龔新月，畢宏生，宋繼科，3

近年來，隨著人們用眼習(xí)慣的改變以及電子產(chǎn)品的普及，高度近視的患病率也隨之升高。有數(shù)據(jù)[1]顯示，2020年全球約有30%的人口患有近視，到2050年患病率預(yù)計(jì)將上升至50%。高度近視人群數(shù)量的劇增，會(huì)增加人們罹患病理性眼底疾病的風(fēng)險(xiǎn)，包括黃斑出血、黃斑裂孔、視網(wǎng)膜裂孔、視網(wǎng)膜脫離、后鞏膜葡萄腫等[2]。其中，高度近視黃斑出血因其發(fā)病位置的特殊性，對(duì)患者視力影響極大，對(duì)其全面理解并進(jìn)行有效治療至關(guān)重要。本文將分別從中、西醫(yī)角度探討高度近視黃斑出血的中醫(yī)病因病機(jī)、西醫(yī)發(fā)病機(jī)制、臨床檢查和治療方法，為進(jìn)一步研究高度近視黃斑出血的發(fā)病機(jī)制和尋找更有效的治療方法提供理論基礎(chǔ)。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)關(guān)于高度近視黃斑出血的病因病機(jī)的討論主要圍繞肝、脾、腎三臟。本病屬瞳神病，瞳神屬腎，且肝得血而能視，因此，本病的發(fā)病基礎(chǔ)在于肝腎虧虛，精血不能上濡于目所致[3]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問·金匱真言論》[4]云：“中央黃色,入通于脾”，可見黃斑是脾臟的精華所結(jié)。蔣鵬飛等[5]認(rèn)為，脾失健運(yùn)導(dǎo)致黃斑目絡(luò)不固，真血不循常道，泛溢視衣中央，閉阻神光，是本病的中醫(yī)發(fā)病機(jī)制。張紅等[6]認(rèn)為，本病早期有漆樣裂紋而無新生血管，以肝腎陰虛，脈絡(luò)失養(yǎng)者居多；脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）形成時(shí)，以陰虛火旺，郁熱傷絡(luò)為重?？簼煞宓萚7]的“瞳神絡(luò)病”理論指出，CNV 的形成是由于痰濕“邪阻”于目絡(luò)，久生“敗絡(luò)”。陳國孝[8]認(rèn)為，黃斑出血原因不外乎2 點(diǎn)，一是脾氣衰弱，正氣不足以攝血，故血溢脈由外而出；二是陰虛火旺，灼傷葉脈，血熱不能循經(jīng)而下溢脈外。

2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

高度近視黃斑出血根據(jù)有無CNV，可分為CNV 引起的黃斑出血和單純性黃斑出血[9]。

2.1 單純性黃斑出血

研究[10]發(fā)現(xiàn)，單純性黃斑出血的發(fā)病機(jī)制與漆樣裂紋密切相關(guān)，漆樣裂紋通常出現(xiàn)在病理性近視的早期階段，由于眼軸變長、后鞏膜擴(kuò)張，導(dǎo)致視網(wǎng)膜色素上皮（retinal pigment epithelium，RPE）層、Bruch膜和脈絡(luò)膜毛細(xì)血管復(fù)合體發(fā)生機(jī)械性拉伸，從而引起出血和修復(fù)。對(duì)該病患者進(jìn)行吲哚菁綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）檢查顯示，單純性黃斑出血的患眼中大部分存在明顯的漆樣裂紋，且大多數(shù)出血沿漆樣裂紋病變分布[11]，表明了漆樣裂紋在單純性黃斑出血發(fā)病中具有重要意義，因此，也有學(xué)者建議稱之為漆樣裂紋性黃斑出血。

