)相通,兩者常先后或相伴發(fā)生,古代醫(yī)家很早便認(rèn)識到二者之間的關(guān)系,《醫(yī)學(xué)入門》中有所論述:“耳鳴乃是聾之漸也”[1],現(xiàn)代研究表明,耳鳴與聽力下降合并出現(xiàn)的概率可達(dá)70.2%[2],即使有些耳鳴患者純音測聽各頻率聽閾均正常,但通過畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射檢查也發(fā)現(xiàn)已有耳蝸外毛細(xì)胞的損傷,且隨病程的延長其損傷越大,最終可能導(dǎo)致聽力下降[3]。因而一定程度上,治鳴也是在防聾。

林國華教授是廣東省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“嶺南火針療法”代表性傳承人,師承全國第四批名老中醫(yī)藥專家——張家維教授,是其學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人,廣東省名中醫(yī)。林教授一生埋首于針灸臨床工作,對耳鳴耳聾的診治具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),筆者有幸跟隨林教授出診,根據(jù)侍診筆記及生前講課錄音,將其綜合運(yùn)用針灸療法治療耳鳴耳聾的經(jīng)驗(yàn)分享如下。

1 治療思路

1.1 明析病機(jī),辨經(jīng)施治

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代便有耳鳴、耳聾的相關(guān)記述,《素問·脈解》中記載:“所謂耳鳴者,陽氣萬物盛上而躍,故耳鳴也”[4],以定義的形式為耳鳴作解,陽氣躍動于上是耳鳴發(fā)生的機(jī)制,《素問·厥論》有云:“少陽之厥,則暴聾”“手太陽厥逆,耳聾”,與陽氣躍動一致,經(jīng)氣逆于上致聾,以上為實(shí)證致鳴致聾;《靈樞·口問》中記載:“人之耳中鳴者,何氣使然?岐伯曰:耳者,宗脈之所聚也,故胃中空則宗脈虛,虛則下溜,脈有所竭者,故耳鳴……故上氣不足,腦為之不滿,耳為之苦鳴”[5],《靈樞·海論》云:“精脫者,耳聾……液脫者,……耳數(shù)鳴”,以上為虛證致鳴聾。

林教授認(rèn)為,耳鳴耳聾患者常為“上實(shí)下虛”,患者先天可能即帶有稟賦不足,陰精不足以涵養(yǎng)潛藏陽氣,病之初期以實(shí)證為主,陽氣盛上,壅滯清竅,致少陽經(jīng)氣閉塞,耳竅不通;病之中后期虛證愈顯,肝腎虧虛、中土虛衰,竅無所充養(yǎng),虛陽越易浮越,擾動清竅,鳴聾難治難愈。因而從臟腑辨證出發(fā),病變主要涉及肝膽、腎與脾胃;從經(jīng)絡(luò)辨證出發(fā),“耳者,屬腎而開竅于少陽之部”[6],三焦經(jīng)“上項(xiàng),系耳后,直上出耳上角……其支者,從耳后入耳中,出走耳前,過客主人前”[5],膽經(jīng)“從耳后入耳中,出走耳前,至目銳眥后”[5],主要涉及膽、三焦與腎經(jīng)。

