鄭美芳，侯俊明

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712000）

乳腺癌是最常見于女性的惡性腫瘤[1]，是目前全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤[2]，已超過肺癌成為發(fā)病率最高的癌癥[3]，估計(jì)每年有130萬新發(fā)病例，約占所有新發(fā)癌癥病例的11.7%[4]。女性中乳腺癌患病在全球絕大多數(shù)國家中居發(fā)病譜和死因譜首位[5]，嚴(yán)重危害女性健康?；熥鳛槠渲匾闹委熓侄慰娠@著提高患者的生存率，但其產(chǎn)生的不良反應(yīng)不僅嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，對患者的精神狀態(tài)、社交及工作亦產(chǎn)生極大消極作用[6]。中醫(yī)藥具有不良反應(yīng)小、作用廣泛、患者接受度高和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，在緩解病情的同時(shí)，能提升患者抗病能力，強(qiáng)化機(jī)體免疫，改善患者生活質(zhì)量。中醫(yī)藥在腫瘤疾病方面發(fā)揮的優(yōu)勢日漸凸顯出來?，F(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)乳腺癌的臨床表現(xiàn)將其歸于中醫(yī)學(xué)的“乳巖”“積聚”“癥瘕”范疇[7]，認(rèn)為其病因病機(jī)主要為機(jī)體正氣不足，痰瘀濕濁膠結(jié)，留聚體內(nèi)則腫瘤漸生。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，以機(jī)體臟腑虛損為本，氣血壅滯痰濁為標(biāo)。

侯俊明教授，國家中醫(yī)藥管理局區(qū)域中醫(yī)診療中心腫瘤學(xué)科帶頭人，從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤外科臨床、教學(xué)、科研等工作四十余年，在乳腺癌、甲狀腺癌、胃癌、腸癌等腫瘤疾病的診治方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其對乳腺癌的治療經(jīng)驗(yàn)豐富且深諳醫(yī)理。筆者有幸跟隨侯俊明教授臨證學(xué)習(xí)，現(xiàn)將侯俊明教授“甘溫除熱”治療乳腺癌化療不良反應(yīng)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 “甘溫除熱”法的理論基礎(chǔ)

《素問·至真要大論篇》曰“勞者溫之……損者溫之”[8]，又謂“反治何謂？……熱因熱用”[8]，表明發(fā)熱性疾患可以用溫?zé)崴幬飦碇委?。張仲景?chuàng)立了調(diào)理脾胃的第一方——小建中湯。該方甘溫補(bǔ)虛，可用于治療脾胃氣血生化乏源，陰陽氣血失調(diào)之虛熱病證。《傷寒論》中桂枝湯當(dāng)用于氣虛、營衛(wèi)失調(diào)所致營衛(wèi)不和，癥見時(shí)發(fā)熱自汗之證時(shí)，亦可看作甘溫除熱之劑。李東垣則受張仲景的啟發(fā)，創(chuàng)立了補(bǔ)中益氣湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯等甘溫除熱的代表方劑，是治療血虛發(fā)熱的代表方，后世廣為流傳。方以甘溫的藥物來調(diào)理患者虛弱的體質(zhì)，達(dá)到退熱的目的。

漢代以后，亦有許多醫(yī)家逐漸豐富和發(fā)展了甘溫除熱理法。如《諸病源候論》提出：“虛勞之人，血?dú)狻庩柧闾?，小勞則生熱……故以名客熱也?！盵9]宋代《太平圣惠方》載有治療虛勞心熱不得眠之“酸棗仁散”，對氣血虧損，脾胃虛弱之虛熱證頗適宜。其他如“人參散”“白術(shù)散”“黃芪散”“人參丸”等，亦為甘溫除熱之劑。

金元醫(yī)家李杲提出“脾胃虧虛、升降失常、陰火上沖”3個(gè)病理環(huán)節(jié)，后世醫(yī)家將該理論的意蘊(yùn)漸趨豐富，并廣泛應(yīng)用于臨床，對臨床診療疾病發(fā)揮著極為重要的指導(dǎo)意義[10]。侯俊明教授精讀經(jīng)典，將甘溫除熱理法豐富應(yīng)用于腫瘤診療過程中。侯俊明教授認(rèn)為，乳腺癌是一個(gè)慢性消耗性疾病，患者確診時(shí)病情已波及五臟，五臟虛損，氣血精液虧虛。大多乳腺癌患者需行輔助化療，中醫(yī)將化療藥物歸屬于外來之“邪毒”“藥毒”?；熀螅八幎尽鼻忠u會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致機(jī)體氣血陰陽失衡，臟腑功能失調(diào)，氣機(jī)升降異常，常表現(xiàn)出“實(shí)證”的虛熱性證候。侯俊明教授認(rèn)為其病機(jī)乃“中氣虧虛，陰火上沖”，當(dāng)治以“甘溫除熱”。

