陳 娟，江慶華，王 麗，呂儉霞，楊 琴，粟宇霜，劉夢(mèng)婷

1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 電子科技大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 610072；2.四川省腫瘤醫(yī)院·電子科技大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

俯臥位通氣(prone position ventilation, PPV) 是指將病人置于俯臥式體位[1], 通過(guò)重力作用進(jìn)行肺復(fù)張達(dá)到改善通氣血流比以及肺順應(yīng)性的目的。俯臥位通氣在1974年首次被提出[2]，作為一種特殊的通氣方式,被廣泛應(yīng)用于急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome 2019, ARDS) 病人的治療，可以顯著改善ARDS 病人的氧合[2-3]，降低病人病死率[4-5]，改善預(yù)后。目前，俯臥位通氣由于成本低、療效顯著等優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越得到臨床關(guān)注和認(rèn)可。尤其是新型冠狀病毒感染(corona virus disease 2019,COVID-19)疫情發(fā)生以來(lái),俯臥位通氣越來(lái)越受到重視，在重癥COVID-19 的治療中被廣泛應(yīng)用。隨著俯臥位通氣在臨床的開展，其相關(guān)并發(fā)癥也逐漸顯露，包括壓力性損傷、導(dǎo)管移位、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、心搏驟停、顱內(nèi)壓增高和眼部并發(fā)癥等。俯臥位通氣的眼部并發(fā)癥包括眼表疾病和特殊并發(fā)癥，眼表疾病包括結(jié)膜水腫、角膜炎、結(jié)膜炎、干眼等。特殊并發(fā)癥包括急性青光眼和急性缺血性視神經(jīng)病變。重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit, ICU）病人最常見的眼部并發(fā)癥是眼表疾病。據(jù)報(bào)道，多達(dá)60%的危重病人在ICU 長(zhǎng)時(shí)間的治療中會(huì)發(fā)生眼表疾病，范圍從輕度結(jié)膜刺激到重度感染性角膜炎[6-7]。特殊并發(fā)癥在臨床罕見，但是如果未及早識(shí)別及處理會(huì)導(dǎo)致永久性視力喪失[8-10]。因此，對(duì)于俯臥位通氣的病人，眼部護(hù)理不應(yīng)被忽視。現(xiàn)綜述俯臥位通氣病人眼部并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理研究進(jìn)展，旨在提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)俯臥位通氣眼部并發(fā)癥潛在風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)注，為俯臥位通氣眼部并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理實(shí)踐提供參考。

1 俯臥位通氣眼部并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理現(xiàn)狀

Suresh 等[11]研究顯示，對(duì) ICU 病人實(shí)施眼部護(hù)理措施，眼部并發(fā)癥發(fā)生率由40%減少到8.7%。一項(xiàng)國(guó)外多中心的前瞻性流行病學(xué)研究顯示，采取眼部護(hù)理的ARDS 病人行俯臥位通氣的眼部并發(fā)癥僅為1.9%[12]。由此可見，針對(duì)眼部并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理切實(shí)可行，能有效降低眼部并發(fā)癥的發(fā)生率。然而，臨床上由于醫(yī)務(wù)人員意識(shí)不足、重點(diǎn)支持重要器官以及病人無(wú)法表達(dá)悲傷，俯臥位通氣的眼部并發(fā)癥常常被忽視[13-14]。且國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)研究多集中于俯臥位通氣壓力性損傷的預(yù)防和護(hù)理[15-16]，對(duì)俯臥位通氣眼部并發(fā)癥的關(guān)注較少，對(duì)俯臥位通氣眼部并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理措施尚沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范和認(rèn)識(shí)。

2 眼保護(hù)機(jī)制

健康的眼瞼及其閉合狀態(tài)、正常的眨眼反射、瞬目以及完整的淚膜構(gòu)成了完整的眼保護(hù)生理機(jī)制[17]。正常生理狀態(tài)下，眼瞼通過(guò)閉合和眨眼反射為眼表提供物理保護(hù)，淚膜有助于保持眼表濕潤(rùn)，阻隔微生物，保護(hù)眼表免受損傷[11]。俯臥位通氣病人發(fā)生眼部并發(fā)癥，是由于各種危險(xiǎn)因素導(dǎo)致眼保護(hù)機(jī)制減弱，眼表防御功能受損。

3 俯臥位通氣眼部并發(fā)癥危險(xiǎn)因素

3.1 ICU 環(huán)境因素

有些眼部并發(fā)癥與ICU 環(huán)境有關(guān)。ICU 病人呼吸道分泌物以及吸痰操作產(chǎn)生的氣溶膠會(huì)增加眼表暴露于微生物的風(fēng)險(xiǎn)[8]，使眼部感染率增加。另外，ICU使用干燥空氣和細(xì)菌空氣過(guò)濾系統(tǒng)，在病人的眨眼反射受損時(shí)會(huì)導(dǎo)致眼表面迅速干燥，從而導(dǎo)致干眼等并發(fā)癥[18]。另有研究認(rèn)為ICU 病人住院時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)增加眼部并發(fā)癥尤其是角膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該采取措施避免眼表長(zhǎng)期暴露于不良環(huán)境中,預(yù)防結(jié)膜干燥。

