吳 蝶，洪丹丹，陳雯玥，商婷婷，顧晨曦，劉歆玥，任青玲

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

宮頸癌（cervical cancer，CC）是繼乳腺癌、結(jié)直腸癌和肺癌之后全球婦女第四常見(jiàn)的癌癥。根據(jù)世界衛(wèi)生組織國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)（IARC）最新數(shù)據(jù)[1]，2020年全球超過(guò)60萬(wàn)名婦女被診斷為宮頸癌，超過(guò)34萬(wàn)女性死于宮頸癌。2021年中國(guó)宮頸癌新發(fā)病例109741例，死亡病例59060例，分別占全球?qū)m頸癌確診病例的18.2%和死亡病例的17.3%。研究表明[2]，宮頸高危型人乳頭瘤病毒（HR-HPV）持續(xù)感染可誘導(dǎo)宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN），即癌前病變，宮頸癌前病變是宮頸鱗狀上皮由異型增生向癌變方向發(fā)展的連續(xù)性細(xì)胞形態(tài)學(xué)改變過(guò)程，該狀態(tài)持續(xù)存在或進(jìn)一步加重可導(dǎo)致宮頸癌的發(fā)生。目前CC的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，相關(guān)研究表明[3]陰道微生態(tài)的異常與HR-HPV感染存在交互作用，與CIN的發(fā)生發(fā)展、腫瘤微環(huán)境的形成密切相關(guān)，因此改善陰道微生態(tài)，提高宮頸局部免疫微環(huán)境，對(duì)預(yù)防HPV感染、遏制宮頸癌前病變的發(fā)生并阻斷其向?qū)m頸癌的轉(zhuǎn)化具有重大意義，同時(shí)也是一種非常重要的治療途徑。

HPV感染所致宮頸癌前病變屬中醫(yī)學(xué)“帶下病”“癥瘕”范疇，臨床表現(xiàn)常以帶下異常為主，出現(xiàn)帶下色、量、質(zhì)、味的異常或伴有陰癢，甚而陰道不規(guī)則流血。目前西醫(yī)治療包括藥物治療（重組干擾素、乳桿菌制劑、5氟尿嘧啶等）、物理治療（冷凍療法、激光、聚焦超聲等）和手術(shù)治療（子宮頸冷刀錐切術(shù)、宮頸環(huán)狀電切術(shù)、全子宮切除術(shù)等），治療后常因缺乏長(zhǎng)期有效管理而出現(xiàn)宮頸HPV再次感染和癌前病變復(fù)發(fā)[4-5]。中醫(yī)藥強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療、全方位動(dòng)態(tài)管理，通過(guò)辨證施治、內(nèi)外同調(diào)，多元有效干預(yù)，在清除宮頸HPV感染、改善陰道微生態(tài)、增強(qiáng)局部免疫屏障、逆轉(zhuǎn)CIN進(jìn)展方面發(fā)揮了特殊作用[6]?！爸骺徒弧崩碚撚擅髂┣宄踔麥夭♂t(yī)家吳有性在《溫疫論》中首次提出，最初用于對(duì)溫疫病后期的變證治療，后經(jīng)各代醫(yī)家在臨床實(shí)踐中豐富發(fā)展，創(chuàng)新擴(kuò)容，現(xiàn)用來(lái)指導(dǎo)多種慢性遷延性疾病的治療。HPV感染所致的宮頸癌前病變屬于臨床常見(jiàn)的頑癥、痼疾，其病機(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜，與“主客交”正虛邪戀，客邪膠結(jié)于血脈、化瘀成毒的核心病機(jī)及“扶正達(dá)邪，分離主客”的基本治則具有異曲同工之處。本文從“主客交”理論出發(fā)，探討中醫(yī)藥在治療宮頸癌前病變中的應(yīng)用，體現(xiàn)其重要理論指導(dǎo)和創(chuàng)新應(yīng)用價(jià)值，同時(shí)為疾病的后續(xù)治療提供新思路。