2 辨證論治和用藥特色

2.1 “甘溫除熱”法治療化療患者貧血性發(fā)熱 乳腺癌患者長期服用化療藥物，常見面色蒼白、汗出虛熱、身倦無力、心悸、氣短、眩暈、精神不振、脈細(xì)弱等癥，類似中醫(yī)血虛、陰虛諸證。臨證時(shí)，侯俊明教授喜重用人參、黃芪、當(dāng)歸、甘草等甘溫補(bǔ)潤之劑。其認(rèn)為人參、黃芪補(bǔ)中益氣功效臨床應(yīng)用較為廣泛，但治療乳腺癌化療患者貧血性發(fā)熱則重用其滋陰補(bǔ)血之用，且黃芪用量可重達(dá)120 g。正如汪機(jī)在《營衛(wèi)論》中提出：“陰不足者當(dāng)補(bǔ)之以味，參、芪味甘，甘能生血，非補(bǔ)陰而何？”《本草綱目·草一·人參》言：“人參……色黃屬土，而補(bǔ)脾胃，生陰血。”[11]乳腺癌患者素體正氣不足，加之化療藥物損傷，多首傷中焦脾胃而致精虧血虛，血虛則氣無所附，可見虛陽亢奮而發(fā)熱時(shí)作。汪機(jī)在《辨〈明醫(yī)雜著忌用參芪論〉》中多次列舉朱丹溪治療血虛有火而“率以參、芪等劑治之而愈”的案例，以證明人參和黃芪不僅能補(bǔ)氣還能補(bǔ)血，既能補(bǔ)火還可瀉火。辨證施治時(shí)，侯俊明教授特別注重藥物的靈活配伍以制約人參、黃芪性味的偏頗，常以涼潤藥物來避免人參、黃芪造成的積溫成熱。如：防人參、黃芪過于滋補(bǔ)，常加枳實(shí)、厚樸；憂人參、黃芪過于助氣，則予以少許消導(dǎo)之品；考慮到人參、黃芪等重劑滯悶，故可加辛散之品。侯俊明教授臨證之時(shí)強(qiáng)調(diào)遣方用藥要善用君、臣、佐、使，靈活配伍加減，不可依賴某幾味藥物而不知變通。綜上，侯俊明教授治療化療患者貧血性發(fā)熱多重用甘溫之品以除虛熱之候。

2.2 “甘溫除熱”法治療乳腺癌化療患者白細(xì)胞減少性發(fā)熱 在乳腺癌化療中，骨髓抑制是最常見的一類不良反應(yīng)[12]。主要表現(xiàn)為造血功能異常，白細(xì)胞減少。機(jī)體中白細(xì)胞的主要作用是吞噬、防御、抗菌感染等免疫防衛(wèi)功能。機(jī)體白細(xì)胞減少會(huì)造成乳腺癌化療患者免疫力降低，更易因外界因素引起感染性發(fā)熱。侯俊明教授認(rèn)為白細(xì)胞減少主要責(zé)之于脾腎。腎為先天之本，主藏精生髓，且精血同源；脾為后天之本，氣血生化之源。乳腺癌病因病機(jī)不外乎臟腑功能衰退，氣血陰陽不足，但其本質(zhì)責(zé)之于中焦脾胃虛損，下焦腎精虧虛。“化療藥毒”食之入胃，性大熱或寒涼之品，皆首傷脾胃。脾胃受損則中焦氣機(jī)升降功能紊亂，谷氣不得升浮，中焦之陽不得升而下降，陽氣反陷于下，化而為火，耗損腎陰腎精。脾胃虧虛，生化乏源，陰血不足，加之腎精腎陰耗損，陽無所依，虛陽亢奮，患者表現(xiàn)為倦怠、疲勞而虛煩，時(shí)有自覺身熱，實(shí)驗(yàn)室檢查常見白細(xì)胞減少?！秲?nèi)外傷辨惑論》指出內(nèi)傷等病，必怠惰嗜臥，四肢沉困不收，此乃熱傷元?dú)?。脾主四肢，脾為熱所乘，所以無氣以動(dòng)，故患者自覺身體困頓，關(guān)節(jié)酸困不適，疲乏不解。侯俊明教授多以人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、生地黃等甘溫之品振奮中府陽氣，補(bǔ)益中焦氣血，滋養(yǎng)下焦陰津，體現(xiàn)了治病求本“熱因熱用”之原則，待患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高則發(fā)熱自解?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，人參、黃芪、白術(shù)、甘草等補(bǔ)氣藥物具有明顯的增強(qiáng)免疫功效，可升高白細(xì)胞，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬功能，促進(jìn)機(jī)體抗體形成，誘生干擾素，增強(qiáng)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)等作用，并能通過體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng)將入侵的病原微生物抑殺和清除，從而對器官起到保護(hù)和修復(fù)作用。同時(shí)，隨著病原微生物的清除，由此而引起的免疫反應(yīng)亦隨之停止，發(fā)熱亦可消退。

