黃綺恩，李志情，韋玉連，孫文昊，張小朵，唐耀平

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)科附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

雙心疾病是心血管疾病與精神心理疾病綜合形成的一種疾病，兩者之間互為因果，其發(fā)病機(jī)制常與體內(nèi)活性物質(zhì)分泌紊亂及自身調(diào)節(jié)失衡相關(guān)[1-2]。雖然目前心血管疾病的藥物和器械治療手段已經(jīng)取得了突破性進(jìn)展，但長(zhǎng)期服用藥物給患者帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及藥物對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良反應(yīng)等，導(dǎo)致心血管疾病患者常伴有緊張、焦慮、驚恐、悲傷和抑郁等精神心理問(wèn)題[3-5]。有流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，45%～50%的心血管疾病患者合并焦慮和抑郁狀態(tài)[6]。因此，從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)挖掘治療雙心疾病的新方法迫在眉睫。中醫(yī)學(xué)雖無(wú)雙心疾病病名的明確記載，但查閱文獻(xiàn)已有從五臟論治雙心疾病的相關(guān)論述[7-8]?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論篇》云：“心者，君主之官，神明出焉?！庇钟小鹅`樞·平人絕谷》載：“血脈和利，精神乃居?！毖}滑利，神明化生有源，為心所主，若心之血脈受損，神明失養(yǎng)，則發(fā)為雙心疾病。

唐耀平教授，博士研究生導(dǎo)師，廣西省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結(jié)合心血管疾病臨床、教學(xué)及科研工作數(shù)十載，學(xué)驗(yàn)俱豐。其師從全國(guó)名中醫(yī)方顯明教授和中國(guó)科學(xué)院仝小林院士，在心血管疾病的防治研究方面具有獨(dú)特的見(jiàn)解和重大突破。傳承仝小林院士“態(tài)靶辨證”的中醫(yī)診療思維[9]，其認(rèn)為少陽(yáng)樞機(jī)不利、氣機(jī)郁遏是雙心疾病的重要病機(jī)，治療時(shí)抓住雙心疾病少陽(yáng)經(jīng)動(dòng)態(tài)演變及重要病機(jī)，精準(zhǔn)把握疾病所處的“態(tài)”，并結(jié)合藥物歸經(jīng)和疾病歸經(jīng)理論思維，精準(zhǔn)篩選出“靶”藥，采用“治從少陽(yáng)”嵌合“歸經(jīng)靶藥”的處方模式治療雙心病，臨床療效滿意。筆者有幸跟師隨診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將唐耀平教授基于“治從少陽(yáng)”嵌合“歸經(jīng)靶藥”治療雙心病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 從少陽(yáng)論治的中醫(yī)理論基礎(chǔ)

《靈樞·經(jīng)脈》記載：“足少陽(yáng)之正……屬膽，散之肝，上貫心”，“三焦手少陽(yáng)之脈……布膻中，散絡(luò)心包，下膈，遍屬三焦?！笔稚訇?yáng)三焦經(jīng)絡(luò)屬心包，心包乃心之門(mén)戶。由此可見(jiàn)，少陽(yáng)膽經(jīng)、三焦經(jīng)與心在經(jīng)絡(luò)上相互聯(lián)系?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論篇》載：“凡十一臟，取決于膽也?！毙闹魃衩?，膽主決斷，心、膽共同調(diào)節(jié)神志?！峨y經(jīng)·六十六難》有言：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！比雇ㄐ性?dú)猓侨須庋蛞哼\(yùn)行的通路?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》載：“上焦如霧，中焦如漚，下焦如瀆”。三焦在水谷精微代謝中助營(yíng)血生成，又“中焦受氣取汁變化而赤，是謂血?！薄端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》載：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！敝薪蛊⑽钢难?，保證脈道的通利。心主血脈，為五臟六腑之大主，有賴于三焦轉(zhuǎn)樞氣血津液?！度f(wàn)氏家傳保命歌括·火病》謂：“在人之身，心為君火，膽與三焦為相火。”朱丹溪十分重視相火的作用，認(rèn)為“天非此火不能生物，人非此火不能有生?！毙臑榫?，膽與三焦為相火，君火與相火相互配合，溫養(yǎng)臟腑，推動(dòng)人體的功能活動(dòng)。故心臟與少陽(yáng)密切相關(guān)。