2.2 CNV引起的黃斑出血

CNV 引起的黃斑出血是由于CNV 長入黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下造成反復(fù)破裂，引起黃斑出血，而對(duì)于CNV 的形成機(jī)理，目前尚未完全明了。主流學(xué)說[12]傾向于由于眼軸的延長，后鞏膜變薄，脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙，從而引起了脈絡(luò)膜毛細(xì)血管的缺血缺氧，導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）增加，產(chǎn)生了CNV。顧操等[13]在有CNV的眼中也發(fā)現(xiàn)了漆樣裂紋，熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA）顯示視網(wǎng)膜下的再生血管是從漆樣裂紋病灶中產(chǎn)生，或者與漆樣裂紋病灶相連，說明CNV 引起的黃斑出血也與漆樣裂紋有一定關(guān)系。并且有研究[14]發(fā)現(xiàn)，單純性黃斑出血與CNV 引起的黃斑出血的發(fā)病機(jī)制區(qū)別在于，二者處于漆樣裂紋的不同發(fā)展階段。當(dāng)漆樣裂紋侵入鄰近的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管后，引起單純的黃斑出血；當(dāng)脈絡(luò)膜毛細(xì)血管經(jīng)漆樣裂紋長入視網(wǎng)膜下而產(chǎn)生視網(wǎng)膜下新生血管，即形成CNV型黃斑出血。

3 臨床檢查

目前，高度近視黃斑出血主要通過FFA 診斷及鑒別，必要時(shí)需結(jié)合ICGA。但隨著科技的飛速發(fā)展，出現(xiàn)了許多可以診斷及鑒別二者出血的方法，如光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）、光學(xué)相干斷層掃描血管成像（optical coherence tomography angiography，OCTA）等。

3.1 FFA表現(xiàn)

單純性黃斑出血在黃斑區(qū)有片狀低熒光遮蔽，其間可見漆樣裂紋呈條帶狀透見低熒光，無明顯滲漏；CNV 引起的黃斑出血通常在黃斑區(qū)可見片狀高熒光物質(zhì)，隨時(shí)間延長而逐漸滲漏，但隨后很快就因染料的滲漏而致邊界欠清，導(dǎo)致看不清視網(wǎng)膜下新生血管的范圍及大小[15]。

3.2 ICGA表現(xiàn)

單純性黃斑出血的ICGA 特征是黃斑區(qū)呈圓形的低熒光，其中包含漆樣裂紋，漆樣裂紋所在區(qū)域的熒光弱于出血范圍的脈絡(luò)膜熒光；而CNV 引起的黃斑出血的ICGA 表現(xiàn)同F(xiàn)FA顯示一樣，在黃斑區(qū)域可見高熒光，但比FFA更清晰，而且在造影早、中、晚期均可看到視網(wǎng)膜下新生血管的形狀大小無明顯變化，這進(jìn)一步說明了ICGA 能夠更清晰地顯示視網(wǎng)膜下新生血管的范圍和大小。與FFA 相比，ICGA 能夠提高對(duì)視網(wǎng)膜下新生血管的檢出率，并且通過ICGA 可以測(cè)量新生血管的大小，以評(píng)估治療后視網(wǎng)膜下新生血管復(fù)發(fā)的可能性[16]。

3.3 OCT表現(xiàn)

單純性黃斑出血其OCT 圖像可見黃斑中心凹處隆起，神經(jīng)上皮層的下三角可見稍高反射信號(hào)影，而RPE 層反光條帶則完整；CNV 引起的黃斑出血OCT 圖像上可以看到黃斑中央凹下的RPE 層結(jié)構(gòu)損壞、隆起，在RPE 層上看到中高反射信號(hào)影[17]。王凱等[18]將高度近視黃斑出血的OCT 圖像分為3 期，即活動(dòng)期、疤痕期、萎縮期，活動(dòng)期可見在RPE 層與脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層有高反射的圓頂樣突起，即CNV；在瘢痕期，CNV表面出現(xiàn)高反光，其下部反光則急劇減弱；在萎縮期，雖然CNV 表面全部變平，但其周邊圍繞的脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮灶仍呈現(xiàn)為高反光信號(hào)。1 項(xiàng)研究[19]通過比較OCT 與FFA 對(duì)區(qū)分近視性CNV 和特發(fā)性黃斑出血的靈敏度和特異度，發(fā)現(xiàn)OCT 能夠通過識(shí)別二元反射征從而更好地區(qū)分CNV和特發(fā)性黃斑出血，這在臨床上對(duì)于高度近視患者的診斷和治療是至關(guān)重要的。