2.3 “甘溫除熱”法治療化療患者口瘡、皮膚黏膜病變 口腔黏膜炎是常見的化療不良反應(yīng)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，24.8%～67.0%的患者在化療過程中可出現(xiàn)口腔黏膜炎[13]?？谇火つぱ资强谇火つぱ装Y性糜爛或潰瘍性病變，主要表現(xiàn)為口腔黏膜紅斑、糜爛、潰瘍，進(jìn)而影響進(jìn)食及營養(yǎng)狀況[14]。目前，西醫(yī)臨床中常見的藥物有局麻藥（利多卡因等）聯(lián)合消炎、抗菌藥物（細(xì)胞因子、生長因子、抗生素、維生素）等含漱治療，價(jià)格高昂且療效并不可觀[15-16]，容易復(fù)發(fā)。中醫(yī)學(xué)將口腔黏膜炎歸屬于“口瘡”“口糜”“口疳”范疇?！妒?jì)總錄》曰：“論口瘡者，由心脾有熱。氣沖上焦。熏發(fā)口舌。故作瘡也?！盵17]由于患者多表現(xiàn)為口舌的灼熱疼痛、舌紅等一派熱象，故常以心脾有熱、陰虛火旺等證論治，多應(yīng)用苦寒之劑。侯俊明教授認(rèn)為實(shí)證固可用寒涼之品，虛證也非僅陰虛，臨床觀察發(fā)現(xiàn)乳腺癌化療患者口瘡多時(shí)發(fā)時(shí)愈、此愈彼發(fā)、遷延不愈，影響患者的治療進(jìn)程。應(yīng)用苦寒類藥往往效果不佳，甚至?xí)笙鄰酵?。侯俊明教授深掘其病因病機(jī)，發(fā)現(xiàn)該類患者大多伴有不欲飲食、食少、面色焦黃、虛熱汗出等脾胃氣虛之證候。《圣濟(jì)總錄》指出：“胃氣弱，谷氣少，虛陽上發(fā)而為口瘡者，不可執(zhí)一而論，當(dāng)求所受之本也?！盵18]化療患者多以氣血不足、陰液耗損為本，侯俊明教授認(rèn)為脾胃受損，氣機(jī)紊亂，清氣下滯，上焦宣發(fā)之氣無所充養(yǎng)，致下焦之相火失于制約，陰火上沖于口舌，則發(fā)口瘡。故臨證時(shí)多以理中、補(bǔ)中類甘溫之劑配伍滋陰涼潤之品治之，療效滿意。皮膚黏膜病變亦是化療引發(fā)的一類常見并發(fā)癥，雖不會(huì)危及生命，但患者皮膚紅腫、脫皮，疼痛感較明顯，導(dǎo)致多數(shù)患者對化療的耐受性降低[19]，甚至終止治療，臨床中需引起足夠重視。侯俊明教授在辨證化療患者皮膚黏膜病變時(shí)，多將其歸于“血虛”“血燥”等病證，采用甘溫、溫潤藥物來治療其因虛而致的熱性病證。故臨床應(yīng)用“甘溫除熱”法時(shí)不應(yīng)只拘泥于患者體溫升高或“高熱、大熱”等直觀外侯，應(yīng)抓其本質(zhì)“虛”與“熱”，凡以此為病機(jī)者皆可用之。

