韓植芬 何鳳儀 李祎娉 劉智敏 任東林 黃丹丹

結(jié)直腸癌是最常見的消化道惡性腫瘤,發(fā)病率逐年上升。微創(chuàng)外科時代,腹腔鏡手術(shù)已成為該病的主流術(shù)式,對患者創(chuàng)傷小,但仍屬于有創(chuàng)操作,對患者會造成一定損傷。手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)誘導(dǎo)機(jī)體釋放炎癥因子,出現(xiàn)暫時性腸麻痹,延遲胃腸功能恢復(fù),不利于患者術(shù)后康復(fù)。在前期研究中,我們已經(jīng)證實小承氣合劑早期灌服能有效促進(jìn)結(jié)腸吻合術(shù)后胃腸功能恢復(fù),安全性高[1]。然而,鼻飼管灌服會給患者帶來較明顯的不適感,增加護(hù)理工作量,臨床開展受到一定制約。超聲波可以使皮膚和組織對藥物的通透性增加,在組織內(nèi)形成藥物高濃度浸潤區(qū),直接發(fā)揮藥物治療作用[2-3]。鑒于此,本研究探討結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后經(jīng)超聲波給藥小承氣合劑治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年4月1日至2022年10月31日在中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院肛腸外科接受腹腔鏡手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者44例,其中術(shù)后接受小承氣合劑治療的患者22例作為觀察組,術(shù)后僅接受常規(guī)治療的患者22例作為對照組。44例患者中男性24例,女性20例,年齡18～80歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合結(jié)直腸癌相關(guān)病理特征并接受臨床檢查確診,②在接受手術(shù)治療前、后均未接受化學(xué)治療;排除標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前存在重要器官功能損害以及嚴(yán)重代謝疾病和內(nèi)分泌疾病者,②術(shù)中行腸造口患者,③裝有心臟起搏器、人工支架及人工瓣膜者。2組患者性別、年齡、BMI等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性(表1)。本研究獲得本院倫理委員會審批。

表1 2組患者的基線情況比較

1.2 治療方法

1.2.1 對照組 接受腹腔鏡手術(shù),術(shù)后予禁食、抗感染、腸外營養(yǎng)等,做好術(shù)后護(hù)理,積極開展早期床上翻身、四肢活動等康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 在接受對照組同樣治療的基礎(chǔ)上予超聲波小承氣合劑透入治療。小承氣合劑,組方:大黃15 g(后下),厚樸15 g,枳實15 g,丹參15 g,黃芪20 g,熟地黃15 g;10劑以上組方加入6 L水,煎煮30分鐘,濃縮至300 ml,分裝30 ml一袋。術(shù)后6小時開始治療:設(shè)定超聲電導(dǎo)儀的治療參數(shù),患者采取平臥位,將小承氣合劑置入貼片放置在超聲電導(dǎo)儀治療頭內(nèi)。將治療頭穩(wěn)妥固定在患者臍下及麥?zhǔn)宵c體表處(避開切口)。固定后連接電源,啟動治療,利用設(shè)備產(chǎn)生的超聲波微震蕩使藥物透過皮膚進(jìn)入腹腔。每次持續(xù)治療30分鐘,結(jié)束后取下治療頭,藥片繼續(xù)保留60分鐘,早晚各一次。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)比較2組患者術(shù)前術(shù)后白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、淋巴細(xì)胞比例、C反應(yīng)蛋白及白細(xì)胞計數(shù)差值之間差異;(2)記錄患者肛門排氣、排便、腸鳴音恢復(fù)情況及腹脹、腹痛等胃腸道癥狀,由研究者綜合評定患者胃腸功能恢復(fù)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用卡方檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 炎癥改善情況

觀察組術(shù)后第4天白細(xì)胞計數(shù)、白細(xì)胞計數(shù)差值、C反應(yīng)蛋白較對照組下降更快,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者手術(shù)前后的炎癥指標(biāo)情況

2.2 胃腸功能恢復(fù)情況

通過記錄肛門排氣時間、排便排氣順暢度、腸鳴音恢復(fù)情況,腹脹腹痛等癥狀,綜合評估腸道功能恢復(fù)。觀察組腸道功能恢復(fù)時間較對照組明顯提前,觀察組術(shù)后48小時超過一半恢復(fù)腸道功能,具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),見表3。

表3 2組患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況(例,%)