3.4 OCTA表現(xiàn)

在單純性黃斑出血中，OCTA 圖像顯示黃斑區(qū)或周圍片狀視網(wǎng)膜下可見出血灶，出血處脈絡(luò)膜毛細(xì)血管反射信號(hào)被遮蓋，當(dāng)出血吸收后，在脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流圖上可暴露出完整的漆樣裂紋，呈線狀或星狀；在CNV 引起的黃斑出血中，同樣可見出血處脈絡(luò)膜毛細(xì)血管反射被遮蔽，而從外層視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜毛細(xì)血管層血流圖可以看到出血處的CNV形態(tài)，并在其周圍也可見線狀或星狀漆樣裂紋[20]。

4 中醫(yī)治療

4.1 辨證論治

最新的《病理性近視眼底病變黃斑出血中醫(yī)診療指南》[3]將該病分為以下5種證型：陰虛火旺型、氣不攝血型、氣滯血瘀型、肝郁化火型、腎虧血滯型。陳國孝等[8]、劉艷莉等[21]則把該病分成了陰虛火旺型與脾不統(tǒng)血型，按照中醫(yī)學(xué)的整體觀點(diǎn)和辨證論治原理，采取滋陰降火或補(bǔ)氣攝血兼活血利濕法治療。目前臨床上駐景方主要用于治療該病，臨床研究[22-23]證實(shí)，對(duì)于單純性黃斑出血患者，加減駐景方與西藥相比，出血吸收明顯較快，視力恢復(fù)也較好。而對(duì)于CNV引起的黃斑出血患者，加減駐景方聯(lián)合抗VEGF 治療的療效要優(yōu)于西藥聯(lián)合抗VEGF 治療[24-25]。李元朝等[26]使用生蒲黃湯加減治療高度近視黃斑出血，發(fā)現(xiàn)生蒲黃湯可以通過改善纖溶狀態(tài)來改善黃斑出血吸收能力及視力模糊。謝學(xué)軍等[27]在治療黃斑出血陰虛火旺患者同樣采用生蒲黃湯加減治療，以化瘀止血、滋陰降火。王靜文等[28]使用歸芍地黃湯加減聯(lián)合康柏西普注射液玻璃體腔注射治療CNV 引起的黃斑出血，對(duì)比單純使用康柏西普注射液的患者，發(fā)現(xiàn)前者不僅可以提高患者的最佳矯正視力和視野，降低中央視網(wǎng)膜厚度，還可以減少康柏西普的平均注射次數(shù)。薛金山等[29]認(rèn)為本病當(dāng)屬虛證，治療宜健脾固絡(luò)明目，使用桂枝茯苓丸合歸脾湯為主方，獲得了滿意的療效。姜尚萍等[30]指出高度近視黃斑出血中以脾氣虛證最多見，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用補(bǔ)脾益氣湯對(duì)脾氣虛證的高度近視黃斑出血患者療效顯著。郭繼援[31]使用點(diǎn)睛復(fù)明湯治療高度近視性黃斑出血，相比單純使用西藥組，黃斑出血吸收時(shí)間減少了接近2 倍，同時(shí)出血面積也有所減少。