2.4 “甘溫除熱”法治療化療患者便秘 侯俊明教授辨治乳腺癌化療患者便秘癥狀多以脾胃言之。脾胃為人體中焦氣機(jī)升降之樞，功能失調(diào)則影響他臟而化生陰火。脾胃虧虛則陽氣不升，積郁化火，內(nèi)燥而成，燥又進(jìn)而助火。脾胃又為氣血生化之源，可雙重作用于津液的吸收和輸布。中焦脾主升清，胃主降濁。中焦虛損氣機(jī)升降失司，則無力推動(dòng)腸道運(yùn)動(dòng)，故發(fā)便秘。“大腸主津，小腸主液”[20]，大腸、小腸皆屬于胃。“況陽明胃土，左熱右燥”[21]，脾胃虛則小腸左熱，大腸右燥。李杲有言：“大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，灌溉皮毛，充實(shí)腠理。若飲食不節(jié)，胃氣不及，大腸、小腸無所稟受，故津液涸竭焉?！盵22]乳腺癌化療患者胃氣虛，津液代謝失常，則腸燥更甚，故化燥火而津液不能停，津少則不足以制火。因此，侯俊明教授辨治乳腺癌化療患者便秘時(shí)，多以甘溫之劑配伍涼潤通下之劑辨治看似一派熱象的便秘。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，33歲，2022年7月27日初診。主訴：乳腺惡性腫瘤新輔助化療3個(gè)周期后2周。患者于2022年5月18日因乳腺腫瘤在我院行超聲下穿刺活檢提示：（左側(cè)乳腺穿刺）非特殊型浸潤性癌；（左側(cè)腋窩淋巴結(jié)穿刺）轉(zhuǎn)移性腺癌，符合乳腺來源。免疫組化：（乳腺）ER（3+約80%），PR（3+約60%），Her-2（-），Ki-67約40%；（淋巴結(jié)）ER（2+約80%），PR（2+約70%），Her-2（-），Ki-67約30%。經(jīng)術(shù)前評估，給予患者TAC方案術(shù)前新輔助化療3個(gè)周期，為求下一步化學(xué)治療遂來診。刻下癥見：氣短乏力，精神焦躁，郁悶不樂，喜哭無常，常感胸中悶熱不適，手心腳掌焮熱，喜赤腳行走，伴微微汗出，體溫正常，二便調(diào)，納差，近期體質(zhì)量無明顯下降。舌尖紅，舌苔薄白膩，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：惡性腫瘤術(shù)前化療，乳腺惡性腫瘤[cT2N1M0，ⅡB期，HR（+）Her-2（-）]。中醫(yī)診斷：乳巖；辨證：肝郁脾虛，氣陰兩虛。方選平郁炻乳方加減，處方：黃芪80 g，人參30 g，甘草12 g，柴胡12 g，香附10 g，瓜蔞10 g，青蒿12 g，知母12 g，白花蛇舌草30 g，山慈菇30 g，雞血藤30 g。10劑，水煎服，1劑/d，分早晚分服。

2診：2022年8月10日，訴精神狀態(tài)及氣短乏力癥狀明顯好轉(zhuǎn)，性格明顯樂觀，與他人交流分享次數(shù)增多，自信心增強(qiáng)，胸中自覺悶熱癥狀緩解。故效不更方，予上方黃芪減至40 g，人參減至15 g。7劑，煎服法同前。患者出院后隨訪，不適癥狀基本消失。