2 重要病機(jī)

《傷寒論》云：“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下?！闭J(rèn)為氣血不足，腠理不固，外邪內(nèi)陷引發(fā)少陽(yáng)病。少陽(yáng)樞機(jī)不利，經(jīng)氣郁滯，氣機(jī)升降失常，三焦失通，津液疏泄失調(diào)，以少陽(yáng)經(jīng)郁、熱、虛為雙心疾病核心病機(jī)的所在。少陽(yáng)經(jīng)氣郁滯，氣機(jī)升降失常，三焦失通，津液疏泄失調(diào)，痰飲、瘀血內(nèi)生，閉阻心脈發(fā)為雙心疾病；或氣郁日久化熱，相火蒸騰，膽火上炎，上擾心神，心神妄動(dòng)不安，發(fā)為雙心疾病?；蛏訇?yáng)郁滯，正氣不足，外邪內(nèi)侵，久病氣血陰陽(yáng)虧虛，心神失養(yǎng)，發(fā)為雙心疾病。《素問(wèn)·陰陽(yáng)離合論篇》記載：“三陰三陽(yáng)之離合也，太陽(yáng)為開(kāi)，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞?！鄙訇?yáng)位于三陽(yáng)之中，為營(yíng)衛(wèi)、氣血津液、元?dú)狻⑴K腑之樞，歸根結(jié)底為氣機(jī)升降出入之樞[10]。唐耀平教授認(rèn)為，少陽(yáng)樞機(jī)不利、氣機(jī)郁遏是雙心疾病的重要病機(jī)。

3 辨治特色

唐耀平教授傳承仝小林院士“態(tài)靶辨證”的學(xué)術(shù)思想，治療雙心疾病時(shí)注重“調(diào)態(tài)”及“識(shí)靶”，抓住雙心疾病的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程及核心病機(jī)，以“少陽(yáng)郁滯”為“態(tài)”，調(diào)理“少陽(yáng)經(jīng)”，基于雙心疾病所處的“態(tài)”選取基本方。同時(shí)以雙心疾病伴隨的癥狀、指標(biāo)為“靶”，將藥物歸經(jīng)和疾病歸經(jīng)的思維相結(jié)合，篩選出歸經(jīng)靶藥，即“識(shí)靶”，采取少陽(yáng)嵌合歸經(jīng)靶藥的治療模式辨治雙心疾病，臨床療效顯著。

3.1 辨證論治

3.1.1 樞機(jī)不利，心神失養(yǎng) 癥見(jiàn)：胸悶，胸痛，心悸，氣短，抑郁，脅肋脹痛，善太息，神疲乏力，唇甲青紫。舌紫黯或有瘀斑，苔薄，脈澀或結(jié)代。治法：疏肝通絡(luò)。代表方：小柴胡湯加減或柴胡桂枝湯。小柴胡湯和解少陽(yáng)，為樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)經(jīng)典方?！督饏T要略》記載：“治心腹卒中痛者，柴胡桂枝湯主之?！辈窈鹬?yáng)以疏肝氣，調(diào)營(yíng)衛(wèi)達(dá)到調(diào)神以利血脈的目的[11]。

3.1.2 經(jīng)氣郁滯，郁火擾心 癥見(jiàn)：胸脅苦滿，心煩悸悶，煩躁易怒，口苦咽干，失眠，多夢(mèng)，大便干結(jié)，小便短赤。舌紅，苔黃膩，脈弦滑。治法：清熱化痰，疏解三焦。代表方：溫膽湯。唐耀平教授認(rèn)為，少陽(yáng)經(jīng)氣郁滯，水道決瀆功能失調(diào)，聚成痰飲，同時(shí)氣郁日久，相火蒸騰，化痰火擾心，以溫膽湯清化痰熱，溫和膽腑少陽(yáng)之氣，疏暢氣機(jī)[12-13]。