4.2 分期治療

高度近視黃斑出血屬于眼底出血的一種，根據(jù)《血證論》[32]的“止血、消瘀、寧血、補(bǔ)虛”止血四法，眼內(nèi)出血一般分為3 期治療，即出血期、瘀血期、瘀結(jié)期。臨床上各醫(yī)家對(duì)此類出血的分期臨床表現(xiàn)及治療都有所不同。李曉霞等[33]采用傳統(tǒng)中醫(yī)辨證分期法，將該病分為早、中、晚3 期，起病在1 個(gè)月以內(nèi)的為早期，此期眼底出血為鮮紅色，治以養(yǎng)陰清熱，涼血止血；起病在1～3 個(gè)月為中期，此期眼底出血為暗紅色，治療應(yīng)滋補(bǔ)肝腎，活血化瘀；若發(fā)病在3 個(gè)月之上則為后期，此時(shí)眼底及黃斑區(qū)可見少許陳舊性出血灶，伴黃白色的硬性滲出灶及色素灶，治以滋陰養(yǎng)血，益精明目，通絡(luò)散結(jié)。而李紅霞[34]則將眼底出血分為早期出血期、中期瘀血期和晚期恢復(fù)期，根據(jù)不同分期給予對(duì)癥治療，可以取得更好療效。張兆來等[35]則將眼底出血分為4 期，即初期、中期、后期和恢復(fù)期，出血在1 周以內(nèi)定為初期，此時(shí)的重點(diǎn)是采用涼血止血方進(jìn)行止血；出血在2～4 周定為中期，此時(shí)的出血已經(jīng)趨于平穩(wěn)，此期的重點(diǎn)是采用活血祛瘀方達(dá)到祛瘀不致出血的效果；出血4 周以上定位后期，此期由于出血后殘留有滲出物，所以應(yīng)當(dāng)采用化瘀散結(jié)的方劑去除殘留的滲出物；最后出血8 周以上的患者此時(shí)處于恢復(fù)期，此期大部分的患者出血已完全吸收，少部分患者仍然殘留少量滲出物，此時(shí)應(yīng)采用養(yǎng)血扶正的方法，可以取得較好的效果。

4.3 中成藥治療

對(duì)于高度近視引起的黃斑出血，中成藥在治療方面可能并不是首選的方法，但近年來在臨床上西藥聯(lián)合中成藥治療也得到了更加廣泛的應(yīng)用。其中和血明目片是治療高度近視黃斑出血常用的藥物，已被研究[22,36]證實(shí)，在改善患者視力和促進(jìn)眼底出血吸收方面具有顯著療效。此外，最新的《病理性近視眼底病變黃斑出血中醫(yī)診療指南》[3]也推薦了該藥作為中成藥治療此病。另外，還有針對(duì)改善黃斑區(qū)脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙的中成藥，如血塞通、丹參片等擴(kuò)張血管藥物，這些藥物也具有良好的療效[37]。黃鶴齡等[38]使用復(fù)方血塞通聯(lián)合康柏西普注射液治療高度近視新生血管，發(fā)現(xiàn)相比于單純使用西藥治療，可以明顯減少CNV 的數(shù)量，降低出血的風(fēng)險(xiǎn)，并顯著提高視力。

5 西醫(yī)治療

5.1 藥物治療

高度近視黃斑出血的西藥治療以止血、促進(jìn)吸收、擴(kuò)血管及抗VEGF 為主。目前臨床上應(yīng)用較多的藥物為卵磷脂絡(luò)合碘片，研究[39]發(fā)現(xiàn)，該藥治療高度近視黃斑出血療效優(yōu)于采用復(fù)方血栓通膠囊，但其作用機(jī)制仍不明確。針對(duì)單純性黃斑出血可以只采用口服藥物治療，而針對(duì)CNV 引起的黃斑出血，由于單純口服藥物治療對(duì)新生血管無作用，不能預(yù)防再次出血，所以臨床上多以口服藥物聯(lián)合抗VEGF 治療，如雷珠單抗注射液或康柏西普注射液，二者可以阻止血管內(nèi)皮增生，減少黃斑區(qū)出血及CNV 生成，對(duì)CNV 引起的黃斑出血有較好的治療作用[39-41]。