按語：本案患者為青年女性，正屬于人生的鼎盛時(shí)期，除化療藥物帶來的藥物損害，來自于社會(huì)、工作、經(jīng)濟(jì)壓力及心理自卑等綜合因素的干擾，亦使患者產(chǎn)生不同程度的焦慮、抑郁狀態(tài)?；熕幬锒靖弊饔幂^大，患者多首傷脾胃，脾胃坐鎮(zhèn)中焦，共同執(zhí)掌中焦氣機(jī)轉(zhuǎn)樞之紐。升清降濁功能失調(diào)，多表現(xiàn)納差、惡心嘔吐等不良反應(yīng)?；颊咂⑽甘軗p，生化無權(quán)，臟腑氣血不足，出現(xiàn)氣短乏力。由于患者長期憂思、郁，導(dǎo)致肝失疏泄，木郁土壅，脾失健運(yùn)，心神失常，則出現(xiàn)時(shí)而精神焦躁，時(shí)而郁悶不樂，喜哭無常。中焦氣機(jī)升降失常，清陽下陷，下焦陽氣生發(fā)受制，則郁而化熱，上沖心胸導(dǎo)致患者常感胸中悶熱不適。熱而傷陰，引發(fā)氣陰兩虛，出現(xiàn)手心腳掌焮熱，喜赤腳行走。營衛(wèi)失調(diào)則伴微微汗出。治以疏肝補(bǔ)脾，甘溫除熱，方選平郁炻乳方加減。方中重用黃芪作為君藥，取其甘溫補(bǔ)益中土，升散少陽郁結(jié)之氣，發(fā)散三焦虛結(jié)之火，通調(diào)全身之氣機(jī)，又可益精而解毒，升陽舉陷，固表止汗。正如李杲所言，脾胃虛則肺氣先絕，故黃芪可益皮毛而閉腠理，不令自汗而損其元?dú)猓一熁颊咴獨(dú)獗咎?，更?yīng)顧護(hù)元?dú)狻，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪及其成方制劑可通過誘導(dǎo)自噬、促進(jìn)凋亡和誘導(dǎo)細(xì)胞周期阻滯等多種途徑抑制癌細(xì)胞增殖，具有抗腫瘤作用[23]。人參配伍黃芪可補(bǔ)虛止驚，開心益智。補(bǔ)氣活血而生津，且重用能開郁行滯，宣通郁滯之氣。甘草補(bǔ)益元?dú)馇夷茌p瀉火熱，多用則可緩解患者癌痛。三藥配伍可使機(jī)體元?dú)獬?，精血補(bǔ)，清陽升，內(nèi)熱除，氣機(jī)調(diào)則病自解。李東垣稱黃芪、人參、甘草三藥為“除煩熱之圣藥”[24]。侯俊明教授深受其啟迪，將“甘溫除熱”法靈活加減應(yīng)用于腫瘤。方中配伍柴胡、香附疏氣開郁，提肝氣而升陽，既除胸中熱而益氣又除痰熱邪實(shí)，標(biāo)本同治，契合腫瘤本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)。瓜蔞清心潤肺，洗垢除煩，開胸膈之痹結(jié)，滌涎沫之膠黏，祛瘀除濁，善解懊憹[25]，常用于解患者胸中氣結(jié)懊憹，且清心潤肺滌痰，祛瘀而消癌腫，標(biāo)本同調(diào)。該六味藥物三補(bǔ)三瀉，補(bǔ)瀉同施，收散同調(diào)，升降共濟(jì)，標(biāo)本同治，五臟共調(diào)。白花蛇舌草、雞血藤、山慈菇、青蒿、知母清熱解毒，利濕活血，增抗癌消腫之功。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，白花蛇舌草具有抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、抗氧化、抗炎及抗菌作用[26]；雞血藤補(bǔ)血活血，具有促進(jìn)造血、改善貧血、抗腫瘤、抗病毒、抗氧化等多種藥理作用[27]；山慈菇具有消腫敗毒、軟堅(jiān)化結(jié)、平瘡消腫之效；青蒿、知母增加滋陰除虛熱之效?？v觀全方之靈活化裁，體現(xiàn)了侯俊明教授“抑癌固本”的治則，組方精益求精。2診時(shí)患者癥狀明顯改善，效不更方以鞏固療效，后患者癥狀基本痊愈，療效滿意。

4 結(jié)語

發(fā)熱癥狀在臨床中可見于各類疾病中，可出現(xiàn)于各個(gè)階段及變證中，無論外感病證還是內(nèi)傷疾病皆可得之。其熱象特點(diǎn)不僅局限于體溫的升高或一派大熱之象，其辨證用藥也不局限于寒涼苦泄之劑。臨證時(shí)應(yīng)緊抓其本質(zhì)，破解其根源。侯俊明教授基于李東垣“甘溫除熱”法，隨證加減應(yīng)用于乳腺癌化療不良反應(yīng)中，收效顯著。其“甘溫除熱”理論可廣發(fā)擴(kuò)展至腫瘤疾患應(yīng)用中，臨證時(shí)不必拘泥于補(bǔ)中益氣湯、黃芪人參湯、歸脾湯、四君子湯、桂附八味丸等，通過扶助機(jī)體正氣以祛邪外出的理論均可視為甘溫除熱的發(fā)展延用。結(jié)合現(xiàn)代研究，“甘溫除熱”理論對于人體正氣有培補(bǔ)的作用，可以增強(qiáng)人體的免疫機(jī)能，既能保護(hù)和修復(fù)自體器官，又可通過清除病邪，使得邪祛熱退，故在臨床診治發(fā)熱疾患有較好的參考和借鑒意義。