3.2 治療因素

國(guó)外一項(xiàng)前瞻性研究表明，鎮(zhèn)靜劑、肌肉松弛劑、氧氣面罩、經(jīng)鼻高流量吸氧是ICU 病人在治療過(guò)程中眼部并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素[21]。ICU 鎮(zhèn)靜藥物的使用使病人意識(shí)水平降低，眨眼頻率減少，眨眼反射降低甚至消失[22]；肌肉松弛劑的使用減少了輪匝肌的強(qiáng)直性收縮，從而導(dǎo)致眼瞼閉合不全[23]；鎮(zhèn)靜劑和肌肉松弛劑在抑制眨眼反射的同時(shí)會(huì)產(chǎn)生貝爾現(xiàn)象，并減少淚液的產(chǎn)生[24]；面罩吸氧、高流量吸氧時(shí)，氣體的快速流動(dòng)對(duì)眼表有干燥作用[6,25]。

無(wú)創(chuàng)通氣、機(jī)械通氣及俯臥位通氣是ARDS 病人治療過(guò)程中眼部并發(fā)癥的特定危險(xiǎn)因素[25-26]。對(duì)于ICU 中COVID-19 危重癥病人，機(jī)械通氣和俯臥位通氣是治療的關(guān)鍵措施。然而機(jī)械通氣和俯臥位通氣會(huì)增加靜脈壓力，使眼部組織的靜脈回流減少，從而導(dǎo)致結(jié)膜水腫[14,23,26]，同時(shí)，俯臥位通氣時(shí)對(duì)眼球的機(jī)械性壓迫導(dǎo)致眼壓升高[27]，可引起視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的血流減少，引起視神經(jīng)損害、視野缺損，嚴(yán)重者最終導(dǎo)致失明。因此，俯臥位通氣時(shí)應(yīng)注意體位擺放并采取眼保護(hù)措施，避免眼部直接受壓。

3.3 病人因素

原有眼部疾病、外周或中樞神經(jīng)受損、免疫抑制以及合并糖尿病、高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等均為眼部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)因素[6]。危重癥伴隨的臨床癥狀（結(jié)膜炎、凝血功能紊亂、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等）也有可能會(huì)使病人眼部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，俯臥位通氣病人的病情評(píng)估對(duì)預(yù)防俯臥位通氣相關(guān)眼部并發(fā)癥也很有必要。

4 俯臥位通氣眼部并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)理

4.1 及時(shí)評(píng)估，避免眼表暴露

臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增強(qiáng)對(duì)俯臥位通氣導(dǎo)致眼部并發(fā)癥潛在風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估及識(shí)別意識(shí)，以便在護(hù)理俯臥位通氣病人時(shí)自覺采取措施預(yù)防減少眼部并發(fā)癥的發(fā)生。評(píng)估內(nèi)容除了病人自身疾病狀況，還應(yīng)包括眼瞼閉合分級(jí)及角膜、結(jié)膜情況，至少每天評(píng)估1 次[6]。眼瞼閉合情況可分為眼瞼完全閉合、結(jié)膜可見、角膜可見3級(jí)[25-26]。對(duì)于眼瞼可完全閉合的病人，繼續(xù)觀察評(píng)估；結(jié)膜和角膜可見的病人，可使用膠帶水平粘貼[6]，或使用凡士林紗布、水凝膠敷眼貼使眼瞼保持閉合狀態(tài)。同時(shí)，還需觀察病人眼周的皮膚有無(wú)破損、結(jié)膜是否充血、能否自主閉眼、對(duì)光反射是否正常、瞳孔大小等情況并做好記錄。

4.2 保持濕潤(rùn)，避免眼部干燥

國(guó)內(nèi)有研究認(rèn)為，在俯臥位之前，可用水凝膠敷眼貼覆蓋雙眼，使眼部處于濕潤(rùn)的密閉環(huán)境，既可以保持角膜組織處于充分濕潤(rùn)狀態(tài)，又可以避免暴露性角膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。若使用濕潤(rùn)眼膏，應(yīng)每隔4 h 用藥1 次[28]。

4.3 注意清潔保護(hù)，避免感染

在ICU 的環(huán)境中，眼部常有細(xì)菌和呼吸道分泌物定植，細(xì)菌常在氣管內(nèi)，吸痰過(guò)程中擴(kuò)散到眼睛，這是插管病人眼部感染的主要原因[6,22]。銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌是常見的眼部定植菌[29]。因此，吸痰時(shí)尤其應(yīng)注意遮住眼睛或使用密閉式吸痰裝置，有助于降低感染率[30]。應(yīng)每隔8 h 或當(dāng)眼部有分泌物時(shí)，用無(wú)菌生理鹽水浸泡的紗布清洗眼睛，清除睫毛及眼瞼周圍的分泌物并檢查睫毛位置[11,31]，確保睫毛向外。因局部眼部感染主要來(lái)源于眼瞼和睫毛，因此，清潔在預(yù)防眼部感染方面起著至關(guān)重要的作用[26]。對(duì)于俯臥位通氣過(guò)程中眼瞼閉合困難的病人，可涂抹氧氟沙星凝膠或金霉素眼膏預(yù)防感染，每隔4～6 h 使用1 次。