實(shí)證治以清上、疏木調(diào)中,輔以補(bǔ)腎潛陽,經(jīng)脈以手足少陽經(jīng)為主,再以辨證論治稍作加減;虛證治以補(bǔ)肝腎,輔以清上安中,治以手足少陽經(jīng)、足少陰腎經(jīng)為主,配以任脈及辨證論治。具體可選穴:聽宮、上星、地合、翳風(fēng)、外關(guān)、中渚、足臨泣和太溪。其中聽宮從經(jīng)脈相互交匯的角度,交貫手足少陽、手太陽小腸經(jīng),取一經(jīng)而調(diào)三經(jīng),《靈樞·厥病》亦有明確的說法:“耳聾無聞,取耳中”,可調(diào)和耳部氣血,宣解熱毒,上星為督脈穴,有宣泄諸陽熱氣之效,是治療頭面部疾病的要穴,地合穴為經(jīng)外奇穴,出自《刺疔捷法》,在下頜部,下頜骨正中向前突起之高點(diǎn)處。主治顏面各種疔瘡,有清熱解毒之效,林教授臨床使用發(fā)現(xiàn)該穴能提升患者聽力,減低耳鳴,使用時向著舌根方向深刺,可達(dá)3寸。上三穴暗含天地人三才合一之意,將頭面視為整體,和合氣血、清熱宣上。翳風(fēng)為鄰近取穴,中渚、足臨泣分別為手足少陽經(jīng)輸穴,五行屬木,具疏泄之性,外關(guān)為三焦經(jīng)絡(luò)穴,別走心包絡(luò),為八脈交會穴,與足臨泣主客相應(yīng),通陽維脈,陽維“循頭入耳”[7],以上為遠(yuǎn)近配穴法,可行氣活血、通經(jīng)活絡(luò)和宣通耳竅。太溪為腎經(jīng)原穴,腎臟原氣留止與經(jīng)過之所,膽木之氣無所制而上逆,年老者責(zé)之元?dú)馓撍?無以攝納;青年者責(zé)之先天稟賦較弱,下元虛不足以制亢逆之氣,取太溪調(diào)整腎中元陰元陽,納氣歸腎?？傮w用意為清上制下、疏利少陽及和合陰陽。若年老耳鳴耳聾者,可加復(fù)溜、氣海與關(guān)元等;若中土失運(yùn),清陽不升,則加取中脘、天樞和足三里等。

1.2 病以久長,治取其募

林教授根據(jù)《東垣針法》所論:“若元?dú)庥蛔?治在腹上諸腑之募穴,若傳在五臟,為九竅不通,隨各竅之病,治其各臟之募穴于腹,故曰五臟不平,乃六腑元?dú)忾]塞之所生也”[8],對病程較久,出現(xiàn)虛象者,辨證選用募穴。林教授診治耳鳴耳聾患者屬突發(fā)性耳聾者為多,主要是由于少陽的瘀阻引起,因而多取日月、期門等穴;而元?dú)庵蛔?除了補(bǔ)先天,還通過后天,林教授尊崇李東垣通過補(bǔ)脾土以生元?dú)獾姆椒?“外者天也,下流伏于坤土陰火之中,皆先由喜怒悲憂恐為五賊所傷,而后胃氣不行,勞役飲食不節(jié)繼之,則元?dú)饽藗?當(dāng)從胃合三里穴中,推而揚(yáng)之,以伸元?dú)?故曰從陰引陽”[8],又《靈樞·本輸》提到:“大腸小腸,皆屬于胃,是足陽明也”,補(bǔ)后天脾土,可不單從狹義的脾胃而調(diào),消化過程所參與的大腸、小腸,皆屬于脾胃范疇,臨床常碰見患者耳鳴耳聾日久,情緒不良克抑脾土,可配合取章門、中脘、天樞和關(guān)元等穴,通過升清陽以降濁氣,推蕩中氣以生長元?dú)狻?/p>

1.3 發(fā)蒙針法,啟竅治聾

發(fā)蒙針法首載于《靈樞·刺節(jié)真邪》篇,文中詳述了發(fā)蒙針法的應(yīng)用范圍及操作手法:“夫發(fā)蒙者,耳無所聞,目無所見,夫子乃言刺府輸,去府病,何輸使然……刺此者,必于日中,刺其聽宮,中其眸子,聲聞于耳,此其輸也?！沃^聲聞于耳?歧伯曰:刺邪以手堅(jiān)按其兩鼻竅,而疾偃其聲,必應(yīng)于針也”,“發(fā)蒙”即開發(fā)朦聵,朦,失明;聵,聾,現(xiàn)今臨床常用于治療美尼爾氏綜合征[9]、耳鳴[10- 11]和耳聾[12],其機(jī)理在于操作過程中利用患者閉口憋氣,造成耳內(nèi)負(fù)壓改善,同時行飛法使患者感到強(qiáng)而沉重的酸脹感直達(dá)耳底,氣至病所[13]。通過針刺手法與患者的配合強(qiáng)力激蕩耳部經(jīng)脈氣血,啟竅治聾,其針刺手法刺激量較大,以患者出現(xiàn)目睛濕潤為宜。