3.1.3 膽氣不疏，心虛氣怯 癥見(jiàn)：驚悸、心下支結(jié)，神情默默，膽怯易驚，不寐等。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈弦細(xì)弱。治法：安神定志。代表方：柴胡加龍骨牡蠣湯或定志小丸。唐耀平教授認(rèn)為，少陽(yáng)郁滯，膽氣不疏，心虛氣怯，以柴胡加龍骨牡蠣湯和解少陽(yáng)，鎮(zhèn)驚安神[14]。定志小丸源于《備急千金藥方》。文中記載：“主心氣不定，五臟不足，甚者憂愁悲傷不樂(lè)，忽忽喜忘，朝愈暮劇，暮愈朝發(fā)，發(fā)則狂眩?！?/p>

3.1.4 三焦失常，心腎不交 癥見(jiàn)：心煩不寐，多夢(mèng)，心煩熱，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，咽干少津，男子遺精，女子月經(jīng)不調(diào)。舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。治法：陰陽(yáng)雙補(bǔ)，交通心腎。代表方：心腎兩交湯。唐耀平教授認(rèn)為，心火居上焦，腎水居下焦，心火下行以資腎陽(yáng)，溫煦腎陰，使腎水不寒。腎水上濟(jì)以資心陰，濡養(yǎng)心陽(yáng)，使心火不亢。若少陽(yáng)經(jīng)氣郁滯，三焦失常，水道功能失調(diào)，腎水不濟(jì)心火，以心腎兩交湯交通心腎。心腎兩交湯是清代名醫(yī)陳士鐸所創(chuàng)，是在交泰丸的基礎(chǔ)上加味而成，全方補(bǔ)升有度，升降平調(diào)，清中有養(yǎng)[15]。

3.2 歸經(jīng)靶藥 在中醫(yī)藥理論體系中，中藥的作用歸屬具有定位和定向性，稱之為歸經(jīng)作用。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》就有中藥五色、五味入五臟的歸經(jīng)記載，奠定了中藥歸經(jīng)理論基礎(chǔ)。這個(gè)理論對(duì)提高中藥的臨床療效有重要意義?！皻w經(jīng)”即藥物的歸屬。引經(jīng)藥是在歸經(jīng)理論基礎(chǔ)上發(fā)展形成，引經(jīng)理論對(duì)其他藥物的向?qū)ё饔昧⒆阌跉w經(jīng)理論配伍之后?！耙庇幸龑?dǎo)帶領(lǐng)之意，“經(jīng)”特指經(jīng)絡(luò)?！耙?jīng)”一詞首見(jiàn)于張?jiān)氐摹夺t(yī)學(xué)啟源》：“頭痛，須用川芎，如不愈各加引經(jīng)藥”，而后《珍珠囊》首次創(chuàng)立引經(jīng)報(bào)使學(xué)說(shuō)，總結(jié)出的十二經(jīng)引經(jīng)藥對(duì)后世中藥配伍學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響。“兵無(wú)向?qū)t不達(dá)賊境，藥無(wú)引使則不通病所”，“藥之有引經(jīng)，如人之不識(shí)路徑者用向?qū)А薄Ｒ?jīng)藥可起到引導(dǎo)其他藥物進(jìn)入所屬的臟腑經(jīng)絡(luò)，或引導(dǎo)其他藥物到達(dá)疾病所在部位的作用[16]?！鞍兴帯笔且灾嗅t(yī)藥理論為基礎(chǔ)，借鑒了中藥的現(xiàn)代藥理研究成果，對(duì)疾病、癥狀和臨床指標(biāo)有靶向性的藥物[17-18]。《醫(yī)學(xué)全書(shū)》中提出“一病必有主方，一方必有主藥”。唐耀平教授結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗(yàn)，基于“態(tài)靶辨證”思維模式，辨證論治選取基本方后，依據(jù)藥物歸經(jīng)，篩選入少陽(yáng)經(jīng)對(duì)治療雙心疾病有“靶向”治療作用的藥物。唐耀平教授治療雙心疾病的經(jīng)驗(yàn)靶藥有以下五類。（1）疏肝定悸類：柴胡、佛手、炒枳殼、香附、陳皮、川芎等；（2）安神定悸類：柏子仁、酸棗仁、遠(yuǎn)志、合歡皮、茯神等；（3）補(bǔ)益定悸類：人參、甘草、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、麥冬、酸棗仁、白芍、熟地黃等；（4）助眠類：大棗、酸棗仁、龍骨、牡蠣、龍眼肉、夜交藤等；（5）除煩清心類：黃芩、黃連、柴胡、半夏、竹茹、瓜蔞等。

