中國醫(yī)藥教育協(xié)會眩暈專委會

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo,BPPV)和前庭陣發(fā)癥(vestibular paroxysmia,VP)均被歸類為發(fā)作性前庭綜合征,具有以下共同特征:反復(fù)多次、短暫的發(fā)作性眩暈/頭暈或不穩(wěn)感,常與頭部位置動作誘發(fā)相關(guān),多為特發(fā)性,部分可伴發(fā)耳蝸癥狀等。

BPPV被公認為是最常見、發(fā)病率最高的外周性前庭疾病,占前庭疾病的20%～30%,年發(fā)病率為10.7/100 000～600/100 000,終身患病率為2.4%[1]。VP為一種相對“年輕”的疾病,被認為是一種罕見的疾病,目前沒有終生患病率等數(shù)據(jù),但在專門的眩暈中心也經(jīng)常出現(xiàn),有報道發(fā)病率占眩暈門診的3.2%～0.4%[2],該概念由吳子明等在國內(nèi)較早進行了介紹[3]。因此需要提高并加深對該病的認識。

兩種疾病存在相近的癥狀特點,但兩種疾病具有不同的發(fā)病機制、解剖定位和診斷證據(jù),在臨床診治中需要相互鑒別或與共存的其它疾病進行鑒別。本文將兩種疾病進行比較,以期加深對它們的認識和鑒別。

1 BPPV和VP的歷史發(fā)現(xiàn)與現(xiàn)狀

1.1BPPV的歷史與現(xiàn)狀 1897年Adler首先提出良性陣發(fā)性眩暈一詞,1921年Bárány描述了一類與重力相關(guān)頭位誘發(fā)眩暈并具有發(fā)作時間短暫等特征的癥候群。1952年由Dix和Hallpike命名為良性陣發(fā)性位置性眩暈并沿用至今。1969年Schuknecht和1997年Hall分別提出嵴頂結(jié)石癥和管石癥的發(fā)病假說理論,能夠合理地解釋該病的臨床特點[4]。2008年美國耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)會發(fā)布了BPPV的臨床診治實踐文件,并于2017年進行了更新修訂。2015年Bárány協(xié)會制訂了由多國學(xué)者協(xié)作的BPPV臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)文件而受到關(guān)注。我國分別于2005年和2017年先后制訂了BPPV的診斷和治療指南,為BPPV的診治提供了國內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2VP的歷史與現(xiàn)狀 1975年Jannetta及其同事首次描述了第八顱神經(jīng)的神經(jīng)血管壓迫綜合征,將其命名為“致殘性位置性眩暈,disabling positional vertigo”。VP由Brandt和Dieterich于1994年提出,同時提出了該病第一個診斷標(biāo)準(zhǔn)。2016年,Bárány協(xié)會將其正式命名,并分為確定診斷(dVP)和可能診斷(pVP)兩種形式[2]。

2 BPPV和VP的發(fā)病機制與病理生理

目前BPPV和VP的發(fā)病機制假說和病理生理基礎(chǔ)均獲得較廣泛認同,臨床癥狀和體征符合前庭定理,均在發(fā)病人群中通過影像學(xué)、病理學(xué)等技術(shù)方法獲取相應(yīng)的證據(jù)支持。病因上BPPV除特發(fā)外亦較常繼發(fā)或伴發(fā)于其它內(nèi)耳疾病,與血管、外傷、退行性變、內(nèi)分泌等因素有關(guān)。而VP一般為特發(fā)性。

