張 穎, 王俊祥

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科, 河北 石家莊 050051)

銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis,PsA)是一種與銀屑病相關(guān)的血清陰性炎性關(guān)節(jié)病,其肌肉骨骼表現(xiàn)包括外周關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、附著點(diǎn)炎和/或指(趾)炎等。PsA具有異質(zhì)性,其病程多變且難以預(yù)測(cè),從輕微的、非破壞性的到嚴(yán)重的、侵蝕性的關(guān)節(jié)病變,許多患者會(huì)出現(xiàn)不可逆的關(guān)節(jié)損傷和功能障礙。常規(guī)X線檢查可以評(píng)估關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷,然而在檢測(cè)早期關(guān)節(jié)炎和骨侵蝕方面敏感性明顯低于超聲(US)和磁共振成像(MRI)[1]。相比于MRI,US更快速、更便宜,且無禁忌癥,可廣泛用于常規(guī)檢查,因此近年來超聲已越來越多地用于PsA診斷和病情評(píng)估。本文通過對(duì)關(guān)節(jié)炎病程≤1年P(guān)sA患者按有無外周關(guān)節(jié)骨侵蝕進(jìn)行分組比較其臨床特征的差異,探討早期PsA患者發(fā)生骨侵蝕的特征及相關(guān)因素,提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1臨床資料:本研究為橫斷面研究,選擇2018年1月至2023年1月在我科住院確診PsA患者50例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合2006年CASPAR診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]且均為初治患者未應(yīng)用緩解病情慢作用藥(DMARD)及生物制劑等藥物;②均行關(guān)節(jié)超聲檢查至少存在一個(gè)外周關(guān)節(jié)受累;③關(guān)節(jié)炎病程≤1年。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他炎癥性關(guān)節(jié)炎:包括類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等;②先天畸形、外傷、手術(shù)或其他可能引起關(guān)節(jié)病變的疾病;③合并其他臟器嚴(yán)重疾病;④近期參與重體力活動(dòng);⑤僅有中軸關(guān)節(jié)受累;⑥臨床資料不全。外周關(guān)節(jié)受累定義為超聲下存在滑膜炎、腱鞘炎、附著點(diǎn)炎、滑囊炎中任意一種炎性病變。所有患者均記錄相關(guān)臨床資料,包括年齡、性別、病程(包括關(guān)節(jié)炎病程及皮疹病程)、體重指數(shù)BMI(體重/身高2)、受累外周關(guān)節(jié)數(shù)、血沉(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血紅蛋白(HGB)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、血尿酸(sUA)、類風(fēng)濕因子(RF)、人白細(xì)胞抗原B27(HLA-B27)。

1.2儀器與方法:采用配備8-13MHz線陣及3-5MHz凸陣探頭的GELOGIQ eR6彩色多普勒超聲儀,對(duì)患者外周關(guān)節(jié)(雙手、雙腕、雙肘、雙肩、雙髖、雙膝、雙踝、雙足)進(jìn)行超聲檢查,觀察滑膜炎、骨侵蝕、腱鞘炎、附著點(diǎn)炎、滑囊炎等病變。以上超聲檢查方法及超聲影像定義均遵循OMERACT組織制定的統(tǒng)一指南[3-5]。其中手關(guān)節(jié)包括遠(yuǎn)指關(guān)節(jié)、近指關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié),足關(guān)節(jié)包括跗骨間關(guān)節(jié)、附跖關(guān)節(jié)、第1-5跖趾關(guān)節(jié)及趾間關(guān)節(jié)。肌腱主要評(píng)估關(guān)節(jié)周圍屈肌腱及伸肌腱,包括雙側(cè)指/趾屈肌腱、指/趾伸肌腱、腕屈/伸肌腱、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱、脛骨前肌腱、脛骨后肌腱、腓骨長(zhǎng)短肌腱。附著點(diǎn)除股四頭肌腱、髕腱起止點(diǎn)、跟腱、肱三頭肌腱、足底跖腱膜外,還評(píng)估了雙側(cè)指/趾屈肌腱、指/趾伸肌腱附著點(diǎn),總伸肌腱、總屈肌腱附著點(diǎn),岡上肌腱、岡下肌腱、肩胛下肌腱附著點(diǎn),髂脛束附著點(diǎn)。所有超聲檢查均由同一位不知曉病情并熟練操作肌肉骨骼超聲的風(fēng)濕科醫(yī)師完成。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào):科2021-062-1)并取得患者知情同意。