以上靶藥中，柴胡味辛、苦，性微寒，歸肝、膽、肺經(jīng)，具有疏散退熱、疏肝解郁和升舉陽(yáng)氣的功效，是《傷寒論》中常用的和解少陽(yáng)之品。李春娜等[19]研究表明柴胡具有解表退熱、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗炎抗菌、增強(qiáng)免疫力、抗抑郁及抗腫瘤等作用。陳燕偉等[20]通過(guò)基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證實(shí)柴胡皂苷D可通過(guò)調(diào)控RIP140/NF-κB信號(hào)通路相關(guān)，緩解慢性應(yīng)激焦慮模型小鼠癥狀。佛手味辛、苦、酸，性溫，歸肝、脾、胃經(jīng)，具有疏肝理氣、和胃止痛、燥濕化痰等功效。佛手揮發(fā)油有抗抑郁作用，其抗抑郁作用機(jī)制可能與增加海馬區(qū)外的γ-氨基丁酸水平有關(guān)[21]。黃芩性苦寒，歸肺、膽、脾、大腸、小腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒、止血、安胎之功。黃芩苷作為黃芩提取物中有效的黃酮類成分之一，能從神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)、抑制細(xì)胞凋亡、調(diào)節(jié)相關(guān)通路、調(diào)控蛋白表達(dá)等多個(gè)方面改善或治療抑郁癥狀[22]。此外，大量研究[23-26]表明，枳殼、黃連、白芍、酸棗仁、丹參、合歡皮、當(dāng)歸、龍骨、牡蠣等經(jīng)驗(yàn)靶藥均具有共性，可通過(guò)不同的途徑和通道起抗抑郁的作用。

4 驗(yàn)案舉隅

患者，女，57歲，2021年4月29日初診。主訴：反復(fù)胸悶痛20余年。20余年前患者因胸悶胸痛不適呈憋悶感，持續(xù)5～10min，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療。冠脈造影術(shù)提示左前降支狹窄70%，診斷冠心病，未行PCI術(shù)。出院后規(guī)律服用冠心病二級(jí)預(yù)防用藥。漢密爾頓焦慮量表評(píng)分：26分?？滔掳Y見(jiàn)：胸悶痛不適反復(fù)發(fā)作，伴心慌，平素疑慮擔(dān)憂，驚恐，煩躁，口苦口干，納食尚可，夜寐欠佳，大便秘結(jié)，小便稍黃。舌苔薄黃，質(zhì)紅，脈滑。西醫(yī)診斷：冠心病焦慮狀態(tài)。中醫(yī)診斷：胸痹；辨證：少陽(yáng)郁滯，痰火擾心。治法：和解少陽(yáng)，清熱化痰。方選柴胡桂枝溫膽定志丸加減，處方：北柴胡10 g，黃芩10 g，生姜10 g，大棗10 g，法半夏10 g，炙甘草10 g，桂枝30 g，白芍15 g，生龍骨（先煎）15 g，牡蠣（先煎）15 g，陳皮15 g，茯苓15 g，枳實(shí)10 g，人參10 g，遠(yuǎn)志30 g，五味子10 g，郁金15 g，竹茹10 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2021年5月6日，訴胸悶胸痛發(fā)作次數(shù)較前減少，無(wú)驚慌，疑慮擔(dān)憂、心煩較前好轉(zhuǎn)，口干口苦程度減輕，睡眠較前改善，大便干結(jié)難解。舌苔薄白，質(zhì)淡嫩，邊有齒痕，脈弦細(xì)。予上方加大黃5 g。14劑，煎服法同前。