2.1BPPV的病理機制 BPPV的定義是指相對重力方向頭位改變誘發(fā),以反復(fù)發(fā)作的短暫性眩暈和特征性眼球震顫為表現(xiàn)的外周性前庭疾病,俗稱為耳石癥。BPPV發(fā)生的病理定位在迷路,普遍接受的理論假說認為BPPV由橢圓囊斑上的耳石在微循環(huán)障礙、退行性病變、外傷及各種內(nèi)耳病理損傷后,脫落進入位于后方的半規(guī)管內(nèi)而致病。正常半規(guī)管對重力作用不敏感,耳石落入后獲得重力感應(yīng)出現(xiàn)臨床癥狀,三個半規(guī)管均可發(fā)生。顳骨病理解剖、臨床患者病理已證實半規(guī)管內(nèi)耳石顆粒的存在。其發(fā)病機制包括兩個經(jīng)典的學(xué)說:嵴帽結(jié)石癥和管結(jié)石癥。學(xué)說認為進入半規(guī)管的耳石粘附于壺腹嵴帽或管內(nèi)游離,位置改變致耳石在半規(guī)管內(nèi)向重力方向移位,牽引內(nèi)淋巴發(fā)生重力方向流動、壺腹嵴帽同方向偏斜,出現(xiàn)癥狀。根據(jù)EwaldⅠ、Ⅱ、Ⅲ定律,分別可以解釋發(fā)生于不同半規(guī)管BPPV的眼震方向、強弱程度,從而進行半規(guī)管定位,為BPPV的診斷與治療提供了理論基礎(chǔ)。內(nèi)耳病、骨質(zhì)疏松癥、睡眠體位等是發(fā)病與復(fù)發(fā)的危險因素。

2.2VP的病理機制 VP目前沒有確切的定義。潛在機制被認為是病理性血管-神經(jīng)交叉壓迫(neurovascular cross-compression,NVCC),類似于已被廣泛接受的第V、VII及IX腦神經(jīng)與血管交叉壓迫所致的三叉神經(jīng)痛、半面痙攣及舌咽神經(jīng)痛的病理機制。研究提示其病理機制主要由小腦前下動脈(AICA)、少部分為小腦后下動脈(PICA)和椎動脈,與第VIII顱神經(jīng)交叉壓迫,產(chǎn)生陣發(fā)性假性接觸放電,高興奮性導(dǎo)致腦電去極化,前庭核繼發(fā)性中樞過度活動。動脈粥樣硬化、動脈伸長和擴張等原因?qū)е赂鼊×业牟珓?。故認為,VP是一種興奮性而不是功能低下的前庭現(xiàn)象。有學(xué)者認為外周部分與中樞部分連接區(qū)即腦池內(nèi)部分,該區(qū)神經(jīng)軸具有纖薄少突膠質(zhì)細胞髓鞘,被認為是該綜合征發(fā)生最脆弱的部分,血管搏動易引起脫髓鞘,受鄰近刺激更易出現(xiàn)病理性放電。另外中樞性假說認為壓迫只發(fā)生在神經(jīng)根,長期或引起功能受損。而累及神經(jīng)的不同部位可引發(fā)陣發(fā)性眩暈、不穩(wěn)或/和耳鳴及眼震等癥狀與體征[5]。

3 BPPV和VP的病史、臨床特點及診斷標(biāo)準(zhǔn)

BPPV與VP具有相近的臨床表現(xiàn),常表現(xiàn)為短暫性天旋地轉(zhuǎn)的典型眩暈,亦可為非旋轉(zhuǎn)性眩暈或頭昏沉、不穩(wěn)感,尤其是老年患者主訴不清、使用前庭藥物治療或癥狀輕微者。但在細致的病史詢問和檢查后可發(fā)現(xiàn)兩者具有本質(zhì)上的不同特征。約50%～97%的BPPV患者和70%的VP患者不伴隨耳蝸癥狀,對疾病診斷不具有依據(jù)作用,不列入診斷標(biāo)準(zhǔn)。BPPV在繼發(fā)或伴發(fā)內(nèi)耳疾病如梅尼埃病、突發(fā)性聾時伴有耳鳴、耳悶和聽力癥狀。而有耳蝸癥狀的VP患者以單側(cè)輕度多見。根據(jù)Bárány協(xié)會的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],BPPV又分為:①肯定的BPPV,②自發(fā)緩解的、可能的BPPV,③新出現(xiàn)及有爭議的綜合征,4)可能的BBPV。而VP分為肯定的VP和可能的VP。具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)可參考相關(guān)文獻[1,2,6],對列入標(biāo)準(zhǔn)的要點對比如下。