4.4 正確擺放體位，避免眼部直接受壓

俯臥位通氣治療中，可使用硅膠墊或者水枕，或者采用具有保護(hù)作用的眼墊覆蓋雙眼，以減輕或避免俯臥位時(shí)對(duì)眼球直接的機(jī)械性壓力[32]。Team 等[33]建議，俯臥位時(shí)將病人置于游泳者體位，即一手彎曲向上，肩部外展80°，肘部彎曲90°，另一只手自然放置于身體一側(cè)且手心向上，將病人頭部輕輕轉(zhuǎn)向一側(cè)，2 h 后更換到對(duì)側(cè)方向。有研究顯示，當(dāng)病人頭部?jī)A斜45°俯臥位時(shí)，病人依賴眼的眼壓高于非依賴眼[34]；另有研究顯示，非依賴眼的眼壓高于依賴眼[27]，分析其原因可能是：俯臥位時(shí)頸部旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致非依賴眼側(cè)的頸內(nèi)靜脈拉伸從而導(dǎo)致靜脈流量減少，建議臨床醫(yī)護(hù)人員在病人俯臥位通氣時(shí)要避免對(duì)眼睛的外部直接壓迫，保持頭部處于正中位，避免明顯的頸部屈伸、側(cè)屈或旋轉(zhuǎn)。因現(xiàn)有研究尚未達(dá)成頭部位置對(duì)眼壓影響的共識(shí)，考慮到同一部位長(zhǎng)時(shí)間受壓會(huì)造成壓力性損傷，故建議可每隔2 h 或者按需調(diào)整頭部位置，頭部?jī)A斜角度不宜過(guò)大，以不超過(guò)45°為宜。因頭低足高位會(huì)使病人喪失眼壓的自動(dòng)調(diào)節(jié)能力，增加球結(jié)膜水腫的風(fēng)險(xiǎn)，甚至?xí)斐梢暳适35]，因此，建議俯臥位通氣時(shí)，在病情允許和可操作的情況下盡量保持頭部與心臟在同一水平或高于心臟水平[32]。國(guó)外一項(xiàng)研究表明，頭高位10°對(duì)眼壓的影響最小，其次是頭高位5°和平臥位[36]。因此，臨床上若無(wú)禁忌，可將床頭抬高10°。俯臥位通氣期間若需眼部觀察或用藥，可在每次調(diào)整頭部位置、交替轉(zhuǎn)動(dòng)依賴眼時(shí)進(jìn)行。由2 名醫(yī)護(hù)人員配合，1 人將病人頭部?jī)A斜45°，1 人用手電筒觀察或用藥，操作結(jié)束后正確擺放體位。

4.5 加強(qiáng)合作，盡早識(shí)別并采取措施

結(jié)束俯臥位通氣翻轉(zhuǎn)為仰臥位后，及時(shí)清潔、評(píng)估眼部是否出現(xiàn)球結(jié)膜水腫、眼眶水腫、角膜擦傷等，發(fā)現(xiàn)存在眼部并發(fā)癥時(shí)，立即匯報(bào)醫(yī)生，請(qǐng)眼科會(huì)診，測(cè)眼壓，由眼科醫(yī)生每天進(jìn)行眼部按摩2 次，促進(jìn)眼部血液循環(huán)[37]。加強(qiáng)眼科醫(yī)生與ICU 醫(yī)生的合作，促進(jìn)俯臥位通氣病人，尤其是有眼部危險(xiǎn)信號(hào)的病人的定期眼部評(píng)估，識(shí)別更多的易感病人，并采取保護(hù)性預(yù)防措施，能有效減少不可逆的威脅視力的眼部并發(fā)癥。

5 小結(jié)與展望

在ARDS 病人的管理中，俯臥位通氣作為治療的標(biāo)準(zhǔn)部分和關(guān)鍵策略，對(duì)提高病人生存率、降低死亡率發(fā)揮著重要作用。眼部并發(fā)癥是俯臥位通氣的并發(fā)癥之一，但臨床常因其他重要事項(xiàng)導(dǎo)致眼部護(hù)理延遲，這不利于病人的康復(fù)。因此，評(píng)估、識(shí)別和預(yù)防眼部并發(fā)癥尤為重要。然而，目前尚未檢索到臨床上俯臥位通氣病人眼部風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，也尚未檢索到本土化的俯臥位通氣眼部護(hù)理循證證據(jù)，俯臥位通氣眼部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)及預(yù)防護(hù)理的最佳循證證據(jù)是今后的研究方向。