臨床常取聽宮穴行發(fā)蒙針法,具體操作為:①患者仰臥位,穴位消毒后,囑其張口,取患側(cè)聽宮,選用0.32 mm×40 mm一次性無菌針灸針,緊貼下頜骨后緣緩慢進(jìn)針,直刺深約38 mm,以患者自覺有突破感和酸脹感,且針感傳入內(nèi)耳為佳。②囑患者深吸氣后一手緊捏鼻竅,與此同時,閉口屏息鼓腮。醫(yī)者右手拇、示二指細(xì)細(xì)捻搓針柄,并數(shù)1、2與3(總時長約1.5 s),數(shù)至3時,患者用力努腹,使氣逆流鼓入雙耳,同時醫(yī)者行飛法。一搓一放,屏息鼓氣,針感及氣流傳入內(nèi)耳。飛法結(jié)束,患者方吐氣呼吸。如此連續(xù)重復(fù)上述第2步驟3次。患者由于強(qiáng)烈針感常目睛濕潤。手法施行完畢,將針退出約10 mm,以患者不感疼痛為度,留針約30 min?？筛羧罩委?次,兩周為1療程。

注意:①進(jìn)針過程若感覺到阻力,不要使用蠻力強(qiáng)硬進(jìn)針,將針退后少許,調(diào)整針尖方向再進(jìn)針;②深刺聽宮后,通過努腹、屏息和鼓腮,將氣流鼓向內(nèi)耳,氣血隨之上涌,通達(dá)耳目,患者的目睛會黑亮潤澤(此時一般會流淚),如此方能收得良效;③患者在鼓氣的同時,結(jié)合醫(yī)者飛法,患者的耳朵出現(xiàn)吱吱聲或者轟轟的聲音,聲音越大、持續(xù)越久效果越好。

1.4 嶺南火針,點(diǎn)睛之宜

嶺南火針兼具“溫、通、補(bǔ)、清、消”五大作用[14],一種手法呈現(xiàn)多種療效,虛實(shí)兼顧,對于耳鳴耳聾患者,林教授常根據(jù)經(jīng)脈的“標(biāo)本”“根結(jié)”理論,下取關(guān)沖、足竅陰、厲兌和商陽等井穴,上取角孫、率谷、上關(guān)和下關(guān)等經(jīng)氣歸結(jié)之處,遠(yuǎn)近配合,標(biāo)本相引,共同激發(fā)經(jīng)氣,使氣達(dá)病所。井穴皮膚淺薄,針刺時疼痛感較明顯,不易為病人所接受,因而林教授改而用嶺南火針,使用頻頻淺刺法,既達(dá)有效刺激,又易于重復(fù)操作?；疳樧饔糜谘ㄎ?實(shí)證取同性相求之理,以熱引熱,火郁發(fā)之,可清熱瀉火、清除壅滯和啟竅通耳止痛,尤其對于中耳炎引起的耳朵疼痛,頻頻淺刺厲兌、商陽配合上關(guān)和下關(guān)的深刺,可快速瀉陽明郁熱、通竅止痛;虛證引氣血直達(dá)病所及其周圍,加速其血液循環(huán),改善血供。

上關(guān)、下關(guān)嶺南火針操作:先于穴位上涂抹一層萬花油,取粗火針(規(guī)格:0.7 mm×50 mm)將其燒至白亮,迅速直刺下關(guān)30 mm后快速出針,用棉球按壓針口1 min,再涂萬花油保護(hù)創(chuàng)口。上關(guān)穴用火針點(diǎn)刺時需呈35°角斜刺入針,深度約25 mm,余操作同下關(guān)穴。1周治療1次。

井穴嶺南火針操作:先于穴位上涂抹一層萬花油,選用細(xì)火針(規(guī)格:0.4 mm×13 mm),將針燒至白亮后,以約180 r/min的速度頻頻淺刺7下(深度約1 mm),每穴操作3次,最后再于穴位上涂抹萬花油覆蓋針口。可隔天治療1次。