2 結(jié) 果

2.1骨侵蝕組與無骨侵蝕組一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較:共納入50例PsA患者,其中男性33例(66.00%),女性17例(34.00%),年齡18～65歲,平均(42.44±12.97)歲。皮疹先于關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)38例(76.00%),關(guān)節(jié)炎先于皮疹或同時(shí)出現(xiàn)12例(24.00%)。根據(jù)超聲檢查有無外周關(guān)節(jié)骨侵蝕分為骨侵蝕組(23例,46.00%)及無骨侵蝕組(27例,54.00%)。骨侵蝕組較無骨侵蝕組受累外周關(guān)節(jié)數(shù)更多,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組在年齡、性別、皮疹病程、關(guān)節(jié)炎病程、BMI、是否存在中軸關(guān)節(jié)受累、皮疹是否先發(fā)、ESR、CRP、HGB、PLT、UA、RF(+)及HLA-B27(+)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。詳見表1。

表1 骨侵蝕組與無骨侵蝕組一般臨床資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2骨侵蝕組與無骨侵蝕組關(guān)節(jié)超聲特征比較:50例PsA患者共發(fā)現(xiàn)骨侵蝕23例(46.00%),附著點(diǎn)炎16例(32.00%),滑膜炎38例(76.00%),腱鞘炎22例(44.00%),滑囊炎19例(38.00%)。骨侵蝕最常發(fā)生于手關(guān)節(jié)14例(60.87%),其中DIP關(guān)節(jié)8例(34.78%),其次是足關(guān)節(jié)8例(34.78%),肩關(guān)節(jié)6例(26.09%),跟骨4例(17.39%),腕關(guān)節(jié)3例(13.04%),膝關(guān)節(jié)1例(4.35%),踝關(guān)節(jié)1例(4.35%)。附著點(diǎn)炎最常發(fā)生于手關(guān)節(jié)9例(56.25%),其中DIP關(guān)節(jié)6例(37.50%),其次是足關(guān)節(jié)5例(31.25%),膝關(guān)節(jié)4例(25.00%),跟腱2例(12.50%),跖腱膜2例(12.50%),腕關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)各1例(6.25%)。骨侵蝕組附著點(diǎn)炎發(fā)生率明顯高于無骨侵蝕組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組滑膜炎、腱鞘炎、滑囊炎發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)。詳見表2。

表2 骨侵蝕組與無骨侵蝕組超聲影像比較n(%)

2.3骨侵蝕組與無骨侵蝕組受累外周關(guān)節(jié)比較:骨侵蝕組較無骨侵蝕組更易出現(xiàn)手、足關(guān)節(jié)受累,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 骨侵蝕組與無骨侵蝕組受累外周關(guān)節(jié)比較n(%)

2.4發(fā)生骨侵蝕相關(guān)因素分析:手關(guān)節(jié)受累(r=0.333,P=0.019)、足關(guān)節(jié)受累(r=0.327,P=0.021)、附著點(diǎn)炎(r=0.571,P<0.001)、受累外周關(guān)節(jié)數(shù)(r=0.405,P=0.004)與關(guān)節(jié)炎病程≤1年P(guān)sA患者發(fā)生外周關(guān)節(jié)骨侵蝕存在顯著正相關(guān),未發(fā)現(xiàn)與病程、ESR、CRP等其他臨床指標(biāo)存在顯著相關(guān)關(guān)系。校正手、足關(guān)節(jié)受累變量后,二元Logistic回歸分析顯示骨侵蝕與更多的外周關(guān)節(jié)受累數(shù)(OR=1.439,P=0.011)及附著點(diǎn)炎(OR=24.998,P=0.001)相關(guān)。

3 討 論

銀屑病關(guān)節(jié)炎(PsA)曾被認(rèn)為是一種相對(duì)良性的疾病,然而過去近20年研究證實(shí)PsA具有潛在的侵蝕性和進(jìn)展性。Gottlieb AB等[6]通過傳統(tǒng)X線檢查發(fā)現(xiàn)約50%的患者會(huì)在初始評(píng)估2年內(nèi)出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷和功能障礙。本研究通過對(duì)關(guān)節(jié)炎病程≤1年早期PsA患者外周關(guān)節(jié)進(jìn)行超聲檢查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)骨侵蝕發(fā)生率為46.00%,與上述研究數(shù)據(jù)相近,說明骨侵蝕的發(fā)生可能比我們認(rèn)為的更早、更快,大多數(shù)PsA患者的外周關(guān)節(jié)炎呈進(jìn)行性發(fā)展,在疾病的第1年進(jìn)展率最高[7-8],因此應(yīng)盡早對(duì)PsA患者外周關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。