1 “主客交”理論內(nèi)涵及演變

“主客交”理論的發(fā)展源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，其內(nèi)涵逐漸深化豐富。最早可追溯至先秦時(shí)期《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中提出“邪之所湊，其氣必虛”，“主氣不足，客氣勝也”，認(rèn)為病起于正虛邪實(shí)，另有“正氣存內(nèi)，邪不可干”者，提示人體正氣足，邪當(dāng)自去，其應(yīng)為“主客交”理論之雛形[7]。繼有東漢張仲景之《金匱要略》提及：“若王臟元真通暢，人即安和?？蜌庑帮L(fēng)，中人多死。”其所論述的發(fā)病機(jī)制皆為“主客交”理論的形成奠定了基礎(chǔ)，并在《傷寒論》六經(jīng)辨證中靈活運(yùn)用[8]。至明代吳又可所著《溫疫論》現(xiàn)世，始以“主客交”命名，篇中記載：“凡人向有他病尪羸……蓋但知其伏邪已潰，表里分傳，里證雖除，不知正氣衰微，不能托出，表邪留而不去，因與血脈合而為一，結(jié)為痼疾也……夫痼疾者，所謂客邪膠固于血脈，主客交渾，最難得解，且愈久益固?！盵9]吳氏認(rèn)為在素有舊疾的基礎(chǔ)上，或伴有久瘧、內(nèi)傷瘀血、各種血證、男子腎虛精虧、女子崩漏帶下、血枯經(jīng)閉者，病久不愈，正氣虧虛，衛(wèi)外不守，易致邪氣侵襲，正虛無(wú)力抵抗外邪，邪留而不去，凝滯膠結(jié)于血脈，纏綿不解，而成痼疾[10]。論其所述，“主客交”，“主”指正氣，“客”指邪氣，此為疫癘邪氣，“交”指交互、膠結(jié)?！爸骺徒弧奔粗妇貌≌龤馑ノⅲ瑥?fù)感疫邪，邪戀正虛，正氣不足無(wú)法鼓邪外出，終膠結(jié)于血脈，纏綿難愈而成痼疾，其核心病機(jī)為正虛邪客。

后世醫(yī)家在豐富的臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上不斷擴(kuò)充其內(nèi)涵。清代溫病名家薛生白在總結(jié)濕熱病傳變演化規(guī)律時(shí)提出“邪入厥陰，主客渾受”的觀點(diǎn)，其認(rèn)為濕熱蘊(yùn)結(jié)日久，必傷及體陰，邪入厥陰與營(yíng)血交渾纏綿，擾亂氣機(jī)，致使氣血凝滯、脈絡(luò)瘀阻，主客渾受難解，則遷延不愈[11-12]。祝味菊在《傷寒質(zhì)難》亦提出：“寒燠暴變，體功不及調(diào)節(jié)，而表邪有可乘之機(jī)?！庇盅浴胺沧阋哉系K正氣之發(fā)展者，雖在津血之為貴，亦邪之類也?！敝链?，后世醫(yī)家將吳氏所開(kāi)創(chuàng)的“主客交”理論由最初的涵義逐步豐富為因氣血津液虧虛，正氣不足，濕熱痰瘀毒邪客于血脈，主客渾受，形成纏綿難解的一切頑癥痼疾[13]。

2 “主客交”理論與宮頸癌前病變的內(nèi)在聯(lián)系

2.1 中醫(yī)對(duì)宮頸癌前病變的認(rèn)識(shí) 《女科證治約旨》謂：“若外感六淫，內(nèi)傷七情，醞釀成病，致帶脈縱弛，不能約束諸脈經(jīng)，于是陰中有物，淋漓下降，綿綿不斷，即所謂帶下也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為宮頸癌前病變的病因多與外感六淫、七情內(nèi)傷、交媾不潔、素體脾腎虧虛等密切相關(guān)[14-15]?！陡登嘀髋啤吩疲骸胺驇戮闶菨癜Y?！庇衷疲骸肮蕥D人有終年累月，下流白物，如涕如唾，不能禁止，甚則臭穢者，所謂白帶也。夫白帶乃濕盛而火衰，肝郁而氣弱，則脾土受傷，濕土之氣下陷……反變成白滑之物，由陰門直下，欲自禁而不可得也?！本赋鰩虏∠禎裥盀榛?，責(zé)之肝脾腎功能失常。五臟之中，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，維持臟腑功能協(xié)調(diào)有序；脾為后天之本，主運(yùn)化水濕，為氣機(jī)升降之樞紐；腎為水臟，主津液，為先天之本，司水液代謝。若肝郁氣弱，氣停水停；脾虛失運(yùn)，水濕痰飲內(nèi)聚；腎虛氣化失常，失其溫煦之功，亦會(huì)聚濕成痰，濕邪匯聚下焦，導(dǎo)致任脈不固，帶脈失約，流注子門，發(fā)為帶下病[16]。因此，肝脾腎功能失調(diào)是宮頸癌前病變發(fā)生的內(nèi)在條件?！爸T濕腫滿皆屬于脾”，反之濕邪最易困脾，臟腑功能失調(diào)兩相虧虛則正氣不足，衛(wèi)外不利。煙酒、人乳頭瘤病毒等易生濕熱之邪趁虛外襲，濕熱毒邪與氣血相搏，耗傷營(yíng)陰，膠結(jié)血脈，化生痰濁，然濕性黏滯，纏綿難祛，反易加重正氣耗傷。正虛邪戀，導(dǎo)致氣行不暢，血行受阻，痰結(jié)毒蘊(yùn)，積聚成塊，終成癥瘕，漸成痼疾，發(fā)為宮頸癌前病變并趨向惡性發(fā)展。