3.1誘發(fā)特點 兩者均觀察到與頭部位置姿勢觸發(fā)的臨床現(xiàn)象,因此既往均歸為位置性眩暈。由于發(fā)病機制不同,特征又具有可分辨的不同。BPPV強調(diào)相對于重力線方向頭位改變的觸發(fā),常有急性起病病史,尤其與睡眠事件緊密相關(guān),常在起、臥床或床上翻身時誘發(fā),亦在抬頭、低頭等位置動作時出現(xiàn)。而VP的觸發(fā)具有癥狀刻板性,可為自發(fā)性或由一定頭部運動誘發(fā),更常為某特定動作觸發(fā),但不具有重力方向改變下的特征和要求,關(guān)鍵是VP的發(fā)作可能更多是自發(fā)性、而非誘發(fā)性;BPPV均為誘發(fā)性。

3.2眩暈發(fā)作次數(shù)和頻率 BPPV每回發(fā)病可多次觸發(fā),復(fù)發(fā)率亦高達15%～50%[7],但診斷標(biāo)準(zhǔn)中對發(fā)作次數(shù)并沒有要求。而發(fā)作的頻繁性是確診VP的一個重要依據(jù),診斷肯定VP要求至少有10次的眩暈發(fā)作,可能VP需要達到5次發(fā)作。

3.3發(fā)作持續(xù)時間 BPPV每次眩暈發(fā)作時間一般少于1 min。眩暈或眼震持續(xù)時間結(jié)合眼震方向可幫助鑒別中樞性位置性眩暈和輕嵴帽前庭現(xiàn)象?？隙╒P持續(xù)時間要求小于1 min,發(fā)作持續(xù)時間1～5 min者則考慮可能VP。

3.4診斷的排他性 由于眩暈疾病發(fā)病機制的復(fù)雜性和癥狀重疊性,在眾多眩暈疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)中常需要與其他相關(guān)疾病鑒別。VP的發(fā)病機制不明確,且臨床的客觀檢查不如BPPV所具眼震的特征性可做診斷依據(jù),因此強調(diào)將“不能用其他診斷更好地解釋”列入診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3.5療效對診斷的意義 診斷性治療有效被列入VP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。但鑒于BPPV類型更多樣性與復(fù)雜性,癥狀與體征典型的BPPV復(fù)位治療無效并不能完全排除診斷。

4 實驗室檢查

4.1前庭功能檢查 位置試驗對BPPV與VP有診斷和鑒別意義。半規(guī)管檢查或耳石器功能評估并不是診斷所必須,僅在復(fù)雜病例或不典型、治療不佳等情況下選擇使用。

4.1.1BPPV的診斷強調(diào)癥狀結(jié)合特征性位置性眼震 各半規(guī)管BPPV具有相應(yīng)的敏感位置試驗。BPPV眼震特征包括潛伏期、持續(xù)短暫性、強度漸強-漸弱、方向性及隨共軛平面改變的互換性。根據(jù)特征可確定發(fā)病側(cè)別、半規(guī)管定位及病理類型。Dix-Hallpike試驗和Supine Roll試驗分別用于診斷發(fā)病率最高的后半規(guī)管BPPV和外半規(guī)管BPPV,眼震特征為帶扭轉(zhuǎn)的垂直上跳性眼震,和向地性或背地性水平變向性眼震。Deep Dix-Hallpike試驗較常用于診斷少見的前半規(guī)管BPPV。其他的位置試驗還包括Side-lying試驗、Bow and Lean試驗等。

4.1.2VP發(fā)作時間短暫,眼震觀察和認識尚不足 Ihtijarevic等[5]報道22例患者中,75%的確定VP患者和60%的可能VP患者分別顯示位置性非BPPV型眼震,41%出現(xiàn)持續(xù)性水平眼震。Choi等[8]報道VP個案VNG記錄到周期交替性眼震,推測其原理為血管直接壓迫前庭神經(jīng)末梢放電或前庭核的繼發(fā)性中樞過度活動,前庭核亞群的間歇性過度活動誘發(fā)有規(guī)律的病理性短暫眼震,并引起靜息性眼球震顫的發(fā)作性逆轉(zhuǎn)。過度換氣誘發(fā)VP的眼震亦有報道,反映了受壓神經(jīng)的過度興奮性。其他的前庭功能異常發(fā)現(xiàn)包括主觀視覺垂直偏差,隨著病程推移,外周前庭功能減退的比例增加,但一般不發(fā)生完全喪失。部分患者亦顯示中樞性前庭功能損害。目前未能證明前庭功能損害與前庭神經(jīng)受壓的對應(yīng)關(guān)系。