1.5 穴位埋線,療效持久

通過置入的可吸收性外科縫線(PGA線)對穴位產(chǎn)生類似于針灸的良性持續(xù)刺激,可激發(fā)經(jīng)氣、調(diào)和氣血,且療效持久,刺激性強(qiáng),對于因工作繁忙、無法按時就診治療或病程較久的患者,林教授喜用穴位埋線療法維持針灸的后續(xù)療效。選穴以頸項(xiàng)部、背部腧穴等膀胱經(jīng)穴位為主,足太陽膀胱經(jīng)“從巔入絡(luò)腦”[5],其與腦聯(lián)系,廣泛應(yīng)用于腦部疾病如中風(fēng)、癲癇等[15-17],而耳鳴的發(fā)病機(jī)制中,許多學(xué)者認(rèn)為中樞系統(tǒng)對耳鳴的病理進(jìn)展過程產(chǎn)生了重要影響,Wallhauser-franke等發(fā)現(xiàn)耳鳴相關(guān)激活發(fā)生在中樞的丘腦皮層環(huán)內(nèi),最終導(dǎo)致皮層自發(fā)活動的增加[18],Gusta van Zwieten等發(fā)現(xiàn)小鼠實(shí)驗(yàn)通過高頻刺激耳蝸背側(cè)核能有效緩解耳鳴[19]。以上均說明耳鳴涉及中樞機(jī)制,同樣可通過背俞穴進(jìn)行調(diào)理,因而在此埋線作用有三:一可調(diào)節(jié)相關(guān)臟腑功能,二可調(diào)整腦神,三可加強(qiáng)針刺的持續(xù)效應(yīng)。埋線取穴常取:①天柱、百勞和定喘(或相應(yīng)節(jié)段頸夾脊穴);②膽俞、心俞和腎俞。其中①組頸項(xiàng)部穴位通過改善頸部肌肉緊張,增加椎基底動脈-內(nèi)耳供血,改善循環(huán);②組穴位通過調(diào)節(jié)臟腑之氣,安神定志、活血化瘀,促進(jìn)鳴聾恢復(fù)。以上是局部與整體的配合取穴,同時可補(bǔ)全因體位關(guān)系無法使用前后配穴法的不足。

2 驗(yàn)案舉隅

患者,女,21歲,因“雙耳耳鳴伴右耳聽力下降3 d”于2020年10月12日就診?，F(xiàn)病史:患者2020年10月9日開始出現(xiàn)左耳耳鳴,10日出現(xiàn)右耳耳鳴,11日晨起自覺右耳聽力下降,至本院測聽力提示:右耳平均聽閾63 dB,左耳平均聽閾12 dB。聲導(dǎo)抗:雙側(cè) As 型圖?？滔乱?雙耳耳鳴,右耳尤甚,如機(jī)器轟鳴,右耳聽力下降,嘈雜環(huán)境下1 m內(nèi)無法聽清講話內(nèi)容,無頭暈頭痛、無耳堵脹感,納可,眠差,大便黏,小便正常。舌紅苔白厚,邊有齒印,脈弦。自訴近期作息不規(guī)律,發(fā)病前無上呼吸道感染。查體:雙側(cè)外耳道未見分泌物。雙側(cè)鼓膜完整、呈灰白色,未見明顯積液征。雙側(cè)乳突區(qū)無紅腫、壓痛。西醫(yī)診斷:突發(fā)性耳聾;中醫(yī)診斷:暴聾;證型:少陽失樞,膽火內(nèi)郁。治則:疏利少陽,通耳開竅。治療:針刺聽宮、翳風(fēng)、上星、地合、中渚、外關(guān)、足三里、足臨泣和太溪。嶺南火針關(guān)沖、足竅陰、上關(guān)和率谷。操作:患者取仰臥位,穴位常規(guī)消毒后,聽宮穴取張口位,采用0.30 mm×40 mm一次性毫針緊貼下頜骨后緣緩慢進(jìn)針,直刺深約38 mm,以患者有突破感和酸脹感,且針感傳入內(nèi)耳為佳。然后施予發(fā)蒙針法,術(shù)畢患者即目睛濕潤,將針退出聽宮穴約10 mm后留針。翳風(fēng)、上星、中渚、外關(guān)和足臨泣進(jìn)針得氣后用瀉法,足三里用平補(bǔ)平瀉法,太溪用補(bǔ)法。留針30 min。出針后,穴位常規(guī)消毒,涂抹萬花油,關(guān)沖、足竅陰與率谷使用嶺南細(xì)火針(規(guī)格:0.4 mm×13 mm),將針置于酒精燈外焰燒至發(fā)白后以180次/min的頻率頻頻點(diǎn)刺上述穴位,每次連續(xù)點(diǎn)刺7下,重復(fù)3次。上關(guān)使用嶺南粗火針(規(guī)格:0.7 mm×50 mm),將針燒至白亮后迅速直刺下關(guān)約30 mm,不留針,術(shù)畢上述穴位涂抹萬花油保護(hù)針口,囑4～6 h針口勿沾水。針刺隔天1次,火針1次/4 d。