附著點(diǎn)炎是PsA的特征性病變,亦為PsA的早期病變,不僅與PsA的發(fā)病密切相關(guān),且與PsA預(yù)后不良有關(guān)[9]。附著點(diǎn)炎臨床表現(xiàn)常常不典型,易誤診或漏診。超聲聯(lián)合能量多普勒能準(zhǔn)確識(shí)別關(guān)節(jié)和肌肉骨骼系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和炎癥變化,在滑膜炎、骨侵蝕、腱鞘炎和滑囊炎等方面較體格檢查及傳統(tǒng)X線檢查具有更高的敏感性及特異性,同時(shí)也是診斷和隨訪附著點(diǎn)炎有效而可靠的技術(shù)[10]。

以往的研究對(duì)附著點(diǎn)炎評(píng)估多集中于大關(guān)節(jié),僅納入股四頭肌腱、髕腱起止點(diǎn)、跟腱、肱三頭肌腱、足底跖腱膜6個(gè)附著點(diǎn),其中上肢僅有肱三頭肌腱附著點(diǎn),忽視了手足小關(guān)節(jié)及其他功能性附著點(diǎn),若僅評(píng)估上述6個(gè)附著點(diǎn),本研究中大部分患者將被遺漏(10/16,62.50%)。有研究顯示PsA患者的BMI高于一般人群,而肥胖引起的機(jī)械負(fù)荷以及超負(fù)荷的體力活動(dòng)所構(gòu)成的復(fù)雜的生物力學(xué)混雜因素會(huì)對(duì)下肢附著點(diǎn)產(chǎn)生影響,這種變化目前無法與PsA引起的附著點(diǎn)炎區(qū)分[9]。因此,為更完整評(píng)估PsA病情并減少生物力學(xué)混雜因素的影響,應(yīng)該納入更多的上肢或手足小關(guān)節(jié)附著點(diǎn)。鑒于此,本研究納入了手足小關(guān)節(jié)附著點(diǎn)炎的探查,而剔除了可能存在爭(zhēng)議的髖關(guān)節(jié)周圍的肌腱及附著點(diǎn),以期使實(shí)驗(yàn)結(jié)果更加可靠。PsA患者手足小關(guān)節(jié)受累并不少見,本研究50例PsA患者中存在手和/或足關(guān)節(jié)受累33例(66.00%),骨侵蝕及附著點(diǎn)炎均以手足小關(guān)節(jié)最多見,相關(guān)性研究亦顯示手足小關(guān)節(jié)受累與PsA患者發(fā)生外周關(guān)節(jié)骨侵蝕存在顯著正相關(guān)(P<0.05),因此對(duì)于存在手、足關(guān)節(jié)受累的PsA患者應(yīng)警惕骨侵蝕的發(fā)生,建議早期進(jìn)行超聲檢查發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良因素,減少不可逆關(guān)節(jié)損傷和功能受限。

PsA是一種高度異質(zhì)性疾病,具有滑膜炎、附著點(diǎn)炎、腱鞘炎和指/趾炎等多種相互關(guān)聯(lián)的病理學(xué)特征,從輕微的非破壞性的單關(guān)節(jié)炎到嚴(yán)重的侵蝕性破壞性多關(guān)節(jié)炎,病情復(fù)雜多變。目前仍不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)哪些PsA患者會(huì)出現(xiàn)骨侵蝕和關(guān)節(jié)畸形。受累外周關(guān)節(jié)數(shù)、附著點(diǎn)炎可能是PsA放射性損傷的預(yù)測(cè)因子[11]。本研究亦顯示更多的外周關(guān)節(jié)受累及附著點(diǎn)炎是PsA患者發(fā)生骨侵蝕的重要相關(guān)因素。臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)PsA患者尤其是早期PsA患者骨侵蝕的識(shí)別及預(yù)測(cè)能力,推薦早期應(yīng)用超聲評(píng)估外周關(guān)節(jié),除有癥狀關(guān)節(jié)外需關(guān)注手、足關(guān)節(jié),對(duì)于存在較多外周關(guān)節(jié)受累及附著點(diǎn)炎PsA患者應(yīng)早期積極進(jìn)行藥物干預(yù)并加強(qiáng)隨訪。

綜上所述,PsA具有潛在的侵蝕性和破壞性,診斷和治療不及時(shí)可能會(huì)引起持續(xù)性關(guān)節(jié)炎癥,進(jìn)行性關(guān)節(jié)損傷,造成不可逆的關(guān)節(jié)畸形。早期診斷和治療對(duì)患者預(yù)后至關(guān)重要,超聲有助于臨床PsA早期診斷和病情評(píng)估。本研究為單中心研究,作為橫斷面研究無法進(jìn)行因果分析,進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并進(jìn)行前瞻性研究是我們下階段主要任務(wù)。