5.2 后鞏膜加固術(shù)治療

后鞏膜加固術(shù)將闊筋膜固定于鞏膜后極部，以達(dá)到延緩眼軸延長的作用，從而治療高度近視及其并發(fā)癥[42]。隨著許多學(xué)者對(duì)該項(xiàng)手術(shù)的不斷改良及發(fā)展，目前許多研究[43]都已證實(shí)，此項(xiàng)手術(shù)對(duì)高度近視及其并發(fā)癥有一定的療效，是目前能阻止高度近視及其并發(fā)癥進(jìn)一步惡化的有效選擇。但是由于術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，如玻璃體大面積出血、視網(wǎng)膜剝離、固定片位置脫出等，并且極其考驗(yàn)醫(yī)生的手術(shù)操作水平及固定材料的材質(zhì)選擇，其實(shí)際應(yīng)用效果目前還存在一定爭議。

5.3 激光治療

激光治療主要應(yīng)用于CNV即將影響中心視力時(shí)[44]，這是由于激光治療為非選擇性的灼燒方式，會(huì)導(dǎo)致黃斑區(qū)域視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜全層破壞，對(duì)視力產(chǎn)生嚴(yán)重影響。近年來，有國內(nèi)外學(xué)者開始使用經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǎ╰ranspupillary thermotherapy，TTT）治療視網(wǎng)膜下新生血管，治療后患者的視力較為穩(wěn)定。忽俊等[45]采用TTT 治療高度近視性CNV，發(fā)現(xiàn)治療后視力不變或提高的患者占比65%，視力下降的患者占比35%。對(duì)于普通激光治療而言，TTT 在視力穩(wěn)定方面效果更好，但其安全性及療效性仍需進(jìn)一步研究。

5.4 光動(dòng)力學(xué)治療

上世紀(jì)90年代研發(fā)出了較為安全有效的光敏劑維替泊芬，這種光敏劑可以與新生血管內(nèi)皮上的低密度脂蛋白結(jié)合，然后通過激光照射，使維替泊芬活化，活化后的維替泊芬可以有選擇性地破壞新生血管，而不會(huì)損害正常的視網(wǎng)膜組織及血管[46]，光動(dòng)力學(xué)療法對(duì)高度近視繼發(fā)黃斑中心凹下新生血管有良好療效，且對(duì)視力提高有一定幫助。宋艷萍等[47]對(duì)44 位CNV 患者的88 只眼采用光動(dòng)力學(xué)治療，隨訪1年后結(jié)果顯示，72只（81.8%）眼視力提高，10只（11.4%）眼視力穩(wěn)定，6 只（6.8%）眼視力下降?？梢姽鈩?dòng)力學(xué)療法對(duì)比普通激光治療效果更佳，但由于缺乏大樣本的實(shí)驗(yàn)，目前臨床應(yīng)用較少，其療效還需進(jìn)一步研究。

6 小結(jié)

高度近視黃斑出血的病程長，進(jìn)展緩慢，目前的研究缺少對(duì)其自然病程長期監(jiān)管的隊(duì)列研究，仍需要對(duì)其進(jìn)行大樣本、長周期的隨訪觀察，進(jìn)一步明確其自然病程及轉(zhuǎn)歸。從收集的中、西醫(yī)治療該病的文獻(xiàn)中可以發(fā)現(xiàn)，采用中藥辨證論治能夠加速黃斑區(qū)出血的吸收速度，降低視網(wǎng)膜中心厚度，其療效在許多方面要優(yōu)于單一的西藥或手術(shù)治療方法。然而，目前對(duì)中醫(yī)治療的作用機(jī)制報(bào)道較少，這需要進(jìn)一步的驗(yàn)證與研究。此外，中醫(yī)治療的標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化也是一個(gè)挑戰(zhàn)，由于中醫(yī)治療方法的個(gè)體化特點(diǎn)，不同醫(yī)生可能采用的藥物組合有所不同，缺乏統(tǒng)一的治療方案和標(biāo)準(zhǔn)。因此，需要進(jìn)一步開展臨床研究，明確中醫(yī)治療高度近視黃斑出血的適應(yīng)癥、禁忌癥和操作規(guī)范，以保證治療的安全性和有效性。