10月14日二診:耳鳴聲減小,眠稍好轉(zhuǎn),余無變化。治療:針刺處方同前,加用埋線天柱、百勞、心俞、膽俞和腎俞。操作:患者取俯臥位,穴位常規(guī)消毒后,將已剪好的長約1.5 cm的可吸收性外科縫線(規(guī)格:3-0)穿入7號無菌注射器針頭(規(guī)格:0.7×32 TWLB),露出1/3線體,押手食中指固定穴位,天柱、百勞可垂直快速進(jìn)針,深達(dá)肌層后迅速抽出針頭,用干棉簽按壓針口,心俞、膽俞和腎俞以斜30°角朝下與脊柱平行迅速進(jìn)針,深達(dá)肌層后快速抽出針頭,用干棉簽按壓針口。囑患者6～8 h內(nèi)針口勿濕水,近2 d內(nèi)不食辛辣、海鮮與牛羊肉等發(fā)物。埋線1次/10 d。

10月16日三診:耳鳴聲減小,自覺聽聲稍微清晰。治療:針刺+嶺南火針(穴位同前)。

10月19日四診:復(fù)查聽力提示右耳平均聽閾13 dB,左耳平均聽閾12 dB。仍有耳鳴。后在門診調(diào)理耳鳴半年余。

按:患者作息不規(guī)律,陽氣無法正常潛藏,膽火內(nèi)郁,樞機(jī)不利,陰陽不相順接,上壅耳竅,加之脾胃虛弱,脾虛生痰,痰隨火升,上蒙清竅,發(fā)而為鳴為聾。

治以疏利少陽、開通耳竅為主,輔以調(diào)中和脾、補(bǔ)腎潛陽。聽宮用發(fā)蒙針法通耳開竅、和合氣血,針刺中渚、外關(guān)和足臨泣疏利少陽氣機(jī),地合、上星和翳風(fēng)疏風(fēng)清熱,太溪潛藏陽氣,引氣下行,足三里健脾安中。

3 總結(jié)

林國華教授治療耳鳴耳聾明辨虛實(shí)兩端,以少陽經(jīng)為主,病程長者辨證加取募穴升清降濁、推中氣伸元?dú)?尤其注重耳周針刺手法的操作,將《黃帝內(nèi)經(jīng)》發(fā)蒙針法最大程度地應(yīng)用于耳鳴耳聾的治療以激蕩氣血、啟閉開竅,并取得良好療效;同時重視多種治療手段之間的配合,因體位關(guān)系不易針刺的穴位由嶺南火針、埋線來完成,選穴與普通針刺選穴腹背相應(yīng)、陰陽相合,節(jié)省治療時間及成本,為臨床治療耳鳴耳聾提供新的思路與方向,值得在臨床中推廣,發(fā)揮中醫(yī)治療該病的特色及獨(dú)特優(yōu)勢。