4.2聽力學(xué)檢查 對伴有耳蝸癥狀者可選擇聽力學(xué)檢查,包括常規(guī)純音測聽、聲導(dǎo)抗及聽性腦干反應(yīng)測試。根據(jù)聽力情況及病史選擇耳蝸電圖、甘油試驗等內(nèi)淋巴水腫相關(guān)檢查。

4.3影像學(xué)檢查 臨床上患者有典型癥狀與位置性眼震即可進行BPPV診斷,并不需要常規(guī)進行CT或MR檢查。目前文獻已報道大多數(shù)有癥狀VP患者MR成像顯示第VIII顱神經(jīng)存在NVCC,1.5T即可發(fā)現(xiàn),靈敏度超過95%?，F(xiàn)代高分辨MR神經(jīng)血管成像技術(shù)可以多角度及立體直觀顯示橋小腦角區(qū)的前庭蝸神經(jīng)的NVCC關(guān)系,對診斷VP有積極意義,有助于手術(shù)探查計劃的制定。但NVCC亦可見于約30%的健康成年人,特異性較低[9,10]。故未列入當(dāng)前診斷標(biāo)準(zhǔn)。

5 BPPV和VP的鑒別診斷

BPPV和VP需要與其他發(fā)作性外周性前庭性眩暈相鑒別,尤其需要與出現(xiàn)位置性/體位性頭暈或眩暈的疾病進行鑒別。

5.1前庭性偏頭痛 該病的特點為眩暈表現(xiàn)多樣性,診斷標(biāo)準(zhǔn)中發(fā)病次數(shù)要求5次以上。同樣患者常出現(xiàn)頭動誘發(fā)的眩暈,少數(shù)位置試驗亦可出現(xiàn)水平背地性變向眼震,手法復(fù)位治療不能轉(zhuǎn)換成向地性眼震,或手法治療無效。鑒別要點中病史是否符合前庭性偏頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)作時間持續(xù)5 min～72 h,典型發(fā)作時伴偏頭痛、先兆癥狀,或有病史,按偏頭痛用藥治療有效支持前庭性偏頭痛診斷。

5.2梅尼埃病、突發(fā)性聾和前庭神經(jīng)炎等外周性前庭疾病 這些疾病單側(cè)前庭功能低下,頭動可誘發(fā)一過性短暫眩暈。根據(jù)原發(fā)病病史、誘發(fā)動作、持續(xù)時間、既往或發(fā)作時是否伴有聽力學(xué)癥狀等可鑒別。建議進行聽力學(xué)隨訪、前庭功能和平衡功能評估,提供可解析的聽力-前庭和平衡功能受損的證據(jù)。

5.3中樞性位置性眩暈、多發(fā)性硬化(MS)、血流動力學(xué)直立體位性頭暈/眩暈等中樞疾病 BPPV癥狀不典型者列為可能或可疑者進行隨訪,必要時才需要進一步的影像學(xué)檢查。鄰近血管畸形、囊腫或腫瘤患者也可有第VIII顱神經(jīng)交叉壓迫。應(yīng)加強神經(jīng)定位體檢,必要時選擇顱腦影像學(xué)MRI及DWI技術(shù),以及腦脊液(CSF)分析和誘發(fā)電位測試。

6 BPPV和VP的治療

兩種疾病均有以保守治療為主的有效特色治療,治療有效為明確診斷的依據(jù)。

6.1BPPV的治療 首選治療為耳石復(fù)位治療,屬物理性治療。原理是通過輔助患者頭位改變,使進入管腔內(nèi)的耳石顆粒隨位置改變在重力線上流動,最終從非壺腹側(cè)開口排出、重新回到橢圓囊。其安全性高,無創(chuàng),患者可快速獲得緩解和治愈。不同半規(guī)管BPPV已有成熟的復(fù)位方法,指南推薦的方法包括后半規(guī)管BPPV的Epley耳石復(fù)位法和Semont耳石解脫法,外半規(guī)管BPPV的Lempert 360°翻滾(barbecue rotation)復(fù)位法和Gufoni復(fù)位法,前半規(guī)管BPPV的Yacovino法等。后半規(guī)管BPPV的一次性復(fù)位成功率可達85%以上。人工手法復(fù)位是掌握BPPV治療的基礎(chǔ),儀器復(fù)位儀基于人工手法復(fù)位方法。緩解前庭癥狀或改善復(fù)位后殘余癥狀時,還包括對癥和改善內(nèi)耳微循環(huán)的藥物治療、前庭康復(fù)訓(xùn)練等。復(fù)位失敗的頑固性患者可考慮責(zé)任半規(guī)管阻塞術(shù)。