陰道鏡作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新興診療手段，已成為中醫(yī)望診的延伸，能夠從微觀角度反映疾病的病變狀態(tài)。隨著宮頸病變從低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變LSIL（CINⅠ）進(jìn)展至高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變HSIL（CINⅡ、CINⅢ），陰道鏡征象由最初的黏膜白相為主，細(xì)鑲嵌、細(xì)點(diǎn)狀血管、薄醋白、地圖樣邊界（肝脾腎功能失調(diào)）逐漸演變?yōu)轲つけ砻娲啾?，粗鑲嵌、粗點(diǎn)狀血管、厚醋白（濕毒蘊(yùn)結(jié)），更有甚者伴有黏膜表面粗糙呈不規(guī)則隆起物、外生型腫瘤、暗性壞死、潰瘍（瘀阻血絡(luò)）。該演變過(guò)程與中醫(yī)對(duì)CIN的宏觀認(rèn)識(shí)相對(duì)應(yīng)[17]?！夺t(yī)宗必讀·積聚》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之。”綜上，CIN“基于正虛，發(fā)為濕毒，根于肝脾腎，任帶受損”，為本虛標(biāo)實(shí)之證。其中本虛指肝脾腎功能失調(diào)，是發(fā)病內(nèi)在條件，可謂之“主”；標(biāo)實(shí)指濕熱痰瘀毒等實(shí)邪，是驅(qū)動(dòng)因素，可謂之“客”。“主客交”理論存在于宮頸癌前病變發(fā)生發(fā)展的整個(gè)過(guò)程，也適配于多種慢性疾病或各種正虛邪戀、正邪膠固難解的頑癥[18]。與此同時(shí)，在宮頸癌前病變的進(jìn)展過(guò)程中，其主客強(qiáng)弱亦隨之變化。初期正邪交爭(zhēng)，主客相持多見(jiàn)；中期以客邪偏盛為主；后期主氣愈弱，客氣愈盛。