3診：2021年5月20日，訴服藥后除寐差反復(fù)，余癥均較前明顯緩解，大便正常。舌質(zhì)淡嫩，苔黃膩，脈弦細(xì)。予初診方去茯苓，龍骨、牡蠣增至30 g，加茯神30 g。7劑，煎服法同前。

4診：2021年6月3日，訴近來(lái)無(wú)明顯心慌胸悶不適，無(wú)驚恐感，晨起稍口苦，睡眠明顯改善，二便正常。左脈弦，右脈滑，舌質(zhì)淡，苔稍黃膩。守3診方繼服7劑，煎服法同前。

此后隨訪1年，患者規(guī)律門(mén)診復(fù)診，均以初診方為基礎(chǔ)進(jìn)行加減。2022年4月23日復(fù)診，患者訴胸悶胸痛、疑慮擔(dān)憂等癥狀均減輕，睡眠質(zhì)量明顯改善。

按語(yǔ)：本案患者雙心疾病診斷明確，少陽(yáng)樞機(jī)不利，氣機(jī)郁滯，三焦功能失司，水濕內(nèi)生，聚成痰飲，痰壅脈道，阻滯血行，則胸悶胸痛。膽氣不疏，心虛氣怯，心神失養(yǎng)，則心慌疑慮擔(dān)憂，驚恐。郁而化熱，相火蒸騰，痰火困擾心神，則煩躁，口苦口干，寐差，大便秘結(jié)，小便黃。唐耀平教授抓住雙心疾病的動(dòng)態(tài)演變及核心病機(jī)，以“少陽(yáng)郁滯”為態(tài)，調(diào)理“少陽(yáng)經(jīng)”，故以柴胡桂枝溫膽定志湯為治療該病的基礎(chǔ)方。柴胡桂枝溫膽定志湯是北京名醫(yī)郝萬(wàn)山教授的經(jīng)驗(yàn)方，方中小柴胡湯和解少陽(yáng)，疏達(dá)郁結(jié)，振奮肝膽脾胃，解疑慮擔(dān)憂、驚恐等抑郁癥狀[27]。合桂枝湯，取其辛甘化陽(yáng)以溫補(bǔ)心膽之陽(yáng)，酸甘化陰以滋養(yǎng)肝心之體，又可調(diào)陰陽(yáng)，和氣血，達(dá)氣機(jī)、通血脈。溫膽湯健脾化痰，滌痰醒神。定志丸用人參補(bǔ)五臟，定魂志；茯苓利竅祛濕導(dǎo)濁補(bǔ)心益腦養(yǎng)神；遠(yuǎn)志豁痰開(kāi)竅，振心陽(yáng)。選定基方后，再取引經(jīng)靶藥生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)驚安神，能進(jìn)一步緩解精神抑郁之癥，并改善胸悶氣短等癥，亦有助眠之功。酸棗仁、郁金安神定悸改善睡眠。2診時(shí)患者不適癥狀均有效改善，但大便秘結(jié)難解，故加大黃以蕩滌腸熱，推陳致新。3診時(shí)患者寐差反復(fù)，守原方的基礎(chǔ)上加大龍骨、牡蠣的劑量，茯苓改為茯神，加強(qiáng)安神之功。患者此后規(guī)律門(mén)診復(fù)診，無(wú)胸悶、胸痛再發(fā)。

5 結(jié)語(yǔ)

中醫(yī)治療雙心疾病具有顯著的優(yōu)勢(shì)[28-30]。唐耀平教授針對(duì)雙心疾病少陽(yáng)樞機(jī)不利、氣機(jī)郁遏的重要病機(jī)，以“少陽(yáng)郁滯”為態(tài)，臨證辨證選定調(diào)理少陽(yáng)經(jīng)的基方后，結(jié)合藥物及疾病的歸經(jīng)思維，精準(zhǔn)篩選入少陽(yáng)經(jīng)的靶藥，采用治從少陽(yáng)嵌合歸經(jīng)靶藥治療雙心病的模式，臨床療效滿意。這為中醫(yī)臨床治療心血管疾病的辨證論治提供了新的思路，值得進(jìn)一步探討。