6.2VP的治療

6.2.1藥物治療 借鑒三叉神經(jīng)痛藥物治療的有效性經(jīng)驗,使用抗癲癇藥物包括卡馬西平、奧卡西平和巴氯芬等,經(jīng)驗證明可同樣有效控制癥狀。目前最常使用的藥物為前兩種。德國[9]一項來自三級眩暈中心的146例(包括肯定與可能VP)患者的隊列研究,所有患者對卡馬西平(200～1 000 mg/d)或奧卡西平(300～900 mg/d)治療均有反應(yīng),其中絕大多數(shù)使用低劑量:卡馬西平劑量為400～600 mg,奧卡西平為300～450 mg。其中肯定VP患者平均治療6.5個月,隨訪時間為4.8年(中位數(shù):4.0年),74%完全無發(fā)作。使用的風(fēng)險包括治療副作用如疲勞、頭暈、肝酶升高,偶爾有抑郁情緒或性欲下降等。值得注意的是攜帶芳香族抗癲癇藥物過敏基因包括HLA-B15:02、HLA-A24:02基因患者易出現(xiàn)過敏性皮疹、血管性水腫等,重癥者危及生命,應(yīng)避免使用,必要時可行相關(guān)基因篩查。奧卡西平是卡馬西平的酮基衍生物,不耐受卡馬西平或者有卡馬西平過敏可替代使用。具體用藥建議個性化和根據(jù)療效劑量遞增。

6.2.2手術(shù)治療 術(shù)式為微血管減壓術(shù)(microvascular decompression,MVD)[11],手術(shù)適應(yīng)癥應(yīng)包括:①診斷為肯定VP;②經(jīng)規(guī)范藥物治療眩暈癥狀不能緩解或藥物不耐受,且眩暈癥狀嚴重影響日常生活甚至喪失生活能力;③單側(cè);④術(shù)前影像學(xué)明確NCVV及部位;⑤患者有強烈意愿。一方面通過術(shù)中探查明確NVCC的存在,從而提供VP診斷的客觀證據(jù),同時進行干預(yù)處理。常用徑路包括乙狀竇后進路。術(shù)后癥狀改善有效率報道高達75%～100%[12]。有報道術(shù)中發(fā)現(xiàn)眩暈伴耳鳴的患者前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)均受壓,而針對耳鳴進行的減壓手術(shù)有效率差異較大。手術(shù)并發(fā)癥包括聽力下降、小腦共濟失調(diào)、腦脊液漏、面癱、感染等,關(guān)鍵在于術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗和能力。

7 展望

BPPV的診治技術(shù)成熟,在國內(nèi)外均有多份相關(guān)指南文獻進行參考學(xué)習(xí),耳石復(fù)位治療有效性高且易于實施,在我國已推廣至基層醫(yī)院。目前有待解決和值得深入研究的問題包括:特征不典型或特殊類型病例、高復(fù)發(fā)率、復(fù)位后殘余頭暈癥狀和中樞惡性位置性眩暈的辨析等,需進一步提高診治水平,以防漏診和誤診。

VP診斷的困難性在于,它是一個純粹的臨床診斷,無法通過任何客觀參數(shù)和在手術(shù)前明確診斷。其診治仍常在有經(jīng)驗的眩暈中心或?qū)？七M行,影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展和分辨能力的提高將為VP的診斷帶來更直接的客觀證據(jù),不斷提高對該疾病的認識,并有可能發(fā)現(xiàn)更多的病例。

執(zhí)筆人：區(qū)永康(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻喉科)、張雪媛(中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院耳鼻喉科)、吳子明(解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心)