2.2 西醫(yī)對(duì)宮頸癌前病變的認(rèn)識(shí) 大量研究表明陰道微生態(tài)失衡、高危型HPV持續(xù)感染與宮頸癌前病變?nèi)叱Ｏ嗷ビ绊?，相互作用，形成陰?宮頸炎性微環(huán)境促癌發(fā)展[19]。在此環(huán)境中，HPV病毒因其具有嗜上皮特性，經(jīng)損傷的宮頸黏膜首先感染基底細(xì)胞層，病毒以少量游離DNA狀態(tài)潛伏在基底層細(xì)胞內(nèi)，以實(shí)現(xiàn)免疫逃逸。隨著基底細(xì)胞不斷增殖分化、成熟、向黏膜表層遷移，HPV持續(xù)感染由基底細(xì)胞向上皮細(xì)胞表面移動(dòng)。當(dāng)機(jī)體免疫力降低后HPV可隨機(jī)整合到宿主基因組中，隨后緘默E2基因的表達(dá)，對(duì)E6、E7致癌基因進(jìn)行負(fù)調(diào)控，造成E6、E7蛋白過(guò)度表達(dá)，與E5致癌蛋白的表達(dá)相耦合，通過(guò)增加病毒基因表達(dá)、避開(kāi)宿主的免疫清除促使感染細(xì)胞永生化甚至癌變。與此同時(shí)，伴隨黏膜表層上皮細(xì)胞的凋亡，病毒顆粒大量釋放到上皮表面，作為新的感染源可進(jìn)一步加重感染[20]。綜上所述，HPV持續(xù)感染會(huì)使宮頸基底細(xì)胞損傷，在宮頸局部免疫力下降、抵抗病毒的能力減弱時(shí)，造成宮頸鱗狀上皮發(fā)生不同程度的病變。HPV病毒感染初期宮頸上皮細(xì)胞可見(jiàn)局部糜爛、充血、肥大、水腫等炎性表現(xiàn)，契合中醫(yī)濕熱之邪致病的特征，鏡下可見(jiàn)宮頸上皮異常邊界、污濁厚重白色醋酸上皮、無(wú)染色碘試驗(yàn)等現(xiàn)象。同時(shí)，伴隨HPV病毒感染過(guò)程所產(chǎn)生的相關(guān)炎癥因子出現(xiàn)黏附、聚集，加重內(nèi)皮細(xì)胞損傷的同時(shí)阻礙局部血流供應(yīng)，進(jìn)一步出現(xiàn)血液瘀滯狀態(tài)，從而表現(xiàn)為異型血管、黏膜增生、壞死、潰瘍等異樣。《溫疫論·原病》曰：“本氣適逢虧欠，呼吸之間，外邪因而乘之?！碑?dāng)機(jī)體免疫低下，HPV感染機(jī)體所發(fā)生的免疫逃逸、基因整合、持續(xù)感染和“主客交”之肝脾腎虧虛“主”性相互對(duì)應(yīng)；同時(shí)，HPV感染和“主客交”之濕熱痰瘀毒等“客”性相符?！杜R證指南醫(yī)案·積聚》言：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)?！盋IN的病理變化最終可概括為由氣及血并入絡(luò)而形成的“癥瘕病”。總而言之，人體正氣不足，邪氣外侵，正虛邪戀，膠固難解，纏綿遷延，最終致使血流不暢，瘀毒交織，凝滯宮頸血脈，漸變?yōu)長(zhǎng)SIL、HSIL及CC。這與“主客交”機(jī)理可謂異名同實(shí)。

3 “主客交”理論在宮頸癌前病變中的臨床應(yīng)用

3.1 扶正達(dá)邪，分離主客為基本治則 CIN因正氣虧虛，邪氣侵襲而發(fā)病。結(jié)合“主客交”正虛邪戀、主客膠結(jié)的病機(jī)演變規(guī)律，扶正達(dá)邪，分離主客當(dāng)為基本治則?！稖匾哒摗ぶ骺徒弧吩唬骸把a(bǔ)之則邪火愈熾，瀉之則損脾壞胃，滋之則膠邪愈固，散之則經(jīng)絡(luò)益虛，疏之則精氣愈耗，守之則日削近死?！庇捎谄洳C(jī)復(fù)雜多變，在治療時(shí)不宜單獨(dú)應(yīng)用滋補(bǔ)之方、寒涼之藥、疏泄之法，或守或散，否則會(huì)使正氣愈虛，邪實(shí)愈盛，加重病情，臨證時(shí)需結(jié)合患者具體癥狀，辨證用藥。

對(duì)于“主”，脾氣虛者，可選用黃芪、太子參、佩蘭、藿香、山藥、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、薏苡仁等補(bǔ)氣健脾之品。腎虛者，可用續(xù)斷、懷牛膝、芡實(shí)、龍骨、牡蠣、五味子、山萸肉等補(bǔ)腎利水。大凡滋補(bǔ)之品多滋膩礙胃，氣行不暢，可加入木香、陳皮等以理氣醒脾，使諸藥補(bǔ)而不滯，滋而不膩?！杜平?jīng)綸》曰：“凡婦人病，氣多郁結(jié)，治以開(kāi)郁行氣為主?！庇盅裕骸皨D人以血為海，婦人從于人，凡事不得專行，每多憂思忿怒，郁氣居多?！笨勺眉硬窈?、香附、荊芥穗等風(fēng)藥，使陽(yáng)氣升發(fā)，升陽(yáng)化濕，使風(fēng)木不閉塞于地中[21]。