3 討論

術(shù)后胃腸功能的早期恢復(fù)有著十分重要的意義,能降低術(shù)后并發(fā)癥、減輕患者痛苦、縮短住院時間等等[4]。中醫(yī)認(rèn)為術(shù)后胃腸動力不足主要與胃腸不和、氣滯血瘀、氣機(jī)紊亂、升降失常有關(guān)。小腸和大腸屬腑,腑的功能是“傳化物而不藏”,故有“腑以通為用”之說,腑氣通則功能正常,腑氣不通,積滯于腸,則使人產(chǎn)生病癥。臨床表現(xiàn)為術(shù)后肛門不能排氣排便,腹脹腹痛、惡心、嘔吐等。因此,中醫(yī)認(rèn)為應(yīng)以“塞則通之”為法,治療上應(yīng)有效地解決腸道“滯”的情況[5]。然而,外科手術(shù)是一種有創(chuàng)操作,在“祛邪”的同時,也必然會“傷正”。手術(shù)損傷人體元氣,術(shù)后氣血虛耗,此時若用重下峻猛之劑,則正氣更傷。小承氣湯出自《傷寒論》,為輕下熱結(jié)之代表方,方中大黃苦寒,泄熱通便,消除積滯留;枳實苦辛微寒,行氣導(dǎo)滯、消除痞滿;厚樸苦辛溫,能下氣,除滿消脹;其方證病機(jī)特點在于通痞瀉滯,而非蕩滌攻下,對術(shù)后腑氣不通最為相宜[6]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為手術(shù)從“傷正”角度講,屬金刃傷范疇,皮膚、肌肉、筋脈被金刃所傷,血溢脈外,或留滯經(jīng)絡(luò),會導(dǎo)致氣滯血瘀、氣機(jī)升降失常、腑氣不降等;同時,金刃傷必然會導(dǎo)致血液流失,而血乃氣之載體,“氣血同源”、“血為氣之母”,若失血過多,則氣隨血失,出現(xiàn)氣血虧虛。故術(shù)后患者多存在氣虛血虛血瘀等特點。因此,鑒于上述的理由和原因,我們在小承氣湯的基礎(chǔ)上,根據(jù)術(shù)后氣虛血虛血瘀的特點,加入黃芪性甘微溫,健脾升陽、補(bǔ)中益氣;熟地黃性甘微溫,補(bǔ)血滋陰、益精填髓;丹參性苦微寒,活血化瘀、清心除煩、破宿血、生新血;全方共奏通補(bǔ)兼?zhèn)涞淖饔?從而更切中腹部外科手術(shù)后的病機(jī)特點。在前期動物研究中,已證實小承氣合劑能改善術(shù)后胃腸功能恢復(fù),安全性高,不增加吻合口瘺等并發(fā)癥風(fēng)險,在臨床使用中安全可靠[7-8]。

早期臨床使用中,我們通過術(shù)后早期鼻飼胃管滴入方式給藥,然而,鼻飼胃管留置給患者帶來極大不適,依從性差,治療無法持續(xù),對術(shù)后康復(fù)亦無顯著改善。結(jié)直腸癌患者術(shù)后往往不予留置胃管,且鼻飼胃管滴入,增加護(hù)理工作量,容易遺漏。近年來,超聲電導(dǎo)經(jīng)皮給藥成為一種成熟新型給藥方式,通過電致孔、超聲空化和現(xiàn)代離子導(dǎo)入技術(shù)的綜合應(yīng)用,起到疊加協(xié)同強(qiáng)力滲透的作用。該方法能夠?qū)χ兴幋蠓肿幽z體顆粒產(chǎn)生作用,使其通過完整的皮膚進(jìn)入深部組織臟器,在局部維持較高的藥物濃度,操作簡單,無創(chuàng)傷。在超聲藥物滲透治療期間,無需讓患者下床或翻身等自主活動,患者依從性好,滿意度高[9-10]。本次研究采用超聲波給藥方式,亦獲得了較為滿意的效果,顯著加快胃腸功能恢復(fù),同時比較術(shù)前術(shù)后2組感染及炎癥指標(biāo),發(fā)現(xiàn)經(jīng)小承氣合劑治療后,患者感染指標(biāo)白細(xì)胞及炎癥指標(biāo)C反應(yīng)蛋白下降速度明顯優(yōu)于對照組,有助于降低各種并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述,結(jié)直腸腫瘤腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后經(jīng)小承氣合劑治療能有效減輕炎癥反應(yīng),促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。新型超聲波給藥模式避免口服、鼻飼管給藥方式不便,大大提高了患者依從性,減少護(hù)理工作量,且不影響其效用,是一種安全、高效、值得推廣的新治療模式,有助于中藥在臨床更廣泛開展應(yīng)用。