對(duì)于“客”，即濕熱痰瘀毒等實(shí)邪致熱毒蘊(yùn)結(jié)、痰濕內(nèi)阻者，當(dāng)清熱解毒、豁痰除濕。濕熱較甚者，可選黃芩、黃連、黃柏、白鮮皮、車前草等清熱利濕；濕毒膠結(jié)者，可選板藍(lán)根、土茯苓、金銀花、蒲公英、重樓、白花蛇舌草等殺毒祛濕；瘀毒阻滯者，酌加鱉甲、桃仁、川芎、益母草等化瘀行滯。

對(duì)于“主”“客”交渾，膠結(jié)血脈，導(dǎo)致氣血凝滯、脈絡(luò)瘀阻的病理狀態(tài)，當(dāng)謹(jǐn)遵吳氏治療“主客交”的核心思想，重在扶正達(dá)邪、分離主客，以透邪殺毒為主，兼顧扶正補(bǔ)虛?？蛇x用搜剔頑邪、具有靈動(dòng)之性的蟲類藥物配伍，具有通中有補(bǔ)、通補(bǔ)兼施之效。如在鱉甲、牡蠣等藥物中配伍當(dāng)歸、白芍，增強(qiáng)攻積消堅(jiān)、通絡(luò)散結(jié)之力。此外，應(yīng)根據(jù)患者具體病證、疾病進(jìn)展分期，辨本虛標(biāo)實(shí)，初期主客相持，急則治標(biāo)；中后期客氣愈盛，主氣愈弱，透邪殺毒的同時(shí)需補(bǔ)其不足。國(guó)醫(yī)大師孫光榮[22]認(rèn)為CIN的發(fā)生與濕、熱、毒以及臟腑功能失調(diào)有關(guān)，其治療當(dāng)以清熱解毒、利濕止帶、調(diào)補(bǔ)脾腎、補(bǔ)元攝帶為主。國(guó)醫(yī)大師段亞亭[23]亦以濕、熱、毒為標(biāo)，脾虛為本，治以芳香化濁、健脾除濕止帶為主，輔以清瀉熱毒，皆謹(jǐn)守病機(jī)辨證選方。由此可知，“主客交”理論對(duì)于CIN具有重要的臨床指導(dǎo)和應(yīng)用價(jià)值。扶正達(dá)邪，分離主客這一核心治則也應(yīng)動(dòng)態(tài)貫穿于本病治療的全過(guò)程。這也為后世醫(yī)家對(duì)于嘗試治療多種慢性或正虛邪戀的頑癥痼疾提供了新的治療思路。

3.2 中醫(yī)藥對(duì)宮頸癌前病變的干預(yù) 任青玲教授團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)期致力于中醫(yī)藥治療宮頸HPV感染所致CIN的研究。前期大量的臨床觀察和細(xì)胞實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)加味二妙方（清熱解毒，健脾利濕）可以有效改善慢性宮頸炎，進(jìn)而阻斷其向?qū)m頸癌前病變乃至宮頸癌進(jìn)展。研究組臨床總有效率達(dá)91.33%，明顯高于對(duì)照組（74.67%，P＜0.05），其機(jī)制主要涉及3個(gè)方面[24-27]。（1）下調(diào)H2O2及LE的陽(yáng)性表達(dá)以改善陰道微生態(tài)；（2）靶向ALPK1激酶識(shí)別陰道有害菌屬加德納桿菌的代謝產(chǎn)物（ADP-Heptose），抑制TRAF6泛素化TAK1，從而激活NF-κb通路，促進(jìn)免疫相關(guān)趨化因子（CD3+、CD4+、CD8+、NK細(xì)胞等）表達(dá)上調(diào)，重建CD4+/CD8+免疫平衡狀態(tài)，提高宮頸局部免疫功能；（3）驗(yàn)方主要成分小檗堿能夠顯著抑制Hela細(xì)胞的增殖和遷移，降低TLR4 mRNA和蛋白的表達(dá)水平，并進(jìn)一步下調(diào)p65和Bcl-2表達(dá)，促進(jìn)細(xì)胞凋亡。范春曉等[28]研究發(fā)現(xiàn)四君子湯（益氣健脾，燥濕解毒）可升高IFN-γ、IL-12水平，從而激活巨噬細(xì)胞合成、誘導(dǎo)一氧化氮產(chǎn)生，進(jìn)而激活機(jī)體抗病毒免疫，同時(shí)降低Th2類細(xì)胞分泌的IL-4，抑制腫瘤生長(zhǎng)。吳志兵等[29]自擬化濕解毒方（健脾益氣，清熱燥濕）治療HR-HPV感染伴CIN，通過(guò)臨床發(fā)現(xiàn)自擬方可降低血清IL-4水平、Ki67、Survivin陽(yáng)性表達(dá)率，提高血清IL-12、IFN-γ水平，改善炎癥因子表達(dá)，從而恢復(fù)陰道正常微生態(tài)。賴娟等[30]探討清毒補(bǔ)益方（健脾祛濕，清熱解毒）治療HR-HPV感染療效及對(duì)免疫功能的影響，發(fā)現(xiàn)驗(yàn)方能上調(diào)CD4+，下調(diào)CD8+，使CD4+/CD8+比值升高，提高機(jī)體免疫能力，降低HR-HPV DNA病毒載量，從而提高HR-HPV轉(zhuǎn)陰率。樊艷華[31]研究《傅青主女科》帶下名方易黃湯（固腎止帶，清熱祛濕），發(fā)現(xiàn)此方能有效提高IL-4、IFN-γ水平，降低IL-12水平和HPV病毒載量，改善炎性因子水平，加快消除HPV病毒。黃達(dá)[32]致力于清熱燥濕名方完帶湯對(duì)HR-HPV感染的研究，發(fā)現(xiàn)此方（健脾利濕，疏肝解郁）可有效降低IL-6、hs-CRP、TNF-α等血清炎性物質(zhì)，同時(shí)提高機(jī)體IgA、IgG、IgM水平，改善患者體液免疫功能進(jìn)而提高病毒清除能力。

綜上，目前中醫(yī)藥治療宮頸HPV感染和宮頸癌前病變，主要從改善炎癥因子水平恢復(fù)陰道微生態(tài)平衡、提高免疫因子表達(dá)增強(qiáng)宮頸局部抗病毒能力、抑制腫瘤細(xì)胞增殖分化促進(jìn)細(xì)胞凋亡出發(fā)，具有特殊療效和研究?jī)r(jià)值。

4 典型病案

患者，女，34歲，已婚，2022年1月6日初診。主訴：帶下量多半年余?；颊咦栽V半年前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)帶下過(guò)多、色黃、水樣，伴有異味、陰癢。2021年12月2日患者于本院行宮頸癌篩查。（1）TCT：LSIL；（2）HPV E6/E7 mRNA：14 種高危型HPV（E6/E7 mRNA）陽(yáng)性。建議陰道鏡活檢。2021年12月15日行陰道鏡活檢，病理提示：慢性宮頸炎伴鱗狀上皮增生、化生，局部見(jiàn)挖空細(xì)胞，部分區(qū)見(jiàn)高度上皮內(nèi)病變（HSIL，CINⅡ級(jí)），建議手術(shù)治療。2021年12月27日行“宮頸錐形切除術(shù)”，組織病理提示：慢性宮頸炎，低級(jí)別鱗狀上皮病變（LSIL，CINⅠ級(jí)），切緣陰性。刻下癥見(jiàn)：帶下量多、色黃、水樣，伴有輕微異味、陰癢，無(wú)腹痛，無(wú)惡寒發(fā)熱，納寐可，二便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。西醫(yī)診斷：子宮頸低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）術(shù)后。中醫(yī)診斷：帶下?。駸嵯伦⒆C）。治法：清熱利濕止帶。方選二妙丸加減，處方：炙黃芪30 g，白術(shù)10 g，薏苡仁30 g，黃柏10 g，蒼術(shù)9 g，重樓9 g，板藍(lán)根10 g，白花蛇舌草30 g，土茯苓10 g，柴胡10 g，香附10 g，白芍10 g，陳皮10 g。14劑，經(jīng)前期服用，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。囑患者適寒溫，節(jié)飲食，調(diào)起居，暢情志，禁房事。1個(gè)月后復(fù)診。

2診：2022年2月23日，患者訴帶下量稍減，色淡黃，水樣，無(wú)異味，偶有陰癢，無(wú)腹痛，無(wú)惡寒發(fā)熱，現(xiàn)自覺(jué)腰酸，疲勞乏力，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。予上方加懷牛膝10 g，桑寄生10 g，炒續(xù)斷10 g。14劑，經(jīng)前期服藥，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。后患者連服4個(gè)月經(jīng)周期。

3診：2022年8月8日，患者訴帶下量明顯減少，質(zhì)地清稀，無(wú)異味及陰癢，納寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)弦。（1）TCT示：宮頸炎癥反應(yīng)性細(xì)胞改變；（2）HPV E6/E7mRNA示：14種高危型HPV（E6/E7 mRNA）陰性；（3）白帶常規(guī)正常。病情好轉(zhuǎn)，為鞏固療效，繼服2診方，14劑，煎服法同前。

按語(yǔ)：本案患者因感染高危型人乳頭瘤病毒，陰道鏡病理符合手術(shù)指征，遂行“子宮頸環(huán)形電切術(shù)”。患者術(shù)后正氣虧損，伴隨帶下量多、色黃、陰癢異味，結(jié)合其舌苔、脈象，診斷為帶下?。駸嵯伦⒆C）。帶下過(guò)多系濕邪為患，蘊(yùn)于下焦，損傷任、帶二脈，使其失約，日久郁而化火，其性黏滯，邪留而不去，正氣不足無(wú)法鼓邪外出，終凝滯膠結(jié)于血脈，纏綿不解，而成痼疾。術(shù)后正氣虧虛，病情反復(fù)，觀其全貌，“主”為肝脾腎功能失常，“客”為HPV感染、濕熱下注，病位在下焦，從“扶正達(dá)邪，分離主客”的角度出發(fā)，方選清熱燥濕名方“二妙丸”加減化裁，以清熱燥濕解毒，健脾利濕止帶。方中黃柏、蒼術(shù)燥濕健脾，清利下焦?jié)駸?；重樓、板藍(lán)根、白花蛇舌草、土茯苓清熱解毒，殺蟲消瘍；炙黃芪、白術(shù)、薏苡仁益氣扶正，健脾燥濕，升陽(yáng)止帶；柴胡、陳皮、香附、白芍等理氣疏肝解郁，養(yǎng)血柔肝扶脾，療效顯著。2診時(shí)患者帶下癥狀明顯好轉(zhuǎn)，伴有腰酸楚楚，疲勞乏力，多因久病及腎，腎虛不固，予初診方加懷牛膝、桑寄生、炒續(xù)斷入下焦溫補(bǔ)肝腎，滋養(yǎng)先后天以提高機(jī)體抗病毒能力，同時(shí)懷牛膝引經(jīng)報(bào)使，引諸藥下行，聚全方藥力同治下焦?jié)駸釒轮?，整體與局部相結(jié)合，同調(diào)共治。3診時(shí)輔助檢查提示TCT炎癥反應(yīng)性細(xì)胞改變，已無(wú)宮頸鱗狀上皮病變，HPV檢測(cè)示已轉(zhuǎn)陰，說(shuō)明用藥對(duì)癥，療效明顯，故繼服2診方14劑，以鞏固療效。

5 結(jié)語(yǔ)

“主客交”理論的產(chǎn)生最初起于吳又可對(duì)于溫疫病的治療。經(jīng)后世醫(yī)家不斷豐富實(shí)踐、發(fā)展創(chuàng)新，其本質(zhì)涵義和臨床適用范圍也隨之?dāng)U大，并對(duì)當(dāng)前多種慢性疾病、頑癥痼疾有著重要的理論指導(dǎo)和臨床實(shí)踐意義。CIN作為一種病程遷延、病情易反復(fù)的慢性疾病，發(fā)病主因?qū)m頸HR-HPV持續(xù)感染，其病機(jī)從中醫(yī)宏觀角度進(jìn)行闡述，常與肝脾腎虧虛、正氣不足、外邪客表有關(guān)。陰道鏡病理等西醫(yī)微觀角度更是驗(yàn)證了這一點(diǎn)。兩者均與“主客交”理論相契合。在該理論指導(dǎo)下，以扶正達(dá)邪，分離主客為基本治則，不僅要培補(bǔ)本虛，疏肝健脾固腎，也要厘清主客強(qiáng)弱，精準(zhǔn)辨證，分階段靈活選用清熱、祛濕、解毒、理氣、活血、化瘀等“通”法以祛邪通絡(luò)，分離主客，固本達(dá)邪，以奏效機(jī)。